宋 濤,徐 敏,黨子龍,孫珺珺

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是我國(guó)常見和多發(fā)慢性傳染病之一,嚴(yán)重威脅公眾生命安全[1]。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[2],全球乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染人群已超3.5億。對(duì)于CHB患者來說,治療的關(guān)鍵在于有效抑制HBV復(fù)制,減輕肝組織炎癥和纖維化,防止疾病進(jìn)一步發(fā)展,減少疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí),聯(lián)合應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物以達(dá)到個(gè)體化長(zhǎng)期治療的目的[3]。臨床上,抗HBV治療藥物包括α-干擾素(IFN-α)類和核苷(酸)類藥物。恩替卡韋屬于核苷酸類似物[4],是一種抗病毒作用效果較強(qiáng)的鳥嘌呤核苷類似物,可有效阻礙HBV聚合酶的啟動(dòng)、反轉(zhuǎn)錄和病毒DNA鏈的合成,干擾HBV的復(fù)制,實(shí)現(xiàn)抗病毒的治療目的,其耐藥性相對(duì)較低,適用于長(zhǎng)期抗病毒治療[5,6]。IFN-α為抗病毒治療的一線藥物,具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)雙重作用,可通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能抑制病毒復(fù)制或清除病毒感染[7]。本研究應(yīng)用恩替卡韋聯(lián)合IFN-α治療CHB患者,觀察了療效情況,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2019年5月～2022年3月我院收治的CHB患者69例,男43例,女26例;年齡為32～66歲,平均年齡為(40.7±5.3)歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤;合并其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病;合并自身免疫性疾病;存在血液系統(tǒng)疾病;伴有肺結(jié)核等其他傳染性疾病;近期應(yīng)用過免疫抑制劑;重疊其他肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒感染;妊娠或哺乳期婦女。入組對(duì)象簽署知情同意書,本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組35例和B組34例。給予A組恩替卡韋(中美上海施貴寶,國(guó)藥準(zhǔn)字H20052237)0.5 mg口服,1次/d,IFNα-2b(北京凱因科技,國(guó)藥準(zhǔn)字S20030032)300萬單位皮下注射,1次/隔日;給予B組恩替卡韋治療,用法同上。兩組均連續(xù)治療觀察12個(gè)月。

1.3 指標(biāo)檢測(cè) 采用ELISA法檢測(cè)血清HBeAg和HBeAb(廣州中山生物);采用熒光定量PCR 法檢測(cè)血清HBV DNA(上?？寺∩?最低檢測(cè)下限為 1.0×103copies/ml);采用放射免疫分析法檢測(cè)血清層粘連蛋白(laminin,LN)、透明質(zhì)酸(hyaluronan,HA)、III型前膠原(procollagen III,PIIIP)和IV型膠原(collagen IV,CIV)水平(天津博奧賽斯生物);采用ELISA法檢測(cè)血清人尾肢同源蛋白2(human pygopus homolog 2,Pygo2)水平(美國(guó)Bio Rad公司);采用ELISA法檢測(cè)血清核轉(zhuǎn)錄因子κB ( nuclear transcription factorκB,NF-κB)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor,TGF-β)、腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α, TNF-α) 和白介素-6(interleukin-6,IL-6) 水平(上海尚寶生物科技)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 在治療6個(gè)月和12個(gè)月末,兩組HBeAg轉(zhuǎn)陰率無顯著性差異(P>0.05),但A組血清ALT復(fù)常率顯著高于B組(P<0.05,表1)。

表1 兩組療效(%)比較

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 在治療12個(gè)月末,A組血清ALT和AST水平顯著低于B組(P<0.05,表2)。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3 兩組血清肝纖維化指標(biāo)水平比較 在治療12個(gè)月末,A組血清HA和PC-Ⅲ水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05,表3)。

表3 兩組血清肝纖維化指標(biāo)比較

2.4 兩組血清細(xì)胞因子水平比較 在治療12個(gè)月末,A組血清NF-kB、TGF-β和Pygo2水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05,表4)。

表4 兩組血清細(xì)胞因子水平比較

3 討論

在感染HBV后,CHB患者機(jī)體出現(xiàn)異常免疫反應(yīng)。HBV高復(fù)制誘發(fā)免疫損傷,不斷損傷患者肝細(xì)胞。CHB是肝硬化、肝衰竭和肝細(xì)胞癌主要的致病因素之一[9]。有效抑制HBV復(fù)制,改善機(jī)體免疫反應(yīng),對(duì)抑制CHB患者肝纖維化的發(fā)生發(fā)展和保護(hù)肝細(xì)胞功能具有重要的意義[10]。

α-干擾素為目前臨床公認(rèn)有效的抗病毒藥物,具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用,應(yīng)用于CHB患者的治療可獲得較高的血清和免疫學(xué)應(yīng)答[11]。2005年,恩替卡韋于美國(guó)被批準(zhǔn)上市,并應(yīng)用于HBV感染的治療,在體內(nèi)磷酸化后成為三磷酸鹽,又通過與三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競(jìng)爭(zhēng),高選擇性地抑制病毒復(fù)制過程。與此同時(shí),恩替卡韋對(duì)HBV DNA 多聚酶的抑制力相較于其對(duì)正常細(xì)胞DNA的作用力明顯較高,安全性較佳[12]。過去應(yīng)用的阿德福韋經(jīng)兩步磷酸化轉(zhuǎn)變?yōu)槎姿岚⒌赂ｍf,與脫氧腺苷三磷酸競(jìng)爭(zhēng),終止病毒鏈延長(zhǎng),發(fā)揮抗病毒效應(yīng)[13]。α-干擾素與恩替卡韋聯(lián)合抗病毒作用的靶點(diǎn)和機(jī)制不同,不存在相互競(jìng)爭(zhēng)抑制,為進(jìn)一步提高臨床療效,本研究分別以恩替卡韋聯(lián)合α-干擾素或單純應(yīng)用恩替卡韋治療,以控制HBV感染,改善CHB患者的疾病進(jìn)程。

體外研究結(jié)果表明[14],恩替卡韋抗HBV能力是阿德福韋酯的數(shù)倍。血清HBV DNA載量越高代表體內(nèi)病毒復(fù)制能力越強(qiáng),傳染性越強(qiáng)[15]。本研究?jī)山M血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率類似,表明恩替卡韋的抗病毒作用較強(qiáng),但聯(lián)合α-干擾素能較好地改善肝功能指標(biāo),效果優(yōu)于單純應(yīng)用恩替卡韋。恩替卡韋在降低病毒活性,抑制其復(fù)制過程方面的效果較佳,一方面可能與恩替卡韋對(duì)病毒高效抑制機(jī)制有關(guān),另一方面可能與其易于吸收,用藥后1 h,即可達(dá)血藥峰值,血藥分布容積到達(dá)全身[16]。此外,本研究顯示A組血清ALT復(fù)常率顯著高于B組,肝功能指標(biāo)如ALT和AST水平顯著低于B組,表明恩替卡韋聯(lián)合α-干擾素在患者肝功能改善方面效果優(yōu)于單用恩替卡韋。恩替卡韋降低肝組織HBV DNA載量,有助于抑制肝組織炎癥,減輕病毒誘發(fā)的肝損傷[17]。有效抑制HBV 復(fù)制對(duì)抑制CHB患者肝纖維化和保護(hù)肝細(xì)胞功能具有積極的意義。本研究治療后A組血清肝纖維化指標(biāo)改善效果優(yōu)于B組。恩替卡韋聯(lián)合α-干擾素治療更有利于減輕患者肝纖維化。恩替卡韋發(fā)揮較強(qiáng)的抗病毒活性,有利于肝纖維化的有效控制。相關(guān)研究顯示[18],Pygo2為重要的肝臟病變標(biāo)志物,肝臟病變時(shí)呈現(xiàn)其血清水平異常,CHB患者血清Pygo2水平呈現(xiàn)升高。本研究?jī)山M患者治療后血清Pygo2水平均較治療前降低,且A組顯著低于B組,進(jìn)一步說明恩替卡韋聯(lián)合α-干擾素治療在改善細(xì)胞因子作用方面效果更佳。

CHB患者感染HBV誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞激活,促使機(jī)體炎癥反應(yīng)。在疾病發(fā)生發(fā)展過程中,激活NF-κB,啟動(dòng) IL-6和TNF-α等炎性細(xì)胞因子高表達(dá),引起肝組織白細(xì)胞浸潤(rùn),加重肝損傷[19]。本研究治療后兩組血清炎性指標(biāo)如NF-kB、TGF-β、TNF-α和IL-6水平均明顯下降,且A組顯著低于B組。恩替卡韋聯(lián)合α-干擾素能減輕CHB患者機(jī)體炎癥反應(yīng),其效果顯著優(yōu)于恩替卡韋治療。恩替卡韋發(fā)揮積極的抗HBV復(fù)制作用,使機(jī)體血清HBV DNA保持持續(xù)的低水平,減輕了患者肝組織炎癥反應(yīng)。外周血T細(xì)胞亞群能有效反映機(jī)體免疫狀態(tài)。T淋巴細(xì)胞免疫參與體內(nèi)清除HBV活動(dòng)。CD4+細(xì)胞是人體重要的免疫細(xì)胞,可抑制病毒復(fù)制,降低血清病毒載量,減輕免疫損傷。CD8+為細(xì)胞毒性T細(xì)胞亞群,可引起細(xì)胞免疫紊亂[20]。有研究結(jié)果顯示,在抗病毒治療后,外周血CD4+細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+細(xì)胞比值紊亂被顯著改善,表現(xiàn)為CD8+細(xì)胞百分比顯著下降。恩替卡韋聯(lián)合α-干擾素治療能有效抑制HBV復(fù)制,調(diào)節(jié)機(jī)體紊亂的免疫反應(yīng),為疾病康復(fù)提供良好的內(nèi)部條件。兩種藥物聯(lián)合的作用被加強(qiáng),可能是由于恩替卡韋本身不具備免疫調(diào)節(jié)作用,發(fā)揮機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功效的主要藥物在于α-干擾素,因此,聯(lián)合治療的短期效果更好。

綜上所述,臨床應(yīng)用恩替卡韋聯(lián)合α-干擾素治療CHB患者更有利于抑制HBV復(fù)制,減輕肝功能損傷和肝纖維化,降低機(jī)體炎性反應(yīng)。由于短效α-干擾素的作用可能不持久,在停藥后可能出現(xiàn)病毒學(xué)反彈或肝功能損傷復(fù)發(fā)。因此,探討合適的患者對(duì)象和用藥療程,對(duì)于改善抗病毒治療的長(zhǎng)期效果非常重要。