周 莉,丁云清,袁鳳英,陳 竹,馮志偉

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是全球高發(fā)性腫瘤之一,死亡率較高。既往研究顯示,HCC在原發(fā)性肝癌(PLC)中占比超過80%,且起病隱匿,多由乙型肝炎和肝硬化等發(fā)展而來(lái),早期臨床診斷難度較大,多數(shù)患者確診時(shí)已至中晚期,預(yù)后不良[1,2]。早期研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)肝細(xì)胞癌變后,過度增生的肝細(xì)胞可誘導(dǎo)甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)高表達(dá),因此常常將AFP水平作為診斷HCC的特異性生物學(xué)指標(biāo)[3]。但近些年研究報(bào)道,并非所有HCC患者血清APF水平均升高,部分癌細(xì)胞高分化的HCC患者在病情發(fā)展過程中血清APF持續(xù)低水平或陰性,從而在很大程度上增加了早期診斷HCC的難度[4]。隨著影像學(xué)無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展,超聲造影(CEUS)肝臟影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(liver imaging reporting and data system,LI-RADS)逐漸應(yīng)用于臨床,且顯示出優(yōu)越的診斷效能[5,6]。本研究采用CEUS檢查乙型肝炎肝硬化患者,對(duì)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)者,應(yīng)用LI-RADS系統(tǒng)分析了CEUS判斷病變性質(zhì)的效能,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月～2022年1月我院收治的乙型肝炎肝硬化患者521例,男300例,女221例;年齡為31～70歲,平均年齡為(46.9±7.1)歲。診斷符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7],納入患者肝內(nèi)存在結(jié)節(jié),其直徑為0.9～4.6 cm,平均為(2.3±0.8)cm。在CEUS檢查前未接受任何抗癌治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并多器官功能衰竭;(2)嚴(yán)重的心腦血管疾病;(3)有肝臟手術(shù)史;(4)接受過消融等介入治療;⑤妊娠或哺乳期婦女;⑥對(duì)造影劑過敏或存在過敏史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核,患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 CEUS檢查 使用荷蘭飛利浦醫(yī)療器材集團(tuán)生產(chǎn)的Clear Vue650彩色超聲診斷系統(tǒng)進(jìn)行肝臟CEUS檢查,探頭頻率為1～5 MHz,使用瑞士Bracco Suisse SA公司生產(chǎn)的注射用六氟化硫微泡造影劑(聲諾維)。取平臥位,常規(guī)掃查肝臟區(qū)域,記錄病灶大小、位置、回聲等。取0.9%生理鹽水5.0 mL,與造影劑混勻,抽取1.0～2.0 mL,采用團(tuán)注法靜脈注射,觀察并儲(chǔ)存超聲造影下病灶6 min圖像。參考LI-RADS對(duì)病灶圖像進(jìn)行分類,分類診斷標(biāo)準(zhǔn)為[8]:I類:確定為肝區(qū)良性病變,如肝囊腫、血管瘤、脂肪沉積等;II類:良性可能性較大,病灶直徑<10 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)或造影呈等增強(qiáng)的非實(shí)性結(jié)節(jié);III類:中度可疑HCC,結(jié)節(jié)直徑<10 mm,動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)且無(wú)任何類型的廓清或結(jié)節(jié)直徑<20 mm,動(dòng)脈期呈等/低增強(qiáng),且無(wú)任何類型的廓清或晚期輕度廓清或結(jié)節(jié)直徑≥20 mm,動(dòng)脈期呈等/低增強(qiáng),且無(wú)任何類型的廓清;IV類:高度可疑HCC,結(jié)節(jié)直徑<10 mm,動(dòng)脈期呈高增強(qiáng),且晚期輕度廓清或結(jié)節(jié)直徑≥10 mm,動(dòng)脈期呈高增強(qiáng),且無(wú)任何類型的廓清或結(jié)節(jié)直徑≥20 mm,動(dòng)脈期呈等/低增強(qiáng),且晚期輕度廓清;V類:結(jié)節(jié)直徑≥10 mm,動(dòng)脈期呈高增強(qiáng),且晚期輕度廓清。早期廓清為注射造影劑后60 s內(nèi)出現(xiàn)廓清,晚期廓清為注射造影劑60 s后開始廓清。輕度廓清為注射造影劑2 min后出現(xiàn)黑洞表現(xiàn)或結(jié)節(jié)較周邊肝實(shí)質(zhì)呈低增強(qiáng)。

1.3 肝活檢 常規(guī)在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺抽吸肝活檢術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 診斷情況 在521例存在肝內(nèi)占位性病變的乙型肝炎肝硬化患者中,經(jīng)病理學(xué)檢查診斷HCC者96例,局灶性結(jié)節(jié)性增生(focal nodular hyperplasia of liver,FNHL)150例,血管瘤162例,肝囊腫63例,局灶性脂肪肝50例。

2.2 LI-RADS分類情況 經(jīng)CEUS檢查,發(fā)現(xiàn)I類病變248例,其中血管瘤145例,肝囊腫63例,局灶性脂肪肝40例;II類病變140例,均為FNHL;III類病變22例,其中FNHL者18例,HCC者4例;IV類病變39例,其中FNHL者6例,血管瘤7例,HCC 26例;V類病變72例,其中FNHL者6例,HCC 者66例。

2.3 超聲LI-RADS對(duì)HCC的診斷效能情況 乙型肝炎肝硬化患者LI-RADS V類結(jié)節(jié)被診斷為HCC的效能遠(yuǎn)高于對(duì)III類或IV類結(jié)節(jié)的診斷(P<0.05,表1、圖1)。

圖1 超聲LI-RADS對(duì)HCC的診斷效能

表1 超聲LI-RADS對(duì)HCC的診斷效能分析

3 討論

目前,國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)同乙型病毒性肝炎及其引起的肝硬化為HCC的發(fā)病原因[9,10]。其他尚有丙型肝炎、酒精性和非酒精性肝病及黃曲霉毒素污染等也是引起肝癌的病因。一組對(duì)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收集的1355例HCC患者的研究發(fā)現(xiàn),其中661例為乙型肝炎肝硬化,另694例為乙型肝炎。因此,乙型肝炎系我國(guó)HCC發(fā)生的主要病因。HCC作為臨床常見的惡性腫瘤,其發(fā)生的病理學(xué)機(jī)制極其復(fù)雜,預(yù)防其發(fā)生還任重道遠(yuǎn)。由于現(xiàn)階段臨床治療HCC尚無(wú)特異性的方法,因此早期診斷和鑒別診斷無(wú)疑是改善患者預(yù)后的重要研究方向。目前,經(jīng)肝穿刺活檢或手術(shù)病理學(xué)留樣檢查是臨床診斷HCC的金標(biāo)準(zhǔn)。由于病理學(xué)檢查在早期診斷方面仍具有無(wú)法替代的作用,研究無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)仍需要努力[11-13]。病理學(xué)診斷作為創(chuàng)傷性診斷方法,一些患者仍存在心理抗拒,臨床上執(zhí)行過程還存在一些障礙[14,15]。因此,積極尋找無(wú)創(chuàng)性診斷方法,對(duì)于乙型肝炎肝硬化患者出現(xiàn)的肝內(nèi)結(jié)節(jié)性質(zhì)的早期診斷是需要臨床醫(yī)生亟需攻克的難點(diǎn)。

超聲影像學(xué)檢查是臨床常用的診斷和鑒別診斷各類占位性病變的無(wú)創(chuàng)性方法,超聲檢查在肝臟良惡性疾病的診斷方面被廣泛應(yīng)用[16,17]。2016年美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American college of radiology,ACR)首次提出了肝臟超聲造影影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)的概念,并推薦應(yīng)用于HCC的臨床診斷,后于2017年再度更新,在診斷標(biāo)準(zhǔn)方面提出了對(duì)HCC高危人群肝內(nèi)占位性病變進(jìn)行分類,可在一定程度上評(píng)估占位性病變的性質(zhì)[18-20]。影像學(xué)檢查還必須配合血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷,但部分血清AFP持續(xù)陰性的HCC患者使得血清學(xué)檢測(cè)對(duì)診斷的幫助大打折扣。超聲造影肝臟影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)對(duì)HCC病變與良性病變進(jìn)行準(zhǔn)確的分類仍需要探索。本研究結(jié)果顯示,超聲造影肝臟影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類為III類病變和IV類病變者在門靜脈期和延遲期均表現(xiàn)出明顯的廓清及IV類和V類病變者表現(xiàn)為門靜脈期和延遲期廓清而被診斷為HCC,表明病灶細(xì)胞分化程度可能與HCC的廓清行為存在關(guān)聯(lián)。病變?cè)诔曉煊皶r(shí)表現(xiàn)為廓清可能與病灶的血供情況有關(guān),較大的HCC病灶因?yàn)橹行耐l(fā)生壞死導(dǎo)致強(qiáng)化不均勻,而在局灶性增生性結(jié)節(jié)病變,除中心瘢痕外,病灶強(qiáng)化均勻一致。在動(dòng)脈期掃描時(shí),HCC病灶可見供血?jiǎng)用}較細(xì)小或不顯示,廓清較為快速,與局灶性結(jié)節(jié)性增生病灶富含毛細(xì)血管的供血網(wǎng)絡(luò)差異顯著。對(duì)于較小的HCC病灶,病灶內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞供血仍持續(xù)存在,造影劑廓清較為緩慢或短期內(nèi)未見廓清,以為不是HCC的影像學(xué)表現(xiàn),可能是導(dǎo)致誤診的關(guān)鍵[21-23]。本研究采用超聲造影肝臟影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)對(duì)IV類病變進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),除增生性結(jié)節(jié)外,還檢出血管瘤病例,可能與血管瘤內(nèi)血供豐富導(dǎo)致動(dòng)脈期強(qiáng)化有關(guān),從而被歸入IV類。本研究應(yīng)用超聲造影肝臟影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)對(duì)V類結(jié)節(jié)進(jìn)行分析,還發(fā)現(xiàn)一些局灶性增生結(jié)節(jié),可能與病灶在增生階級(jí)其內(nèi)無(wú)門靜脈血供,血液被直接引流至肝靜脈有關(guān)[24-27]。本研究對(duì)LI-RADS診斷效能分析結(jié)果顯示,超聲造影肝臟影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)對(duì)I類、II類和V類病變的診斷效能較高,而對(duì)于III類和IV類病變的定性診斷還較為困難,需要綜合臨床資料,比如年齡、病毒感染、血清學(xué)指標(biāo)結(jié)果,甚至是其他影像學(xué)檢查結(jié)果等作出判斷。

本研究同樣存在一些不足,納入樣本中良性病例較多,而HCC患者在超聲造影肝臟影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類方面表現(xiàn)多樣。由于納入病灶的性質(zhì)、大小和病期不同,都可能影響了定性診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述,采用超聲造影肝臟影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)診斷乙型肝炎肝硬化出現(xiàn)的肝內(nèi)結(jié)節(jié),對(duì)于I類、II類和V類病變的診斷效能較高,較準(zhǔn)確,而對(duì)于III類和IV類病灶,由于表現(xiàn)的多樣性和患者本身基礎(chǔ)疾病的不同,給定性診斷帶來(lái)一定的難度。需要影像科醫(yī)生與臨床醫(yī)生密切配合,掌握詳細(xì)的病史資料,才能作出較準(zhǔn)確的診斷。