王新月,周 莉,董金玲,陳 煜

雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(double plasma molecular absorption system, DPMAS)屬于非生物型人工肝的一種。有效的抗凝是DPMAS順利進(jìn)行治療的前提。在體外循環(huán)過(guò)程中,凝血異常并發(fā)癥不僅增加治療成本,而且顯著降低治療效果[1]。目前,肝素(heparin,HP)仍然是人工肝血液凈化系統(tǒng)體外循環(huán)治療過(guò)程中應(yīng)用最為普遍的抗凝劑之一,但其抗凝活性依賴于抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ),并可能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)的發(fā)生。因此,HP并非是完美的抗凝方案[2]。在臨床實(shí)踐中,發(fā)現(xiàn)腎臟替代治療體外循環(huán)通路常采用甲磺酸萘莫司他(nafamostat mesylate,NM)抗凝能明顯減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生[3],但尚未見DPMAS治療人群應(yīng)用NM較HP抗凝是否具有優(yōu)勢(shì)的報(bào)道。本研究前瞻性分析我院應(yīng)用HP與NM在DPMAS治療過(guò)程中抗凝的療效和安全性,為臨床醫(yī)生在進(jìn)行人工肝體外循環(huán)治療時(shí)合理地選擇抗凝劑提供經(jīng)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2022年4月～2023年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院診治的高膽紅素血癥患者49例,男性35例,女性14例;平均年齡為54±15歲。其中急性肝衰竭5例,亞急性肝衰竭4例,慢加急性肝衰竭29例,慢性肝衰竭1例和不足以診斷肝衰竭的高膽紅素血癥 [血清總膽紅素(total bilirubin,TBIL)>10×正常值上限,凝血指標(biāo)正常,未出現(xiàn)肝性腦病] 患者10例。病因包括乙型肝炎26例,藥物性肝損傷12例,酒精性肝病3例,戊型肝炎3例,因失代償期肝硬化行肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)4例,原發(fā)性膽汁性肝硬化1例。排除標(biāo)準(zhǔn):存在活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、嚴(yán)重感染。

1.2 儀器與耗材 使用DX-10型血液凈化機(jī)、膜型血漿分離器(Plasmaflo-PE-08)、一次性使用血液灌流器HA330-Ⅱ和BR-350一次性血漿成分吸附器。

1.3 基礎(chǔ)治療與DPMAS治療方法 患者及其家屬簽署知情同意書。常規(guī)給予內(nèi)科治療。采用深靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管,建立血管通路。每例患者均行2次DPMAS治療,分別使用 NM或HP作為體外抗凝劑1次,兩次治療間隔時(shí)間為3～7 d。應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液3000 ml,加入NM 50 mg(先用5%葡萄糖注射液10 ml溶解)或0.9%氯化鈉注射液3000 mL,加入HP 12500 IU進(jìn)行預(yù)沖管路。在治療開始時(shí),血流量從60～80 ml/min逐漸增加至120～160 ml/min,分漿比為20%～30%。DPMAS治療持續(xù)2～3 h。

1.4 抗凝方案 在DPMAS治療過(guò)程中,由機(jī)器的抗凝泵通過(guò)管路動(dòng)脈壺持續(xù)泵入NM,依據(jù)治療前24 h內(nèi)凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度(PTA)水平確定給藥劑量(表1)或由機(jī)器的抗凝泵通過(guò)管路動(dòng)脈壺給予首劑HP并持續(xù)泵入,依據(jù)治療前24 h內(nèi)PTA水平確定基礎(chǔ)首劑和基礎(chǔ)維持劑量,再根據(jù)PLT計(jì)數(shù)水平確定額外首劑和額外維持劑量,通過(guò)計(jì)算基礎(chǔ)首劑和額外首劑得出最終首劑,計(jì)算基礎(chǔ)維持劑量和額外維持劑量,得出最終維持劑量(表2)[4]。在治療過(guò)程中, 每10～20 min記錄體外循環(huán)管路中的跨膜壓、靜脈壓和動(dòng)脈壓。在燈光輔助照射下評(píng)估血漿分離器和靜脈壺凝血情況。在治療過(guò)程中,根據(jù)跨膜壓、靜脈壓和動(dòng)脈壓以及體外循環(huán)管路、濾器、靜脈壺凝血和機(jī)器報(bào)警情況,個(gè)體化調(diào)整NM或HP劑量,并記錄。在治療后24 h內(nèi),觀察有無(wú)出血并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)常見出血部位和癥狀分為中心靜脈置管處滲血、皮膚出血點(diǎn)、紫癜、口腔出血、鼻腔出血、消化道出血或其它部位出血等。將存在以下情況定義為抗凝不足:①在治療過(guò)程中跨膜壓、靜脈壓和動(dòng)脈壓在短時(shí)間內(nèi)突然上升;②跨膜壓、靜脈壓或動(dòng)脈壓高于起始數(shù)值30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);③治療過(guò)程中機(jī)器頻繁發(fā)生凝血報(bào)警,體外循環(huán)管路及濾器中血液顏色變深,濾器中有血液呈線狀或血液分層或靜脈壺中出現(xiàn)明顯的血凝塊。將出現(xiàn)以下情況定義為抗凝過(guò)量:①在DPMAS治療結(jié)束時(shí)檢測(cè)體外循環(huán)管路動(dòng)脈端血標(biāo)本,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>400 s;②治療后24 h內(nèi),患者發(fā)生出血相關(guān)并發(fā)癥。未出現(xiàn)上述抗凝不足或抗凝過(guò)量情況者,被定義為抗凝良好[4]。

表1 DPMAS治療過(guò)程中NM給藥方案

表2 DPMAS治療過(guò)程中HP給藥方案

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 常規(guī)檢測(cè)凝血功能指標(biāo),包括APTT和凝血酶原時(shí)間(PT),計(jì)算PTA,和檢測(cè)血生化指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 在入組的49例患者,共行98例次DPMAS治療(在接受DPMAS治療過(guò)程中,每例交叉應(yīng)用不同的抗凝劑1次)。由于先后交叉進(jìn)行,兩組血清膽紅素、PTA、PLT計(jì)數(shù)和白蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組DPMAS治療抗凝效果比較 本研究發(fā)現(xiàn)NM組抗凝良好率顯著優(yōu)于HP抗凝(P<0.05,表3),HP組抗凝過(guò)量發(fā)生率顯著高于NM組(P<0.05),而NM組抗凝不足發(fā)生率顯著高于HP組(P<0.05);進(jìn)一步比較NM組與HP組行DPMAS治療血漿吸附量[分別為4500(4000,5000)ml 對(duì)4500(4500,5000)ml],差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組抗凝效果(%)比較

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)比較 DPMAS治療前,兩組APTT和PTA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在DPMAS治療后,NM組PTA顯著高于HP組,而APTT顯著短于HP組(P<0.05,表4);在DPMAS治療后,NM組體外循環(huán)管路動(dòng)脈端PTA與靜脈端PTA的差值[1.8(0.0,3.0)對(duì)1.0(0.0,1.0)]及靜脈端APTT與動(dòng)脈端APTT差值[199.0(108.4,299.0) s 對(duì)0.0(0.0,30.2) s,P<0.05] 均顯著大于HP組;治療后24 h兩組體外循環(huán)管路動(dòng)脈端PTA和APTT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[分別為(24.9±3.6)%對(duì)(25.1±3.6)%和 43.1(33.0,53.0)s 對(duì) 44.1(33.5,53.5)s,P>0.05]。

表4 兩組治療前后PTA和比較

2.4 兩組DPMAS治療前后肝功能指標(biāo)變化比較 在DPMAS治療后,兩組血清肝功能指標(biāo)和PLT計(jì)數(shù)均有顯著變化(P<0.05),但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表5)。

表5 兩組治療前后血生化和血小板計(jì)數(shù)比較

2.5 兩組DPMAS治療過(guò)程中不良事件發(fā)生率比較 在本組98例次治療過(guò)程中,97例次順利完成治療,僅1例HP組患者發(fā)生嚴(yán)重堵管,導(dǎo)致治療中斷。在治療后24 h內(nèi),觀察到HP組出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈置管處滲血1例,經(jīng)局部壓迫止血后滲血停止,出現(xiàn)惡心2例,低血壓27例,未出現(xiàn)HIT;NM組在治療過(guò)程中出現(xiàn)跨膜壓和靜脈壓短時(shí)間內(nèi)上升或機(jī)器頻繁發(fā)生凝血警報(bào)2例,給予鹽水沖管、追加NM劑量等操作后,保證了治療順利完成。出現(xiàn)惡心2例,低血壓12例。兩組低血壓發(fā)生率經(jīng)配對(duì)x2檢驗(yàn)和Kappa一致性檢驗(yàn)提示Kappa=0.03,P=0.796,即一致性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;HP組低血壓發(fā)生率為53.0%,顯著高于NM組的22.4% (麥克尼馬爾McNemar檢驗(yàn)P=0.004)。對(duì)于兩組發(fā)生低血壓患者經(jīng)對(duì)癥處理后血壓均恢復(fù)穩(wěn)定。所有患者治療后24 h內(nèi)均未發(fā)生消化道出血等嚴(yán)重出血并發(fā)癥。

3 討論

臨床上,DPMAS在救治重癥肝病患者方面的應(yīng)用十分廣泛,其不僅能夠吸附膽紅素,還能清除炎癥介質(zhì),從而迅速改善黃疸癥狀,提高救治成功率,改善患者預(yù)后,在血漿緊缺情況下治療重癥肝病的重要方法[5]。循環(huán)血液與DPMAS管路異物表面接觸使正常的生理止血功能轉(zhuǎn)變?yōu)楦吣隣顟B(tài),故良好的體外抗凝是DPMAS得以順利進(jìn)行的必要條件[1]。

人工肝治療常用的體外抗凝劑包括HP、低分子肝素和枸櫞酸等[6-8]。HP是目前DPMAS治療常用的抗凝劑之一。HP能抑制級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的多種因素,并與AT-Ⅲ結(jié)合,從而加速AT-Ⅲ滅活凝血因子。HP還可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)組織因子途徑抑制物的釋放,降低血黏度,增強(qiáng)肝素輔助因子Ⅱ?qū)δ傅囊种谱饔肹9]。HP價(jià)格便宜,給藥方便,監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單。但HP的抗凝活性依賴于AT-Ⅲ,不同人HP的藥代動(dòng)力學(xué)差異大,抗凝效果和持續(xù)時(shí)間與劑量的增加呈非線性相關(guān)[1]。 HP還可能會(huì)引起HIT,并增加危重癥患者的出血風(fēng)險(xiǎn),故在具有出血傾向的患者應(yīng)用受到限制[10, 11]。嚴(yán)重肝病患者,尤其是部分肝衰竭患者具有出血傾向。本研究發(fā)現(xiàn)有 65% 例次出現(xiàn)治療結(jié)束時(shí)APTT>400 s,說(shuō)明應(yīng)用HP抗凝進(jìn)行DPMAS治療可能存在使用過(guò)量、有出血風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。因此,有必要尋找更理想的DPMAS體外抗凝劑。

NM是一種廣譜強(qiáng)效的絲氨酸蛋白酶抑制劑,可強(qiáng)烈抑制激活的凝血因子,發(fā)揮非AT-Ⅲ所介導(dǎo)的抗凝作用。NM對(duì)血漿蛋白、凝血酶、XⅡa、Xa、激肽釋放酶、補(bǔ)體因子(C1r,C1s)和胰蛋白酶均具有強(qiáng)效的抑制活性[12, 13]。此外,NM通過(guò)抑制活化的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa表達(dá),直接抑制血小板的聚集[14, 15]。與HP抗凝比,NM抗凝可以明顯減少出血風(fēng)險(xiǎn),具有更好的生物利用度和更長(zhǎng)的濾器使用壽命[12]。目前,NM在腎臟替代治療領(lǐng)域的應(yīng)用倍受關(guān)注,因其具有局部抗凝特性,對(duì)機(jī)體凝血功能無(wú)影響,對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者非常有利[16]。研究提示,NM抗凝出血并發(fā)癥發(fā)生率更低,而濾器使用壽命與HP抗凝相當(dāng)或更長(zhǎng)[16, 17]。

目前,尚未見采用NM作為體外抗凝劑行DPMAS治療的相關(guān)報(bào)道。本研究探索性地采用NM進(jìn)行DPMAS治療,結(jié)果提示有11例次治療抗凝不足。NM組抗凝不足比例高于HP組,然而進(jìn)一步比較兩組患者行DPMAS治療的血漿吸附量,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示本研究用NM作為抗凝劑,抗凝不足患者治療量未受到明顯的影響。對(duì)于NM抗凝不足的情況,考慮:①可能與NM劑量偏小有關(guān),有待后續(xù)繼續(xù)探索其抗凝的最佳劑量;②抗凝不足的定義需要考量。本研究結(jié)果顯示HP組抗凝過(guò)量比例顯著高于NM組。DPMAS治療后NM組APTT延長(zhǎng)和PTA下降程度顯著低于HP組,且DPMAS治療后NM組靜脈端與動(dòng)脈端APTT差值大于HP組,提示NM具有局部抗凝的特點(diǎn),在治療過(guò)程中對(duì)人體凝血功能的影響小,出血風(fēng)險(xiǎn)小,安全性好。NM組低血壓發(fā)生率較低,也說(shuō)明NM的使用更加安全。