韓艷 鄧星 彭偉 段超群 李清 劉珍

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮形成的瘢痕被稱為子宮瘢痕，而功能不全的子宮瘢痕則被稱為剖宮產(chǎn)瘢痕憩室（PCSD），也是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期的并發(fā)癥之一，其主要臨床癥狀為陰道出血不規(guī)律、經(jīng)期變長(zhǎng)及不孕等[1-2]。PCSD 主要是由于在剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中，錯(cuò)誤的子宮切口縫合方法或子宮內(nèi)膜及肌層損傷造成，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不孕、憩室部位大出血甚至是子宮破裂的結(jié)果[3]。近年來(lái)，隨著全面二孩政策的開(kāi)放，越來(lái)越多的高齡產(chǎn)婦出現(xiàn)，這些產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后將面臨多種近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中PCSD患者重新生育問(wèn)題已成為現(xiàn)代醫(yī)者研究的重難點(diǎn)方向[4-6]。體外受精-胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（IVF/ICSI）與自然妊娠不同，主要是依靠外源性激素改變患者體內(nèi)激素環(huán)境，進(jìn)而對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響，當(dāng)前在臨床中應(yīng)用廣泛。目前國(guó)內(nèi)外有研究表明，在促排卵階段中添加生長(zhǎng)激素（GH）可以獲得更多的優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞，并提高胚胎質(zhì)量，改善妊娠結(jié)局[7]?；诖?，本研究應(yīng)用重組人生長(zhǎng)激素（rh-GH）對(duì)PCSD 患者IVF/ICSI 治療進(jìn)行預(yù)處理，以期獲得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取宜春市婦幼保健院2017 年7 月—2022 年6 月收治的120 例PCSD 進(jìn)行IVF/ICSI 治療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照文獻(xiàn)[8]確診為PCSD；（2）均接受IVF/ICSI 治療；（3）具有自主行為能力，可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴隨精神疾病或認(rèn)知障礙；（2）自身免疫有缺陷；（3）嚴(yán)重生殖道畸形或嚴(yán)重宮腔粘連。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組60 例。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊邔?duì)本研究知情且簽署同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組：采用注射用醋酸亮丙瑞林微球治療。在患者月經(jīng)周期開(kāi)始第3 天，給予注射用醋酸亮丙瑞林微球（生產(chǎn)廠家：上海麗珠制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093852，規(guī)格：3.75 mg/瓶）肌肉注射治療，3.75 mg/次，1 次/d，治療1 個(gè)月后采用B 超檢查患者的卵泡發(fā)育。根據(jù)患者卵泡的發(fā)育情況，調(diào)整注射用醋酸亮丙瑞林微球的劑量。觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用rh-GH 治療。在患者月經(jīng)周期開(kāi)始第3 天采用重組人生長(zhǎng)激素注射液（賽增，生產(chǎn)廠家：長(zhǎng)春金賽藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20050025，規(guī)格：30 IU/10 mg/3 mL/瓶）皮下注射治療，2 IU/d，1 個(gè)月后采用B 超檢查患者的卵泡發(fā)育。根據(jù)卵泡的生長(zhǎng)大小，調(diào)整rh-GH 的用藥劑量。當(dāng)兩組中單個(gè)或多個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡（直徑≥18 mm）發(fā)育成熟時(shí)，可以將獲得的卵母細(xì)胞放入實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)，在合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行胚胎移植，移植后常規(guī)給予黃體酮支持。在胚胎移植完成后14 d 檢驗(yàn)血液中β-hCG，并于胚胎移植30 d 時(shí)進(jìn)行陰道B 超檢查，如在子宮內(nèi)部觀察到孕囊并可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)者就能確定為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）IVF/ICSI 治療情況，主要為優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)（hCG 日直徑≥18 mm 的卵泡）。（2）IVF/ICSI 排卵情況：獲卵總數(shù)、受精率、卵裂率、2PN 受精率（2PN 數(shù)/獲卵總數(shù)×100%）及2PN 卵裂率（卵裂數(shù)/2PN 數(shù)×100%）。（3）分別于治療前、治療1 個(gè)月后采集兩組hCG 日空腹靜脈血，采用貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)（中國(guó)）有限公司UniCel Dxl 800 Access全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)基礎(chǔ)促卵泡激素（bFSH）、基礎(chǔ)黃體生成素（bLH）、雌二醇（E2）及孕酮（P）水平，并計(jì)算bFSH/bLH 比值。（4）妊娠情況及胚胎質(zhì)量：包括輕度卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生例數(shù)，其中輕度OHSS 定義為患者體重增加、口渴、腹部不適、下腹稍腫脹、輕度惡心及嘔吐等，體格檢查無(wú)失水及腹部陽(yáng)性體征，B 超顯示卵巢增大（直徑＞5 mm），有多個(gè)黃體，可見(jiàn)腹腔少量積液；優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)（卵裂期Ⅰ、Ⅱ級(jí)為優(yōu)質(zhì)胚胎）、種植率（種植患者例數(shù)/總例數(shù)×100%）及臨床妊娠率（移植后28 d 經(jīng)陰道B 超明確宮內(nèi)見(jiàn)孕囊）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。兩組治療前后性激素水平等定量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；兩組治療后的妊娠情況及胚胎質(zhì)量等定性資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

對(duì)照組年齡25～39 歲，平均（31.83±2.72）歲；經(jīng)期時(shí)長(zhǎng)5～9 d，平均（6.71±1.04）d；剖宮產(chǎn)1～3 次，平均（1.76±0.38）次；憩室直徑2.2～6.1 mm，平均（4.37±0.24）mm；內(nèi)膜厚度6.4～14.1 mm，平均（10.57±2.63）mm；體重指數(shù)19.03～29.71 kg/m2，平均（25.13±3.24）kg/m2。治療組年齡24～40 歲，平均（32.54±3.21）歲；經(jīng)期時(shí)長(zhǎng)4～8 d，平均（6.23±1.17）d；剖宮產(chǎn)1～3 次，平均（1.84±0.42）次；憩室直徑2.4～6.5 mm，平均（4.32±0.21）mm；內(nèi)膜厚度6.6～13.9 mm，平均（10.49±2.56）mm；體重指數(shù)20.12～29.85 kg/m2，平均（24.74±3.18）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組IVF/ICSI 治療情況對(duì)比

治療后，治療組的優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)（17.54±3.41）個(gè)，顯著多于對(duì)照組的（15.37±3.28）個(gè)（t=3.553，P＜0.001）。

2.3 兩組IVF/ICSI 排卵情況對(duì)比

對(duì)照組獲卵總數(shù)為643 個(gè)，受精數(shù)536 個(gè)，卵裂數(shù)522 個(gè)，2PN 受精數(shù)為291 個(gè)，2PN 卵裂數(shù)為276 個(gè)；治療組獲卵總數(shù)為664 個(gè)，受精數(shù)554 個(gè)，卵裂數(shù)539 個(gè)，2PN 受精數(shù)為357 個(gè)，2PN 卵裂數(shù)為339 個(gè)；治療組的受精率、卵裂率、2PN 卵裂率與對(duì)照組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組的2PN 受精率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組IVF/ICSI排卵情況對(duì)比（%）

2.4 兩組性激素水平對(duì)比

治療后，兩組bFSH、bLH、bFSH/bLH、E2及P 水平較治療前均顯著降低（P＜0.05），且治療組的bFSH、bLH、bFSH/bLH、E2及P 水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后性激素水平對(duì)比（±s）

表2 兩組治療前后性激素水平對(duì)比（±s）

組別bFSH（U/L）bLH（U/L）bFSH/bLH治療前治療后t 值P 值治療前治療后t 值P 值治療前治療后t 值P 值對(duì)照組（n=60） 11.43±3.21 8.76±1.65 5.730 ＜0.001 5.52±2.03 3.94±1.67 4.656 ＜0.001 2.07±0.74 2.22±0.11 8.490 ＜0.001治療組（n=60） 11.56±3.34 6.34±1.52 11.019 ＜0.001 5.47±2.16 3.35±1.53 7.989 ＜0.001 2.11±0.68 1.89±0.09 11.857 ＜0.001 t 值0.217 8.3560.1312.0180.30817.985 P 值0.828＜0.0010.8960.0460.758＜0.001組別E2（pmol/L）P（pg/mL）治療前治療后t 值P 值治療前治療后t 值P 值對(duì)照組（n=60） 115.73±15.8789.26±9.7511.008＜0.0010.73±0.170.59±0.233.792＜0.001治療組（n=60） 114.45±15.7475.64±8.5916.765＜0.0010.68±0.180.41±0.168.684＜0.001 t 值0.444 8.1191.564 4.976 P 值0.658＜0.0010.120＜0.001

2.5 兩組妊娠情況及胚胎質(zhì)量對(duì)比

治療后，治療組輕度OHSS 發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組的優(yōu)胚率（56.64%）、種植率（53.33%）及妊娠率（68.33%）均明顯高于對(duì)照組的47.46%、18.33%、21.67%（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后妊娠情況及胚胎質(zhì)量對(duì)比（%）

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)水平和技術(shù)的大幅度提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性也得到提高，越來(lái)越多的孕婦選擇進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，而隨著國(guó)家二孩政策的開(kāi)放，越來(lái)越多的家庭選擇生育二孩，因此出現(xiàn)許多高齡產(chǎn)婦，而高齡產(chǎn)婦出現(xiàn)并發(fā)癥的概率大大增加，這使臨床PCSD 患者不孕的概率也逐漸上升[9-10]。近年來(lái)，隨著人們生活方式的不斷改變，針對(duì)不孕患者，臨床上通常采用IVF/ICSI 進(jìn)行助孕治療，并取得了良好的臨床療效[11]。但由于不孕患者機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)十分紊亂，從而導(dǎo)致在進(jìn)行IVF/ICSI 助孕過(guò)程中所得到的卵母細(xì)胞質(zhì)量較差，對(duì)妊娠的成功率有一定的不良影響[12]。近年來(lái)，臨床上采用rh-GH 對(duì)IVF/ICSI 助孕患者進(jìn)行預(yù)處理，最后治療結(jié)局滿意。GH 是由人體腦垂體前葉中嗜酸性細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)激素，研究發(fā)現(xiàn)GH 作用的靶器官之一有卵巢，提示GH 可以調(diào)節(jié)促性腺激素，并促進(jìn)性腺細(xì)胞增殖和卵泡發(fā)育，同時(shí)提高卵巢的反應(yīng)能力，增強(qiáng)子宮內(nèi)膜的包容性，起到促進(jìn)胚胎發(fā)育的作用[13-14]。有研究發(fā)現(xiàn)，rh-GH能直接對(duì)生殖系統(tǒng)產(chǎn)生重大影響，將其作用于患者體內(nèi)的卵母細(xì)胞，可以有效促進(jìn)卵母細(xì)胞發(fā)育成熟，也可以將其作用于顆粒細(xì)胞，增加細(xì)胞對(duì)rh-GH 的敏感度，促進(jìn)患者的卵泡發(fā)育，進(jìn)一步改善卵巢反應(yīng)能力等[15-16]。有研究結(jié)果顯示，對(duì)不孕患者助孕治療中添加rh-GH 可以有效改善胚胎質(zhì)量，提高妊娠率[17]。另外有研究表明，rh-GH 可以作用于子宮內(nèi)膜，促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂，可以加快細(xì)胞增殖的速度，使內(nèi)膜組織快速生長(zhǎng)，同時(shí)促進(jìn)顆粒細(xì)胞分泌雌激素，也可以間接促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)，改善子宮內(nèi)膜包容性，對(duì)患者的妊娠結(jié)局有好的影響[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組的優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)顯著多于對(duì)照組；治療后，治療組的2PN 卵裂率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組的2PN受精率顯著高于對(duì)照組。有研究表明，在卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，GH 能夠促進(jìn)卵泡中顆粒細(xì)胞進(jìn)行增殖與分化，促進(jìn)顆粒細(xì)胞上FSH 受體及LH 受體的表達(dá)，可以有效增強(qiáng)顆粒細(xì)胞分泌雌激素的能力，為卵細(xì)胞的發(fā)育提供更可靠的支持[14]。在本研究中，可以明顯地看出，治療后，兩組的bFSH、bLH、bFSH/bLH、E2及P 水平均顯著降低，且治療組的bFSH、bLH、bFSH/bLH、E2及P 水平均顯著低于對(duì)照組。這提示兩組患者治療后在一定程度上改善患者的性激素水平，且采用rh-GH 預(yù)處理效果更佳。本研究結(jié)果還顯示，治療后，治療組的輕度OHSS 發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組優(yōu)胚率（56.64%）、種植率（53.33%）及妊娠率（68.33%）均明顯高于對(duì)照組的47.46%、18.33%、21.67%（P＜0.05）。這提示采用rh-GH 預(yù)處理對(duì)PCSD 患者IVF/ICSI 治療可提高患者的胚胎質(zhì)量及妊娠率。有研究表明，rh-GH 可通過(guò)調(diào)節(jié)胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅰ來(lái)調(diào)控卵泡生成、子宮內(nèi)膜受容性及卵泡排出等過(guò)程，從而提高PCSD患者IVF/ICSI 治療的妊娠率[15]。同時(shí)，rh-GH 也能提升人絨毛膜促性腺激素（hCG）、雌激素等水平，從而有效提高臨床妊娠率[20]。

綜上所述，對(duì)PCSD 患者IVF/ICSI 治療采用rh-GH 進(jìn)行預(yù)處理，可明顯改善患者的性激素水平，提高胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)果。