程好歌

腦卒中是一種急性的腦血管疾病，是因腦血管破裂出血或血管阻塞導(dǎo)致血液無法供給大腦引起腦組織損傷的一組疾病，是我國居民第一位死亡原因[1-2]。吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，發(fā)病率較高，吞咽障礙可致患者鼻內(nèi)容物反流、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，對患者的生命健康和生活質(zhì)量造成很大影響。相關(guān)研究顯示，吞咽障礙與腦卒中患者的致殘率和死亡率增高有關(guān)[3]。為了保證患者的營養(yǎng)供給，臨床上常需要留置管飼喂管，長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是該類患者康復(fù)的基礎(chǔ)措施之一，其中持續(xù)性經(jīng)鼻至胃管飼是常用的腸內(nèi)營養(yǎng)供給手段，雖可基本滿足患者的營養(yǎng)需求，但長期置管對于清醒患者來說容易導(dǎo)致其產(chǎn)生負面情緒，且相關(guān)不良反應(yīng)較多[4]。近年來，間歇經(jīng)口管飼得到研究，主要包括間歇經(jīng)口至食管管飼（IOE）和間歇經(jīng)口至胃管飼（IOG），以往有研究將IOE 與持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼法進行比較，表明IOE 優(yōu)勢明顯[5-6]，但因尚未得到廣泛應(yīng)用，對于此三類方法的比較研究也比較罕見，因此，為了尋求一種更適合腦卒中后吞咽障礙患者的腸內(nèi)營養(yǎng)方法，本研究選取德興市人民醫(yī)院收治的腦卒中后吞咽障礙患者，對三種方法進行比較分析，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1—12 月于本院就診的100 例腦卒中后吞咽障礙患者。納入標準：（1）經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查均符合文獻[7]腦卒中的診斷標準；（2）均符合吞咽障礙診斷標準；（3）年齡40～80 歲；（4）意識清楚，生命體征平穩(wěn)。排除標準：（1）有認知障礙及精神病史；（2）入院前存在肺部感染；（3）合并心肝腎等重要器官的功能障礙；（4）有吞咽障礙病史；（5）合并嚴重口腔疾病。按隨機數(shù)字表法分為IOE 組（33 例）、IOG 組（33 例）和對照組（34 例）?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?，研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

三組患者均給予德國菲茲曼VOCASTIMMASTER 吞咽語言治療儀康復(fù)訓(xùn)練，方法為：將治療儀負極置于頸前喉結(jié)部，正極置于頸后第7 頸椎處，接通電源，5 mA，IG 波形預(yù)熱7 min，T/R 波形治療，30 min/次，1 次/d，2 周為1 個療程，共治療2 個療程。協(xié)助患者進行張口、鼓腮、吹蠟燭等功能訓(xùn)練，強化唇部力量，指導(dǎo)患者練習(xí)吞咽動作，將食物放入口中后用合適速度咀嚼后吞咽，反復(fù)做幾次空吞咽，使食物完全被吞下。在此基礎(chǔ)上，對照組給予持續(xù)性經(jīng)鼻至胃管飼治療，IOE 組給予IOE，IOG 組給予IOG，方法如下。

1.2.1 持續(xù)性經(jīng)鼻至胃管飼 患者取坐位或半臥位，用棉簽清潔鼻腔，測量插管長度，將胃管纏于左手，右手持胃管前端，緩慢插入患者鼻腔，插入10～15 cm 時，囑患者做吞咽動作，若患者出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀時，應(yīng)暫停插管，讓患者放松休息后重新插管。當(dāng)胃管置于一定位置后，注射器抽取胃液，將胃管末端置于水杯中，未見氣泡則證明胃管確實在胃中，用3M 膠帶固定胃管，長期留置。飼喂時每次以50 mL/min 的速度緩慢注入，200～300 mL/次，4、5 次/d，每次飼喂后用水沖洗胃管。

1.2.2 IOE 患者取坐位或半臥位，清潔患者口腔后，護士一手持胃管前端，一手托住胃管，沿咽后壁插入清潔濕潤的胃管，至咽喉部時囑患者低頭進行吞咽動作，繼續(xù)插入25 cm 左右胃管，感覺胃管到達食管上段，緩慢注入溫?zé)崃魇?00～300 mL，呼氣末將胃管拔除，讓患者保持飼喂姿勢至少30 min，以免食物反流，4、5 次/d。

1.2.3 IOG 患者取坐位或半臥位，清潔患者口腔后，護士一手持胃管前端，一手托住胃管，沿咽后壁插入清潔濕潤的胃管，至咽喉部時囑患者低頭進行吞咽動作，繼續(xù)插入45 cm 左右胃管，感覺胃管到胃部，緩慢注入溫?zé)崃魇?00～300 mL，呼氣末將胃管拔除，4、5 次/d。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 營養(yǎng)狀況對比 分別于干預(yù)前和干預(yù)4 周后取患者晨起靜脈血，測量其血清總蛋白（TP）、血紅蛋白（Hb）及白蛋白（ALB）含量。

1.3.2 吞咽功能對比 分別于干預(yù)4 周后采用洼田飲水試驗評價患者的吞咽功能：患者取坐位，準備溫開水30 mL，1 級：患者可5 s 內(nèi)1 次性將水咽下，未發(fā)生嗆咳；2 級：患者2 次或2 次以上將水咽下，未發(fā)生嗆咳；3 級：1 次咽下，會發(fā)生嗆咳；4 級：2 次以上咽下，發(fā)生嗆咳；5 級：不能完全咽下且發(fā)生嗆咳[8]。

1.3.3 肺部感染發(fā)生率對比 統(tǒng)計所有患者干預(yù)后出現(xiàn)肺部感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

IOE 組：男18 例，女15 例；年齡42～78 歲，平均（59.43±2.89）歲；腦卒中類別：腦梗死18 例，腦出血15 例；病變部位：幕上29 例，幕下4 例。IOG 組：男17 例，女16 例；年齡42～77 歲，平均（60.15±3.21）歲；腦卒中類別：腦梗死18 例，腦出血15 例；病變部位：幕上28 例，幕下5 例。對照組：男16 例，女18 例；年齡43～79 歲，平均（60.81±2.67）歲；腦卒中類別：腦梗死17 例，腦梗死17 例；病變部位：幕上30 例，幕下4 例。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組營養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前，三組TP、Hb、ALB 含量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，三組TP、Hb、ALB 含量均顯著升高（P＜0.05），IOE 組和IOG 組升高更顯著，其TP、Hb、ALB 含量均高于對照組（P＜0.05）；IOE 組與IOG 組的TP、Hb、ALB 含量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組營養(yǎng)狀況比較[g/L，（±s）]

表1 三組營養(yǎng)狀況比較[g/L，（±s）]

*與本組干預(yù)前相比，P＜0.05；#與對照組相比，P＜0.05。

組別TP Hb ALB干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組（n=34）57.73±4.3562.62±5.14*134.35±6.48139.04±7.47*34.78±2.7238.29±2.25*IOE 組（n=33）58.26±4.46 68.57±5.53*#133.94±7.46 147.37±8.36*#35.26±2.54 40.93±2.45*#IOG 組（n=33）58.92±4.27 67.46±5.03*#134.28±7.34 146.11±7.46*#35.12±2.37 40.81±2.35*#F 值0.62512.2790.03212.1780.31513.541 P 值0.537 0.0000.969 0.0000.730 0.000

2.3 三組吞咽功能比較

干預(yù)前，三組吞咽功能分級組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.027，P=0.987）；干預(yù)后，三組吞咽功能分級組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=9.611，P=0.008），三組吞咽功能分級均優(yōu)于組內(nèi)干預(yù)前（P＜0.05）；干預(yù)后，IOE 組及IOG 組的吞咽功能分級均優(yōu)于對照組（Z=1.426、2.164，P=0.034、0.031），IOE 組及IOG 組的吞咽功能分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.237，P=0.812）。見表2。

表2 三組吞咽功能分級比較[例（%）]

2.4 三組肺部感染發(fā)生率比較

對照組肺部感染發(fā)生11 例，發(fā)生率為32.35%，IOE 組肺部感染發(fā)生2 例，發(fā)生率為6.06%；IOG 組肺部感染發(fā)生4 例，發(fā)生率為12.12%。IOE 組與IOG 組的肺部感染均低于對照組（χ2=7.403、3.045，P＜0.05），IOE 組的肺部感染發(fā)生率低于IOG 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.733，P=0.392）。

3 討論

近年來，隨著人們生活方式的改變和我國人口老齡化進程的加快，腦卒中發(fā)病率正逐年上升且呈年輕化發(fā)展趨勢。吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，可能與腦卒中后的神經(jīng)損害有關(guān)，可進一步引起電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、誤吸甚至窒息[9-10]。目前對于吞咽障礙尚無明確的治療手段，但腸內(nèi)營養(yǎng)支持是一種有效的替代治療方法，可保證患者的營養(yǎng)供給，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高免疫力。目前得到廣泛應(yīng)用的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式是持續(xù)性經(jīng)鼻至胃管飼，可解決患者營養(yǎng)不良的問題，但一方面由于留置導(dǎo)管外露，患者易產(chǎn)生自卑等不良情緒，依從性較差，長此以往對患者的心理健康會產(chǎn)生不良影響[11-12]；另一方面，長期留置胃管改變了消化道原有的生理環(huán)境，會導(dǎo)致呼吸道分泌物增多、賁門平滑肌松弛、減弱吞咽反射、減慢胃蠕動等一系列生理反應(yīng)，也增加了胃腸道感染、肺部感染的風(fēng)險[13-14]。

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，三組的吞咽功能分級均優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05）；干預(yù)后，IOE 組及IOG 組的吞咽功能分級均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明間歇經(jīng)口管飼可以提高腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能。究其原因，吞咽困難患者因吞咽肌群麻痹或癱瘓，使咽反射減弱或消失，而日常訓(xùn)練咽反射的常用方法有檸檬冰刺激法，間歇經(jīng)口管飼與檸檬冰刺激法原理類似，更符合人體正常生理規(guī)律[15]。通過反復(fù)穿插使咽部肌群收縮和胃部向后移動，喉頭上移，進食后拔出導(dǎo)管有利于患者進行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，加強患者的吞咽反射功能[16]；間歇進食有利于促進口咽肌群收縮，刺激食管上括約肌的吞咽和松弛，從而改善口腔和咽部的功能[17-18]。Kim 等[19]的研究表明，間歇經(jīng)口管飼可以改善患者的吞咽功能，這與本研究結(jié)果基本一致。

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，三組TP、Hb、ALB 含量無顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)后，三組TP、Hb、ALB 含量均顯著升高（P＜0.05），但IOE組和IOG 組升高更顯著，其TP、Hb、ALB 含量均高于對照組（P＜0.05）；IOE 組與IOG 組的TP、Hb、ALB 含量無顯著差異（P＞0.05），說明間歇經(jīng)口管飼可以顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況。分析原因可能是，經(jīng)口管飼不需經(jīng)狹窄的鼻腔前庭，減少了對鼻腔黏膜的刺激和壓迫，減弱患者痛苦，最大限度保留了患者的顏面和尊嚴，提高了治療依從性。間歇經(jīng)口至鼻或胃管飼模擬了人體生理運動，幫助患者盡快恢復(fù)日常飲食結(jié)構(gòu)，并且單次進食量增加，可以促進胃排空，供給患者充足營養(yǎng)，減少營養(yǎng)不良事件的發(fā)生。同時，間歇進食操作簡便易學(xué)，家屬也可操作完成，更加提高了治療順從性，從而保證患者營養(yǎng)供給。最后，本次研究結(jié)果顯示，對照組肺部感染發(fā)生率為32.35%，IOE 組與IOG 組肺部感染發(fā)生率分別為6.06%和12.12%，均低于對照組（P＜0.05），IOE 組的肺部感染發(fā)生率低于IOG 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.392），說明間歇經(jīng)口管飼可以顯著降低腦卒中后吞咽障礙患者的肺部感染發(fā)生率。分析原因可能是，IOE 及OIG 一方面減弱了對胃黏膜的刺激，不會引起食物反流，另一方面不會損傷呼吸道黏膜，減少細菌入侵機會。持續(xù)經(jīng)鼻至胃管飼就算應(yīng)用抗生素也只是針對人體，鼻飼管上的細菌無法清除，同時還可能引起抗生素耐藥和二重感染等其他并發(fā)癥。同時，由于患者營養(yǎng)狀況和吞咽功能的改善，患者免疫力得到提升，有利于感染等疾病的恢復(fù)。

綜上所述，IOE 與IOG 可以顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況和吞咽功能，肺部感發(fā)生率也略有降低，安全性更高。