楊 帆,張小娟,李 丹,姜莎莎,張 亮,唐 偉,趙 微

肝硬化是一種慢性肝臟疾病。相關研究顯示[1],我國乙型肝炎病毒(HBV)感染是導致肝硬化最常見的病因。門靜脈高壓導致的食管胃底靜脈曲張破裂出血 (esophageal and gastric varices bleeding,EGVB) 是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥之一。因肝臟硬化變形、肝小葉被破壞、血液循環(huán)改變引起門脈高壓癥,導致EGVB的發(fā)生。由于曲張靜脈管壁薄、缺乏彈性,內科止血治療往往難以奏效。EGVB成為肝硬化死亡常見的原因之一[2,3]。目前,治療肝硬化并發(fā)EGVB患者的主要目的在于控制急性出血、預防再次出血、改善患者肝功能和預后[4]。內鏡技術是目前治療EGVB的常用手段,止血率高且對患者的損傷較小。與單一內鏡治療手段相比,硬化劑聯(lián)合組織膠注射治療療效和安全性均較高,但該聯(lián)合治療仍不能有效解決術后再出血問題[5]?？紤]到肝硬化并發(fā)EGVB患者遲發(fā)性再出血多于首次出血后的1～2年內發(fā)生,本研究分析了胃鏡下硬化術聯(lián)合組織膠注射術治療的乙型肝炎肝硬化并發(fā)EGVB患者1年再出血情況及其相關危險因素,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年6月～2021年3月我院診治的乙型肝炎肝硬化并發(fā)EGVB患者137例,男性82例,女性55例;年齡為40～74歲,平均年齡為(56.2±7.7)歲。符合《肝硬化診治指南》[6]的標準和《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[7]的標準。排除標準:合并其它嚴重臟器疾病;凝血功能障礙;合并惡性腫瘤;合并消化性胃潰瘍、糜爛性胃炎等;存在內鏡治療禁忌證;既往接受過內鏡下曲張靜脈治療。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核、通過,患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 胃鏡檢查 常規(guī)行胃鏡檢查,確定曲張靜脈程度。輕度:曲張靜脈呈現(xiàn)直線或略有迂曲,直徑為0.3 cm,無紅色征;中度:曲張靜脈直徑為0.3～0.6 cm,累及中段,靜脈曲張略有迂曲,有紅色征,或蛇形迂曲,但無紅色征;重度:曲張靜脈直徑為0.6 cm以上,擴展到中上段甚至整段,呈蛇形迂曲并隆起,有紅色征,或曲張靜脈呈結節(jié)、串珠或者瘤狀。

1.3 治療方法 術前,給予降低門靜脈壓力、抑酸、止血等對癥處理?；颊呷∽髠扰P位,插入電子內鏡,檢查胃、食管和十二指腸。穿刺點為破裂靜脈周圍1 cm范圍內或者是最高隆起處。首先,于胃底曲張靜脈處注射聚桂醇,首次劑量為10～30 mL(其中中度靜脈曲張患者為20 mL,重度為30 ml)。然后,進行組織膠粘合劑注射,劑量為0.5～4 mL(其中中度為2 mL,重度為4 mL)。于食管曲張靜脈處注射聚桂醇(其中中度為10 mL,重度為20 ml)。待曲張靜脈變成白色時,迅速退回針頭,觀察 10 min,注意靜脈是否再次曲張或是否變?yōu)榘咨?。若仍未變?yōu)榘咨?重復進行上述步驟,直至相應曲張靜脈變?yōu)榘咨珵橹?。拔針、觀察。術后,給予所有患者β受體阻滯劑口服。

1.4 腹水程度與營養(yǎng)狀態(tài)評估 腹水程度:根據(jù)影像學檢查判斷,少量腹水:腹水僅出現(xiàn)在肝腎間隙和盆腔;中等量腹水:腹水同時出現(xiàn)在網(wǎng)膜囊、脾臟、膽囊、膀胱周圍;大量腹水:全腹腔和盆腔見明顯的液性暗區(qū)。營養(yǎng)評估:采用CONUT評分,白蛋白≥35 g/L計為0分,30～34.9g/L計為1分,25～29.9 g/L計為2分,<25 g/L計為3分;淋巴細胞總數(shù)為1.6×109/L計為0分,1.2～1.59×109/L計為1分,0.8～1.19×109/L計為2分,<0.8×109/L計為3分;總膽固醇≥4.65 mmol/L計為0分,3.62～4.65 mmol/L計為1分,2.59～3.62 mmol/L計為2分,<2.59 mmol/L計為3分。0～1分為正常,2～4分為輕度營養(yǎng)不良,5～8分為中度營養(yǎng)不良,9～12分為重度營養(yǎng)不良。

1.5 再出血評估標準 在出血被控制后,再次出現(xiàn)活動性出血,表現(xiàn)為嘔血、黑便;收縮壓降低20 mmHg以上或心率增快到20次/min以上;血紅蛋白水平降低3O g/L以上。出血控制后72 h～6 w內再出血為早期再出血,6 w后再次出血為遲發(fā)性再出血。術后隨訪1年,觀察再出血發(fā)生情況。

2 結果

2.1 止血和再出血發(fā)生情況 經內鏡下止血治療,137例EGVB患者死亡28例(20.4%);隨訪1年,109例患者發(fā)生再出血42例(38.5%)。

2.2 影響1年內再出血發(fā)生的單因素分析 不同性別和年齡患者1年內再出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);再出血組與未再出血組門靜脈內徑和脾臟厚度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);Child-Pugh C級、重度食管靜脈曲張程度、中重度腹水、中重度營養(yǎng)不良患者1年內再出血發(fā)生率顯著高于Child-Pugh A級/B級、輕中度食管靜脈曲張程度、無腹水或輕度腹水、無營養(yǎng)不良或輕度營養(yǎng)不良患者(P<0.05,表1)。

表1 影響1年內再出血發(fā)生的單因素分析

2.3 影響1年內再出血發(fā)生的多因素分析 對兩組之間有統(tǒng)計學差異的指標賦值,即Child-Pugh分級(A級=0,B級=1,C級=2)、食管靜脈曲張程度(輕度=0,中度=1,重度級=2)、腹水量(無=0,輕度=1,中重度=2)、營養(yǎng)不良(無=0,輕度=1,中重度=2),經多因素Logistic分析結果顯示Child-Pugh分級差、食管靜脈曲張嚴重、腹水量大和中重度營養(yǎng)不良是患者1年內再出血發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05,表2)。

表2 影響1年內再出血發(fā)生的多因素分析

3 討論

肝硬化具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多且病死率高等特點。肝硬化早期往往無明顯的癥狀或癥狀較為輕微,后期隨著患者肝臟硬化、肝小葉結構改變等原因引發(fā)包括EGVB、門靜脈血栓等在內的一系列并發(fā)癥[8,9]。EGVB主要因門靜脈高壓引起,門靜脈壓升高或分支血管壓力增加時,血流受阻越來越嚴重,從而形成側支循環(huán),導致門靜脈高壓不能被有效緩解。隨著壓力不斷升高,致使食管胃底靜脈曲張(esophageal gastric varices,EGV)。當門脈壓力持續(xù)升高時,將發(fā)生EGV破裂而導致出血[10]。EGVB是致肝硬化患者死亡的主要原因之一。

目前,臨床治療EGVB往往采取內鏡下套扎、硬化劑或/和組織黏合劑注射[11]。內鏡下注射硬化劑在一定程度上損傷了血管內皮功能,從而促使血栓快速形成,對血管形成阻塞,實現(xiàn)止血目的。同時,注射硬化劑能壓迫靜脈血管,有利于減少出血量。注射硬化劑能降低血管壓力,栓塞靜脈血管以止血。但因EGVB患者往往出血速度快,病情危重,單純注射硬化劑不能產生閉塞血管作用。組織膠在與血液接觸幾秒后即可通過聚合反應生成固體,并于黏合劑表面形成保護膜隔離血管和黏合劑,迅速實現(xiàn)血管腔堵塞,阻斷血流流動,達到止血作用[12,13]。硬化劑聯(lián)合組織膠注射能有效堵塞出血血管,止血效果顯著[14]。然而,相關研究顯示[15],EGVB患者出血控制后若未予給予二級預防措施,1～2年內再出血風險極高。再出血的發(fā)生可導致患者死亡風險大幅度增加。因此,及時有效地控制急性出血和預防再出血同樣重要。本研究探討了乙型肝炎硬化并發(fā)EGVB患者在胃鏡下硬化術聯(lián)合組織膠注射術治療后 1 年內再出血的危險因素,為后續(xù)二級預防提供了理論依據(jù),以期能降低患者再出血率。

本組137例EGVB患者死亡28例,對生存的109例患者隨訪1年發(fā)生再出血者42例(38.5%),稍低于既往研究報道的60 %[16]。按靜脈曲張形態(tài)和紅色征等可將EGV分為輕、中、重度。相關研究認為[17],重度曲張患者食管下段紅色征最明顯,再出血風險也更高。本組隨著靜脈曲張程度加重,患者再出血風險也隨之升高。靜脈曲張程度與患者再出血風險呈正相關,可能是由于門靜脈高壓時開放側支循環(huán),頑固性腹水形成,靜脈曲張作為門脈高壓的直接后果,其曲張程度可在一定程度上反映門靜脈壓力水平。紅色征是指內鏡檢查下顯示患者曲張靜脈呈現(xiàn)發(fā)紅和糜爛。紅色征預示出血傾向[18-20]。本研究再出血組與未再出血組患者Child-Pugh 分級存在顯著差異。作為肝臟儲備功能的評價指標,Child-Pugh分級反映肝功能儲備情況,與肝臟生成凝血因子的能力有關。Child-Pugh分級越差,肝臟合成凝血因子的能力越弱。Child-Pugh評分越高,肝臟儲備能力則越差。肝硬化疾病程度越嚴重,門靜脈高壓情況也更為嚴重,側支循環(huán)也更為豐富,食管靜脈曲張程度越重,易再次出血。此外,肝臟是凝血因子合成的重要器官,肝臟受損直接影響凝血因子的合成,影響患者術后再出血。因此,對于 Child-Pugh分級差的患者,更需提高警惕,預防再出血。內鏡治療前,可改善肝功能,以降低再出血風險。