馮宜梅，白彥秀

（蘭州市第二人民醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730000）

女性盆底功能障礙為婦產(chǎn)科常見的盆底損傷及缺陷性綜合征，以盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁及產(chǎn)后性功能障礙等為臨床表現(xiàn)，對女性身心健康及生活質(zhì)量有直接的負(fù)面影響[1]。盆底的主要作用是排尿、排便及維持性生活快感，盆底功能障礙患者可能出現(xiàn)便秘等問題，因此，需及早對疾病進(jìn)行診斷，從而制訂合理的治療方案，達(dá)到改善整體預(yù)后效果的目的[2]。盆底超聲具有價(jià)格低廉、可重復(fù)操作、無創(chuàng)、無輻射及可動態(tài)觀察等優(yōu)勢，在檢查過程中可觀察到盆底組織結(jié)構(gòu)的影像學(xué)變化，同時(shí)對盆底病變情況進(jìn)行評估，以便為臨床醫(yī)師評估患者病情、制訂合理治療方案提供影像學(xué)參考。生物反饋聯(lián)合電刺激可明顯抑制膀胱功能，降低逼尿肌代謝水平，增加膀胱容量，加強(qiáng)儲尿能力，該方案可促進(jìn)盆底肌肉進(jìn)行自主收縮，增強(qiáng)其收縮力，從而使功能受損的尿道括約肌恢復(fù)張力[3]?；诖耍狙芯刻接懮锓答伮?lián)合電刺激治療盆底功能障礙引起便秘的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1 月至2023 年1 月蘭州市第二人民醫(yī)院收治的156 例盆底功能障礙合并便秘的患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各78 例。觀察組患者年齡21～42 歲，平均年齡（30.42±4.82）歲；體質(zhì)量50～77 kg，平均體質(zhì)量（61.42±4.61）kg；孕次1～5 次，平均孕次（2.82±1.02）次；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（1.89±0.54）次；盆底超聲檢查發(fā)現(xiàn)膀胱脫垂21 例，子宮脫垂20 例，直腸前突9例，直腸內(nèi)套疊4 例，腸疝3 例，會陰下降9 例，盆底失弛緩綜合征12 例。對照組患者年齡21～42 歲，平均年齡（30.48±4.87）歲；體質(zhì)量50～77 kg，平均體質(zhì)量（61.48±4.42）kg；孕次1～5 次，平均孕次（2.81±1.08）次；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（1.88±0.53）次；盆底超聲檢查發(fā)現(xiàn)膀胱脫垂20 例，子宮脫垂23 例，直腸前突8例，直腸內(nèi)套疊3 例，腸疝2 例，會陰下降9 例，盆底失弛緩綜合征13 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)蘭州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)（第4 版）》[4]中的盆底功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)便秘癥狀（大便干燥、排便次數(shù)減少及排便費(fèi)力等）[5]；并經(jīng)盆底超聲確診；②年齡≥18 歲；③精神及心理狀態(tài)無異常，可自主溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他生殖器官疾病者；②合并盆腔惡性腫瘤者；③合并嚴(yán)重臟器組織損傷者。

1.2 治療方法所有患者在實(shí)施治療前均接受盆底超聲檢查，在實(shí)施檢查前由醫(yī)務(wù)人員對其進(jìn)行健康教育，引導(dǎo)其掌握檢查流程、檢查重要性等，溝通及交流中注意緩解患者負(fù)性情緒，使其積極配合進(jìn)行超聲檢查。采用超聲診斷儀（邁瑞，型號：Resona8）進(jìn)行盆底超聲檢查，檢查時(shí)將探頭頻率調(diào)整為5 MHz，在實(shí)施檢查前指導(dǎo)患者口服開塞露或緩瀉劑，排凈膀胱、直腸；引導(dǎo)患者選擇仰臥位，選擇膀胱截石位進(jìn)行檢查；首先采用保鮮膜包裹住儀器探頭，隨后在會陰部涂抹耦合劑，進(jìn)行多方位檢查，檢查過程中保持壓力適中，并將探頭置于尿道與陰道外口間，分開陰唇并調(diào)整探頭位置，使恥骨聯(lián)合中軸線與經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣水平線保持45°，確?？汕宄^察到恥骨聯(lián)合、膀胱頸、尿道、陰道及直腸肛管連接部位的中正矢狀面圖像，并保存圖像。對照組患者實(shí)施電刺激治療，指導(dǎo)患者選擇仰臥位，根據(jù)盆底生物刺激反饋儀（麥瀾德，型號：B4Plus）的壓力波形進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，10 min/次，逐漸提升盆底肌肉的收縮時(shí)間可持續(xù)10 s，而后強(qiáng)化訓(xùn)練Ⅱ類肌纖維的快速收縮能力，收縮1 次休息3 s，共治療30 min，2～3 次/周，共治療15 次。觀察組患者采用生物反饋聯(lián)合電刺激進(jìn)行治療，在對照組基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者選擇仰臥位，將生物反饋刺激儀的陰道電極緩慢置入陰道內(nèi)，控制頻率為30 Hz，脈寬為250 μs，在治療過程中緩慢增強(qiáng)頻率至50 Hz，以患者感受到自身肌肉在強(qiáng)力收縮且不疼痛為適宜。30 min/次，2～3 次/周，共治療15 次。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者肛提肌裂孔前后徑、恥骨內(nèi)肌厚度及克利夫蘭便秘評分標(biāo)準(zhǔn)（CCCS）評分。采用超聲診斷儀測定肛提肌裂孔前后徑、恥骨內(nèi)肌厚度。CCCS 總分0～30 分，分?jǐn)?shù)越高代表便秘程度越嚴(yán)重[6]。②比較兩組患者肛提肌裂隙情況。采用超聲儀測定靜息狀態(tài)、瓦式（Valsalva）動作的肛提肌裂隙橫軸、縱軸并計(jì)算面積（橫軸×縱軸）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以（）表示，組間、組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本、配對樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肛提肌裂孔前后徑、恥骨內(nèi)肌厚度及CCCS 評分比較治療前，兩組患者肛提肌裂孔前后徑、恥骨內(nèi)肌厚度及CCCS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者肛提肌裂孔前后徑大于治療前，恥骨內(nèi)肌厚度小于治療前，CCCS 評分低于治療前，且觀察組肛提肌裂孔前后徑大于對照組，恥骨內(nèi)肌厚度小于對照組，CCCS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肛提肌裂孔前后徑、恥骨內(nèi)肌厚度及CCCS 評分比較（）

表1 兩組患者肛提肌裂孔前后徑、恥骨內(nèi)肌厚度及CCCS 評分比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。CCCS：克利夫蘭便秘評分標(biāo)準(zhǔn)。

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2.2 兩組患者肛提肌裂隙情況比較治療前，兩組患者靜息狀態(tài)、Valsalva 動作的肛提肌裂隙橫軸、縱軸及面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者靜息狀態(tài)與Valsalva 動作的橫軸、縱軸及面積均大于治療前，且觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肛提肌裂隙情況比較（）

表2 兩組患者肛提肌裂隙情況比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。Valsalva：瓦式。

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3 討論

存在盆底功能障礙的女性多合并便秘問題，在臨床表現(xiàn)為排便不盡、排便費(fèi)力、肛門墜脹及膀胱出口梗阻等問題，甚至部分患者伴有腰骶部疼痛或月經(jīng)不調(diào)等情況，對其身心健康及生活質(zhì)量造成直接的負(fù)面影響[7]。目前臨床多通過排糞造影、肌電評估、腔內(nèi)測壓及盆底超聲等方案對盆底功能障礙引起的便秘進(jìn)行診斷，其中排糞造影分別在患者靜坐、提肛、強(qiáng)忍、用力排便時(shí)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測肛管直腸肛管部的造影表現(xiàn)，可清晰顯示肛管直腸部的功能性異常，在臨床診斷中具有可靠性，但對受檢者有較高要求，若患者在檢查前一周使用含鐵、碘、鈉的藥物則會影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確度[8-9]。肌電評估僅可測定患者肛提肌肌力，無法評估其他功能，而腔內(nèi)測壓主要對膀胱功能進(jìn)行評價(jià)，因此在盆底功能障礙合并便秘診斷中無明顯優(yōu)勢。盆底超聲在臨床具有價(jià)格低廉、無創(chuàng)、無電離輻射及可實(shí)時(shí)動態(tài)觀察等優(yōu)勢，可清晰顯示盆底解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，亦可評估骨盆底軸中線的結(jié)構(gòu)，為臨床診斷及治療盆底功能障礙合并便秘提供高質(zhì)量參考[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者靜息狀態(tài)與Valsalva 動作的橫軸、縱軸及面積均大于治療前，且觀察組大于對照組，提示盆底超聲可準(zhǔn)確評估盆底功能障礙患者肛提肌功能，同時(shí)可對便秘程度進(jìn)行評估，究其原因，在盆底超聲檢查過程中多與會陰超聲、陰道超聲及肛腸超聲等技術(shù)聯(lián)合，通過對盆底的冠狀面、矢狀面、橫截面的三維重建，可輔助醫(yī)師對盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，為臨床診斷患者病情提供豐富參考[11]。膀胱脫垂是一種常見的骨盆前病變，不僅會導(dǎo)致排便困難，還會出現(xiàn)排尿困難、骨盆拉伸等癥狀。原因在于骨盆前腔與骨盆后腔之間的連接發(fā)生異常，前盆腔病變可以影響后盆腔；其次，膀胱脫垂可通過直腸脫垂直接導(dǎo)致便秘，或向后壓迫可導(dǎo)致肛門角下降[12]。除了便秘，子宮脫垂還伴有腰骶部疼痛、月經(jīng)不調(diào)和難產(chǎn)等，便秘的主要原因是子宮位于直腸的前部，嚴(yán)重的子宮脫垂會直接壓迫直腸，導(dǎo)致盆底功能障礙，使便秘癥狀惡化[13]。盆底病變引起的便秘可分為盆底松弛綜合征和盆底賁門失弛緩綜合征，前者主要是由于長期腹部壓力升高，超過了肛提肌的生理極限，導(dǎo)致肛提肌損傷或萎縮，肛提肌裂孔擴(kuò)張，盆底支撐組織無力，導(dǎo)致排便困難，主要病變包括直腸腸套疊、腸疝等。由于排便時(shí)盆底肌肉收縮困難，可出現(xiàn)排便不盡的感覺，應(yīng)用盆底超聲可準(zhǔn)確檢查盆腔的各個(gè)病變情況，以便醫(yī)師明確引起便秘的具體原因，從而展開針對性治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)生物反饋聯(lián)合電刺激治療后，兩組患者肛提肌裂孔前后徑大于治療前，恥骨內(nèi)肌厚度小于治療前，CCCS 評分低于治療前，且觀察組肛提肌裂孔前后徑大于對照組，恥骨內(nèi)肌厚度小于對照組，CCCS 評分低于對照組，提示該方案在控制女性盆底功能障礙引起便秘中極具優(yōu)勢，但為確保治療效果，患者需遵醫(yī)囑進(jìn)行周期性治療，避免治療中斷或間歇時(shí)間較長影響整體療效，盆底生物反饋聯(lián)合電刺激在改善盆底功能障礙患者病情中更具優(yōu)勢，可改善盆底肌力，分析原因是產(chǎn)后盡早進(jìn)行盆底鍛煉方法的指導(dǎo)，提高盆底康復(fù)意識，同時(shí)通過周期性盆底肌及骨盆訓(xùn)練可增加盆底?、?、Ⅱ類纖維肌電值，有助于提高盆底肌力，加之該操作具有便捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢，因此被廣泛應(yīng)用于臨床。盆底生物反饋聯(lián)合電刺激通過測量患者盆底肌電信號，選擇恰當(dāng)?shù)念l率、能量進(jìn)行電刺激治療，從而刺激受損盆底神經(jīng)肌肉，既可加速神經(jīng)傳導(dǎo)，亦可增強(qiáng)盆底周圍神經(jīng)興奮性提高代償能力，在改善盆腔肌肉、組織彈性及強(qiáng)度的同時(shí)，促進(jìn)盆底肌肉功能恢復(fù)[14]。

綜上所述，在對女性盆底功能障礙引起便秘患者治療中應(yīng)用盆底超聲方案確診，并經(jīng)生物反饋聯(lián)合電刺激治療，可有效控制盆底功能障礙病情，減輕便秘癥狀。