邵孝如,周 筱,葛穎穎

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的轉(zhuǎn)變,非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)患病率不斷上升。有研究顯示,NAFLD患者大多伴有糖脂代謝紊亂,脂肪沉積在NAFLD的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[1,2]。在各種致病因素的作用下,NAFLD病情進(jìn)展可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能出現(xiàn)障礙,致使脂質(zhì)細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等沉積在血管內(nèi)皮下,最終形成動脈粥樣斑塊,導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生[3]。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)是導(dǎo)致NAFLD患者死亡的主要原因之一[4]。目前,臨床常用冠狀動脈CT血管成像(coronary computed tomography angiography,CCTA)和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描成像(positron emission computed tomography,PET)等方法診斷動脈斑塊形成,其中PET/CT可通過示蹤劑18F-氟代脫氧葡萄糖(FDG)被CHD病變部位異常攝取實(shí)現(xiàn)檢查目的,在心血管疾病的臨床診斷方面應(yīng)用較為廣泛。本研究采用18F-FDG攝取量診斷NAFLD患者罹患CHD,分析了診斷效能,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月～2021年12月我院診治的NAFLD患者120例,男性86例,女性34例;年齡為41～70歲,平均年齡為(61.8±10.4)歲。符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2018年修訂版)》[5]的標(biāo)準(zhǔn),CHD診斷以CCTA檢查結(jié)果判定。納入患者無飲酒史,無影像學(xué)檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有乙型肝炎或丙型肝炎;②既往存在冠狀動脈血管重建史;③合并嚴(yán)重的腎功能障礙。

1.2 臨床指標(biāo) 記錄患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、合并癥(代謝綜合征、高血壓、糖尿病)。入院次日采集空腹靜脈血,使用美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的AU-2700型全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)。

1.3 CT心臟冠脈成像檢查 使用美國GE公司生產(chǎn)的Light Speed 64排128層螺旋CT掃描儀,管電壓為120 kV,管電流為100～450 mA,準(zhǔn)直器為64 mm×2 mm×0.6 mm,厚度為0.75 mm,旋轉(zhuǎn)時間為0.28 s。囑患者平穩(wěn)呼吸,經(jīng)肘靜脈注射造影劑優(yōu)維顯60 mL,注射速率為3.5 mL/s,行冠狀動脈成像掃描。將掃描圖像傳輸至專用工作站,由2名影像科醫(yī)師進(jìn)行影像評估。冠狀動脈管腔狹窄程度﹥50%被診斷為CHD,冠狀動脈斑塊CT值﹤100 Hu被定義為非鈣化斑塊,CT值﹥130 Hu則為鈣化斑塊,而CT值為101～129 Hu為混合斑塊。

1.418F-FDG PET/CT檢查 使用美國GE公司生產(chǎn)的Discovery PET/CT掃描儀,禁食6 h以上。CT掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流180 mA,準(zhǔn)直器64 mm×9 mm×0.625 mm,厚度為2.5 mm,旋轉(zhuǎn)時間0.5 s。給予18F-FDG 5.18 MBq.kg-1靜脈注射,靜臥1 h。行三維模式PET掃描:視野576 mm×576 mm,矩陣256×256,層厚5 mm,層間隔5 mm。對PET數(shù)據(jù)經(jīng)衰減校正、迭代重建,與CT圖像一同傳送至專用工作站,進(jìn)行圖像融合。分析冠狀動脈圖像鈣化情況,測量心肌標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standard uptake value,SUV)。在心臟橫斷面圖像上繪制感興趣區(qū)域(region of interest,ROI),逐層測量心臟的SUV,各層最大值記為SUVmyo。沿肝臟右葉周邊繪制ROI,測量肝臟SUV,測量3次,取平均值,記為SUVliv,計(jì)算SUVmyo/SUVliv比值(SUVratio)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 經(jīng)影像學(xué)檢查,在本組NAFLD患者中發(fā)現(xiàn)CHD患者28例;NAFLD合并CHD組體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、總膽固醇和甘油三酯水平均顯著高于NAFLD組,合并代謝綜合征、高血壓和糖尿病占比均大于NAFLD組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組CCTA檢查結(jié)果比較 CHD組非鈣化斑塊和非鈣化斑塊明顯狹窄占比均顯著大于NAFLD組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組CCTA檢查結(jié)果[n(%)]比較

2.3 兩組18F-FDG PET/CT檢測指標(biāo)比較 CHD組SUVmyo和SUVratio均顯著低于NAFLD組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組18F-FDG PET/CT檢測指標(biāo)比較

3 討論

NAFLD是指無過量飲酒史及其他明確的肝臟損傷因素,以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪沉積為主要特征的臨床綜合征,其形成機(jī)制較為復(fù)雜,糖脂代謝紊亂是主要因素之一。長期糖脂代謝紊亂導(dǎo)致動脈血管脂質(zhì)沉積,單核細(xì)胞在斑塊內(nèi)浸潤,釋放炎性因子,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,形成血液高凝狀態(tài),從而發(fā)生粥樣斑塊[6]。NAFLD在肝臟的病變早期多屬于單純性脂肪肝。隨著糖脂代謝紊亂的加劇,可導(dǎo)致線粒體功能紊亂,促使肝臟壞死性炎癥及纖維化產(chǎn)生,并加速冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)展[7]。研究顯示,NAFLD常與肥胖、糖尿病、高血脂、高血壓和代謝綜合征合并存在。由于肥胖、高血壓、糖尿病是促進(jìn)CHD的常見危險因素,因此NAFLD與CHD之間的相關(guān)性逐漸受到臨床關(guān)注[8]。本研究結(jié)果顯示,CHD患者體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、總膽固醇和甘油三酯水平均顯著高于NAFLD患者,代謝綜合征、高血壓和糖尿病占比均顯著高于NAFLD患者,說明NAFLD與心血管疾病聯(lián)系緊密,與有關(guān)研究果相似[9]。

本研究結(jié)果還顯示,CHD患者冠狀動脈非鈣化斑塊和非鈣化斑塊明顯狹窄占比均顯著高于NAFLD患者。NAFLD和CHD存在共同的危險因素,例如胰島素抵抗、代謝紊亂、炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)等。上述因素不僅促進(jìn)NAFLD的發(fā)生,同時也促進(jìn)了CHD的病變發(fā)展,而非鈣化斑塊通常為不穩(wěn)定斑塊,是導(dǎo)致CHD發(fā)生的主要因素[10]。

近年來,應(yīng)用放射性同位素標(biāo)記的分子探針技術(shù)進(jìn)行冠狀動脈粥樣硬化斑塊顯像已成為研究熱點(diǎn)之一。目前,臨床常使用18F-FDG作為炎癥標(biāo)志物,其是血管炎癥和低氧炎癥成像的示蹤劑,高度積聚在能量代謝增強(qiáng)的細(xì)胞,但其在冠狀動脈成像方面還較少使用,可能是因?yàn)楣跔顒用}疾病患者大多合并糖尿病,進(jìn)行18F-FDG PET/CT顯像效果可能受到不同程度的影響[11]。有研究顯示,18F-FDG不會被鄰近心肌組織攝取,在冠狀動脈顯像方面表現(xiàn)出良好的對比度和顯像效能,從而能夠較好地反映冠狀動脈粥樣硬化斑塊信息[12]。本研究結(jié)果顯示,CHD患者SUVmyo和SUVratio均顯著低于NAFLD患者。SUV降低與NAFLD和非鈣化斑塊及其引起的明顯狹窄相關(guān),提示18F-FDG PET/CT顯像所獲得的SUV在NAFLD患者與CHD患者之間存在攝取差異,而這種代謝差異可能來自于不同物質(zhì)的代謝通道。應(yīng)用18F-FDG PET/CT顯像是基于炎性細(xì)胞浸潤的葡萄糖代謝攝取,從而提供了冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成的信息[13]。

葡萄糖是心肌代謝的主要能量來源之一,而FDG是葡萄糖的類似物,可用于反映心肌的葡萄糖代謝狀態(tài)。在臨床實(shí)踐中,常常能觀察到非特異性生理性心肌FDG攝取現(xiàn)象,但卻無法清楚地識別心肌的真正病理性改變[14]。NAFLD患者的心肌FDG攝取可能會在一定程度上增加,表明低SUV可能是肝臟脂肪變性和冠狀動脈粥樣硬化之間的中介因子[15]。因此,評估NAFLD患者的心肌FDG攝取狀況具有重要的意義。據(jù)報(bào)道,葡萄糖通過葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(GLUT)進(jìn)入心肌細(xì)胞。NAFLD與胰島素抵抗密切相關(guān)。胰島素敏感性降低可能增加心肌胰島素抵抗,降低GLUT活性,因而可在NAFLD患者中觀察到心肌FDG攝取受損,游離脂肪酸含量增加[16]。心肌葡萄糖和脂肪酸代謝改變可能引發(fā)其能量需求的改變,從而導(dǎo)致心臟病,其具體發(fā)生機(jī)制可能為心臟攝取FDG降低,可能會導(dǎo)致心臟功能受損,多見于缺血性心臟病和糖尿病性心肌病。游離脂肪酸增加可抑制丙酮酸脫氫酶(PDH)和丙酮酸的積累。丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)、形態(tài)和功能的改變[17,18]。此外,心肌攝取FDG受損和脂質(zhì)代謝增加均與心外膜脂肪組織有關(guān),被認(rèn)為是冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要因素。因此,NAFLD患者心肌攝取FDG受損可能會產(chǎn)生動脈粥樣硬化效應(yīng),促使冠狀動脈粥樣硬化病變進(jìn)展,故應(yīng)用18F-FDG PET/CT掃描評估NAFLD患者心肌攝取FDG變化可用來預(yù)測心血管事件的發(fā)生風(fēng)險[19,20]。本研究的橫向研究性質(zhì)使其難以確定心肌攝取FDG與NAFLD或冠狀動脈粥樣硬化之間的因果關(guān)系。本研究未考慮內(nèi)臟脂肪組織和皮下脂肪組織等因素的影響,從而可能影響了對心肌攝取FDG的準(zhǔn)確性。影像學(xué)檢查診斷的效能還需要冠狀動脈造影結(jié)果的證實(shí)。