夏 潔,張亞飛,李 芳,徐思潔,張振華

當今,酗酒是一個重要的公共衛(wèi)生問題。酒精消費引起的疾病導致全球每年超過300 萬人死亡[1],每年因酗酒造成死亡人數(shù)約占全球死亡人數(shù)的4%[2]。酒精性肝病(alcoholic liver disease,ALD)是由于長期大量飲酒導致的肝臟疾病,初期通常表現(xiàn)為單純性脂肪肝,進而可發(fā)展成酒精性脂肪性肝炎(alcoholic steatohepatitis,ASH)、肝纖維化和肝硬化[3]。據(jù)粗略估計,西方國家ALD患病率約為6%[4, 5]。在歐洲,ALD是慢性肝病最常見的原因,占肝硬化病例的75% 以上[6],而45%～60%肝硬化死亡與酒精有關(guān)[7]。近年來,隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展和人民生活水平的提高,飲酒人數(shù)逐年增多,我國ALD發(fā)病率也迅速上升。酒精中毒已成為繼病毒性肝炎后導致肝損害的第二大病因,嚴重危害人民健康。ALD的發(fā)病機制尚未完全明確。研究表明,氧化應(yīng)激、腸道微生態(tài)改變、遺傳變異、乙醛介導的毒性及細胞因子和趨化因子誘導的炎癥等因素可能與ALD的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[8-10]。目前,ALD尚無特效的治療藥物,主要措施包括戒酒、營養(yǎng)支持、護肝、抗炎、對癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥、肝移植等綜合治療[11],其中,戒酒是防治ALD的關(guān)鍵,在一定程度上可防止病情進一步進展。研究顯示,嗜酒者在戒斷后一年內(nèi)復飲率為70%～80%[12]。由于存在過度飲酒、酒精依賴和戒酒依從性差等現(xiàn)象,ALD患者整體戒酒成功率不高,約為37.7%[13]。目前,國際和國內(nèi)關(guān)于ALD患者戒酒失敗的影響因素的臨床研究不多,且缺乏針對ALD患者良好的戒酒方法,導致ALD治療難度大,預后不良。本研究旨在分析影響ALD患者戒酒失敗的因素,從而為臨床制定戒酒干預措施提供指導,以降低酒精對肝臟的損害。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年2月～2022年6月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院感染病科就診的ALD男性患者149例,診斷符合2018年中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和ALD學組修訂的ALD診療指南的標準[3]。納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)男性;(3)飲酒時間≥5年,折合乙醇量≥40 g/d,或2周內(nèi)有大量飲酒史,折合乙醇量>80 g/d。排除標準:(1)未成年人;(2)女性;(3)病情嚴重,預計生存期<3個月者。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會審核,所有患者簽署知情同意書。

1.2 檢測與檢查 使用日本 Sysmex XE-2000 全自動血液分析儀檢測血常規(guī);使用 Beckman AU5800 型全自動生化分析儀檢測血生化指標;使用法國 STAG 公司提供的全自動血凝分析儀及其配套試劑盒檢測血漿凝血酶原時間(PT);使用美國 ArchiTect i2000SR 全自動免疫分析系統(tǒng)及其配套試劑檢測血清自身免疫抗體;使用My lab8和OSHIBA-aplio500型彩色多普勒超聲診斷儀、Siemens definition AS40 多排螺旋CT、西門子3.0T(MAGNETOM Verio)磁共振儀和深圳回波醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Fibroscan Q等進行肝臟超聲、CT、MRI、無創(chuàng)肝纖維化等影像學檢查。

1.3 酒精依賴程度調(diào)查 采用“酒精應(yīng)用障礙篩查量表”(alcohol use disorders identification test,AUDIT)調(diào)查。該量表由10個項目組成[14],每個項目最低得分0分,最高得分4分,總分0～40分。AUDIT是用于篩查危險飲酒和有害飲酒的量表,在世界進行過多中心的信度和效度測定,證明可靠性較高,已在世界上廣泛應(yīng)用[15]。對于已經(jīng)戒酒超過一年的患者,則按其戒酒前一年內(nèi)的飲酒情況填寫。AUDIT總分低于8分為風險水平Ⅰ區(qū),8～15 分為風險水平Ⅱ區(qū),16～19 分為風險水平Ⅲ區(qū),20～40分為風險水平Ⅳ區(qū),酒精依賴者為風險Ⅳ區(qū),即總分≥20分者為存在酒精依賴[16-18],總分<20分者為非酒精依賴。

1.4 病情嚴重程度的判斷標準 本研究將患者的病情嚴重程度分為以下4型:即(1)輕癥肝病:達到ALD的診斷標準,但血生物化學指標、影像學和組織病理學檢查等基本正?；蜉p微異常;(2)脂肪肝:肝臟超聲、CT和Fibroscan等影像學檢查符合脂肪肝的診斷標準,血清ALT、AST或GGT水平輕微異常;(3)肝炎:血清ALT、AST或GGT水平升高,可有血清總膽紅素水平升高,伴有發(fā)熱、外周血中性粒細胞升高。重癥ASH是指ASH患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn),如黃疸、凝血機制障礙、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等,常伴有內(nèi)毒素血癥;(4)肝硬化/肝癌:有肝硬化或肝癌的臨床表現(xiàn)、血清生物化學指標異常、瞬時彈性成像、肝臟CT和/或增強MRI等影像學檢查的典型改變。

1.5 家人對飲酒行為關(guān)心程度的定義 按照患者對AUDIT第10項問題“你的親戚好友、醫(yī)生或者其他衛(wèi)生工作者有沒有關(guān)心過你的飲酒問題,并勸導過你戒酒?”的回答,0～1分為不關(guān)心,2～3分為偶爾關(guān)心,4分為經(jīng)常關(guān)心。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 在納入的149例ALD患者中,單純ALD 88例, ALD合并慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)49例,合并慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C,CHC)3例,合并急性戊型肝炎(acute hepatitis E,AHE) 4例,合并原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)1例,合并藥物性肝損傷(drug-induced liver injury,DILI)2例,合并自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)和DILI者1例,合并肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration,HLD)1例。

2.2 兩組臨床資料比較 在初次就診勸導戒酒后隨訪3個月時,成功戒酒96例(64.4%);戒酒成功與失敗組年齡、飲酒時間、病因、有無酒精依賴和病情嚴重程度存在顯著性統(tǒng)計學差異(P<0.05,表1)。

表1 兩組臨床資料[%,M(P25,P75)]比較

2.3 影響ALD患者戒酒失敗的獨立危險因素分析 將上述有統(tǒng)計學意義的指標帶入二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),有酒精依賴、單純ALD、輕癥肝病、脂肪肝和肝炎是影響ALD患者隨訪3個月時戒酒失敗的獨立危險因素(P<0.05,表2)。

2.4 ALD患者累計戒酒情況 在初次勸導戒酒后隨訪至2022年10月,平均隨訪14.5±2.4個月;在隨訪期間6例成功戒酒后死亡,75例(52.5%)成功戒酒。

3 討論

治療ALD包括戒酒、營養(yǎng)支持、治療肝損傷、對癥治療肝硬化并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量等,其中戒酒是關(guān)鍵。病情復發(fā)和加重與持續(xù)飲酒相關(guān)。臨床上,因不能徹底戒酒而使病情發(fā)展或難以控制的情況十分多見。本研究旨在探討ALD患者戒酒失敗的影響因素,從而為ALD患者成功戒酒提供指導。

在我國,ALD患者中男性占絕大多數(shù)[13]。影響ALD患者戒酒行為的因素復雜多樣。本研究對可能的因素進行分析,發(fā)現(xiàn)ALD患者戒酒失敗可能與相對年輕、飲酒時間相對較短、存在酒精依賴、單純ALD和病情較輕有關(guān)。由于較年輕的患者工作應(yīng)酬多、飲酒時間較短、病程短、病情較輕,導致患者對ALD及飲酒的危害不以為然,而容易戒酒失敗。

有無酒精依賴是戒酒成功與否最重要的影響因素[14,15]。有酒精依賴的患者戒酒失敗的風險是無酒精依賴患者的8.868倍(95%CI=3.480～22.602),可能為酒精依賴患者較非酒精依賴患者飲酒頻率更高、飲酒量更大,晨起飲酒、不能抑制的飲酒、失憶、受傷、耽誤工作或懊悔等事件發(fā)生更頻繁,導致酒精依賴患者成癮性大,戒斷癥狀重,自控力差,面對酒精相關(guān)線索時,越容易產(chǎn)生復飲行為,因此戒酒較無酒精依賴者困難。臨床醫(yī)生在診療過程中應(yīng)當采取逐漸降低飲酒量的方法,根據(jù)患者酒精依賴情況適當應(yīng)用苯二氮卓類藥物,如地西泮、氯硝西泮、勞拉西泮等,抗酒渴求藥,如阿坎酸、納美芬等或應(yīng)用酒增敏藥,如雙硫侖、利培酮、巴氯芬等,或可有效[16-19],必要時提供心理干預治療[19],從而幫助患者減少飲酒量或成功戒酒。

病因與ALD患者能否成功戒酒密切相關(guān)。本研究顯示,與ALD合并其他肝病患者比,單純ALD患者戒酒失敗的風險更高(OR=2.817,95%CI=1.069～7.240)。ALD 合并其他慢性肝病患者病情更重,預后更差[20]。酒精與嗜肝病毒感染可產(chǎn)生協(xié)同肝毒性[13]。同時感染HBV或HCV將促進ALD進展,加快肝損傷的速度[21]。

病情嚴重程度也是ALD患者能否成功戒酒的又一重要因素。肝硬化或肝癌患者預后較差,容易發(fā)生自發(fā)性細菌性腹膜炎、食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥,危及生命。這些患者依從性好,因而戒酒成功率較高,而輕癥肝病和脂肪肝患者往往存在僥幸心理,認為自己目前身體狀況尚可,因此戒酒失敗率較高。醫(yī)生在診療過程中,或許可以通過適當?shù)亟忉尣∏?告知輕癥肝病可以發(fā)展成為脂肪肝或肝炎階段。如果繼續(xù)飲酒則很有可能進一步發(fā)展為肝硬化,甚至肝癌,以此引起患者對戒酒的重視。