陳 萌

（蘇州大學醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 蘇州 215123）

充足睡眠對保障日常工作及學習效率至關(guān)重要。大學時期是人生發(fā)展的重要階段，大學生面臨學習、就業(yè)等多重壓力，易造成焦慮、抑郁等負性情緒，并誘發(fā)失眠。既往調(diào)查顯示，超過30%大學生存在睡眠不足或失眠問題[1]。因此，大學生失眠的治療也備受臨床關(guān)注，有關(guān)大學生失眠原因、發(fā)病機制及治療的研究也逐漸增多[2-3]。但目前臨床對大學生失眠的治療還缺乏規(guī)范，本研究通過對既往文獻報道進行檢索整理，總結(jié)大學生失眠的病因和發(fā)病機制，并分析大學生失眠的治療現(xiàn)狀，為今后優(yōu)化治療方案和進一步深入研究提供參考，現(xiàn)將結(jié)果作如下綜述。

1 大學生失眠原因

1.1 精神心理因素精神心理因素是造成大學生失眠的主要原因。大學生長期的精神抑郁、情緒緊張均可能影響其入睡時間和睡眠質(zhì)量，成為失眠的誘因。高校高年級學生學習任務(wù)繁重，工作就業(yè)壓力增大，更易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，引發(fā)失眠[4]。研究認為，具有內(nèi)向、多疑、悲觀及脆弱性格特點的大學生更易發(fā)生失眠[5]。大學生處于青春期至成年的過渡階段，生活、學習環(huán)境發(fā)生變化，不同性格特點的大學生會對不同的環(huán)境變化作出不同的反應(yīng)，積極應(yīng)對能幫助大學生重建生活信心，而消極應(yīng)對則可能會引起大學生情緒波動、誘發(fā)失眠。反芻思維是指個體遭遇負性事件后，反復思考負性事件的原因、后果及自身感受的一種思維模式。采用“應(yīng)對方式-反芻思維-失眠”這一模式進一步分析大學生性格特點與失眠的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)性格偏激內(nèi)向的大學生在面臨工作學習壓力時，反芻思維活躍，更易陷入負性事件的回憶、幻想，并進一步增加消極應(yīng)對的概率，從而增加失眠的可能性[6]。另外，趙浴光等[7]研究認為高校學生的留守經(jīng)歷與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)，隨著留守時間延長，學生的被遺棄感越發(fā)強烈，增加抑郁風險，最終導致失眠，這也佐證了精神心理因素與失眠關(guān)系密切。

1.2 生活方式隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，大學生生活方式也發(fā)生轉(zhuǎn)變，不良生活方式成為導致失眠的重要原因。隨著電子產(chǎn)品的普及，大學生睡前高強度使用電腦、手機等電子產(chǎn)品，使腦細胞神經(jīng)元長期處于亢奮活躍狀態(tài)，并引起褪黑素分泌不足和生物鐘紊亂，導致失眠[8]。而不良飲食習慣，如睡前劇烈運動、睡前2 h 過量飲食等均可能引起大腦供血不足，導致入睡困難[9]。還有學者認為，不良睡眠習慣也是導致失眠的因素之一，長期俯睡可使胸部受壓，影響局部血液循環(huán)，并增加對肺、心臟等重要臟器的擠壓，在睡眠過程中局部肌肉和韌帶也不能完全松弛，降低睡眠質(zhì)量[10]。還有報道認為長期俯睡可能成為脊柱變形的誘因，影響正常睡眠，并引發(fā)失眠[11]。因而，糾正不良生活、飲食及睡眠習慣，對降低大學生失眠風險具有重要意義。

1.3 生理因素大學生生理健康狀態(tài)失衡也是導致失眠的原因之一。流行病學調(diào)查顯示，大學生內(nèi)分泌、生殖、消化及呼吸系統(tǒng)疾病有增加趨勢[12]。而大學生對疾病認識水平不足和恐懼讓其焦慮、抑郁情緒不斷加重，進而成為失眠誘因，加重失眠癥狀。因慢性勞損、不良睡姿及坐姿等生活習慣所致的頸椎病可造成局部疼痛和腦供血不足，最終導致失眠。孫振曉等[13]還認為頸椎病與失眠存在相互作用，糾正不良生活習慣，積極治療原發(fā)病對防治大學生失眠有重要作用。

2 大學生失眠發(fā)生機制

2.1 神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常5-羥色胺（5-HT）屬吲哚類衍生物，5-HT 神經(jīng)元在腦部主要分布于松果體和中縫核，是重要的睡眠調(diào)節(jié)因子。動物實驗結(jié)果顯示，失眠大鼠大腦組織伏隔核5-羥色胺1A（5-HT1A）和5-羥色胺2A（5-HT2A）表達水平較對照組顯著上調(diào)[14]。這提示5-HT 受體參與失眠病理過程，而5-羥色胺1/2（5-HT1/2）受體拮抗劑可雙向調(diào)節(jié)5-HT1/2 受體，并通過增加突觸間隙腎上腺素水平，緩解焦慮和失眠癥狀[15]。因而，5-HT 分泌紊亂是原發(fā)性失眠重要病理表現(xiàn)，其水平變化可為判斷大學生睡眠狀態(tài)和失眠的風險提供依據(jù)。γ-氨基丁酸（GABA）即4-氨基丁酸，是由谷氨酸經(jīng)谷氨酸脫氫酶催化而成，為氨基酸類抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，廣泛分布于腦干、海馬區(qū)、下丘腦及基底神經(jīng)節(jié)。GABA 神經(jīng)元是構(gòu)成調(diào)節(jié)睡眠-覺醒過程的網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的主要成分，在調(diào)節(jié)睡眠過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。GABA 對中樞神經(jīng)元有顯著抑制作用，γ-氨基丁酸A（GABAA）及其亞型能直接調(diào)節(jié)非快速眼球運動睡眠期的慢波睡眠，GABAA表達下調(diào)可引起睡眠時間縮短或睡眠覺醒[16-17]。還有研究認為GABAB可減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，GABAC可通過調(diào)節(jié)褪黑素，抑制神經(jīng)元活性，調(diào)節(jié)睡眠。胡瑩等[18]的實驗也證實GABA 在失眠過程中發(fā)揮重要作用。另外，去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）均為興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，兩者分布區(qū)域有所不同；NE 主要分布于延髓和腦橋，DA 則主要分布于中腦和基底核。NE具有喚醒和戒備應(yīng)激反應(yīng)的能力，DA 則在睡眠由深至淺的覺醒過程中發(fā)揮重要作用。臨床也有研究顯示，通過降低血清NE 和DA 表達水平，可延長睡眠時間，改善睡眠結(jié)構(gòu)[19]。因而，血清NE 和DA 水平能反映睡眠質(zhì)量。目前，血清NE 和DA 檢測方便，適用于預測大學生失眠患者治療效果。

2.2 細胞因子分泌異常細胞因子分泌異常也是失眠重要機制之一。既往研究顯示，血清白細胞介素-1（IL-1）水平與睡眠節(jié)律有一定關(guān)系[20]。翟爽等[21]則認為血漿白細胞介素-10（IL-10）與大學生抑郁程度呈負相關(guān)，大學生健康危險行為可引起抑郁與睡眠質(zhì)量降低，而炎癥因子可能起到介導作用。IL-10 具有抗炎作用，其表達水平能反映機體對神經(jīng)遞質(zhì)的攝取能力，進而影響機體情緒狀態(tài)，參與睡眠調(diào)節(jié)。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）可由中樞星形膠質(zhì)細胞分泌，直接作用于下丘腦視上核神經(jīng)元，影響神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平，并促進5-HT 合成分泌，調(diào)節(jié)睡眠。羅愛國[22]也認為TNF-α 生物學活性強，具有調(diào)節(jié)睡眠覺醒作用。

2.3 褪黑素和維生素D 水平異常褪黑素即松果體素，由松果體分泌，屬胺類激素。褪黑素不僅可直接調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，還可通過影響5-HT 和GABA 水平參與睡眠節(jié)律的調(diào)節(jié)。韓莉等[23]的報道顯示，褪黑素可通過增強GABA 表達活性，維持正常睡眠，降低失眠風險。劉志強[24]的研究進一步指出，大學生長期使用電子設(shè)備，可影響體內(nèi)褪黑素的分泌，進而造成褪黑素水平降低和生物節(jié)律紊亂，誘發(fā)并加重失眠。維生素D 屬脂溶性物質(zhì)，下丘腦、中縫核及腦橋網(wǎng)狀核是腦內(nèi)維生素D 受體主要的分布區(qū)域，外源性補充維生素D，被吸收后代謝為1, 25-二羥維生素D，進而促進海馬神經(jīng)元突觸生長，改善神經(jīng)元細胞功能。基礎(chǔ)研究顯示，維生素D 可激活自噬，改善睡眠剝奪小鼠的認知功能[25]。還有臨床研究發(fā)現(xiàn)，血清維生素D 水平與大學生睡眠質(zhì)量、入睡時間具有相關(guān)性，這也說明補充維生素D 可能有助于減少大學生失眠癥的發(fā)生[26]。

2.4 下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂有關(guān)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸與睡眠質(zhì)量的關(guān)系已被多次報道[27-28]。HPA 軸對維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)具有重要作用，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素分泌異常增加可引起HPA 軸功能亢進，進而激活杏仁核組織糖皮質(zhì)激素受體，引起覺醒增加和慢波睡眠時間減少。李春艷等[29]實驗進一步顯示，HPA軸亢進可引起促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素異常分泌，進而促進谷氨酸（Glu）釋放，引起Glu/GABA 失調(diào)和單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平降低，損害下丘腦，進一步加重抑郁癥。有研究也顯示，HPA 軸與失眠過度覺醒機制相關(guān)，HPA軸的功能出現(xiàn)紊亂可造成睡眠-覺醒失常，導致失眠發(fā)生[30]。

3 大學生失眠治療現(xiàn)狀

3.1 藥物治療目前，大學生失眠的藥物治療主要包括苯二氮?類、褪黑素受體激動劑及抗抑郁藥。臨床常用的苯二氮?類藥物主要包括艾司唑侖、氟西泮、阿普唑侖及地西泮，通過與GABA 受體結(jié)合，發(fā)揮肌肉松弛和催眠作用，緩解大學生失眠癥狀[31]。褪黑素受體激動劑主要包括雷美替胺、阿戈美拉汀，能有效改善睡眠周期，患者對苯二氮?類藥物不能耐受時，可作為替代藥物進行干預。陳章凡等[32]的研究顯示，與帕羅西汀比較，阿戈美拉汀用于抑郁癥伴失眠患者起效更快，改善睡眠質(zhì)量效果更好?？挂钟羲幏N類較多，包括三環(huán)類抗抑郁藥、雜環(huán)類抗抑郁藥及選擇性5-HT 再攝取抑制劑（SSRIs）等，其中SSRIs 在臨床應(yīng)用最為廣泛。帕羅西汀屬SSRIs，可通過改善體內(nèi)5-HT 水平，減輕焦慮抑郁情緒，發(fā)揮抗抑郁作用。奧氮平可通過增強5-HT 和NE 活性，增加5-羥色胺1（5-HT1）受體介導的神經(jīng)遞質(zhì)水平，對緩解抑郁和失眠癥狀作用顯著。楊冬林等[33]將帕羅西汀與奧氮平聯(lián)合用于抑郁癥伴失眠患者，結(jié)果顯示聯(lián)合治療較單一藥物治療效果更好，提高睡眠質(zhì)量，這提示聯(lián)合治療效果顯著，在大學生失眠中具有較高應(yīng)用潛力，但其具體機制尚未完全闡明，在大學生中的應(yīng)用也未形成規(guī)范，今后聯(lián)合治療將成為大學生失眠治療的重要研究方向。

3.2 非藥物治療大學生人格可塑性強，是人生價值觀形成的重要時期，通過心理干預能糾正大學生不良負性情緒，提高適應(yīng)能力。與藥物治療相比，心理干預作為主要的非藥物治療方案，避免了藥物濫用和不良反應(yīng)發(fā)生風險。因此，心理干預對防治失眠具有重要作用。失眠認知行為療法（CBT-i）是重要的心理干預手法，通過睡眠衛(wèi)生教育、放松訓練、刺激控制訓練及睡眠限制療法，作用于中央前回、丘腦，糾正睡眠相關(guān)注意偏向異常，從而達到改善睡眠的目的[34]。一項研究顯示，與藥物治療比較，長期應(yīng)用認知行為療法作用持久，更為安全有效，因而CBT-i 備受臨床關(guān)注，在大學生失眠中具有廣闊的應(yīng)用前景[35]。既往已有報道將CBT-i 聯(lián)合百樂眠膠囊用于睡眠障礙患者，且有研究將CBT-i 與藥物聯(lián)合用于大學生失眠患者，均獲得顯著療效[36-37]。但有關(guān)CBT-i 聯(lián)合治療在大學生失眠中的應(yīng)用還未形成共識，這有待今后深入研究。除心理干預外，養(yǎng)成良好生活方式、改善營養(yǎng)狀態(tài)及增進社會支持等也有助于減輕大學生失眠癥狀[38]。李紅梅等[39]采用心理治理模式聯(lián)合催眠療法用于大學生失眠患者，這顯著改善了軀體癥狀，能有效降低大學生對不良刺激因子的反應(yīng)性，進而改善睡眠質(zhì)量。

3.3 中醫(yī)治療辨證論治是中醫(yī)治療大學生失眠的關(guān)鍵。隨著研究深入，目前中醫(yī)臨床對失眠癥已形成治療共識[40]，這對于指導臨床具有重要價值。針灸作為中醫(yī)特色療法，也在失眠癥患者中廣泛應(yīng)用，其效果也得到臨床認可。王薇等[41]將針刺與“易筋經(jīng)”療法聯(lián)合用于大學生失眠患者，具有調(diào)節(jié)臟腑、改善心理狀態(tài)和寧心安神作用。王曉宇等[42]采用耳穴貼壓法治療大學生失眠，耳穴貼敷可調(diào)節(jié)氣血運行，糾正自主神經(jīng)功能紊亂，以減輕大學生失眠癥狀。但目前臨床對于聯(lián)合治療方案用于大學生失眠的選擇仍未形成規(guī)范，這有待今后深入研究，以進一步提高療效。

4 總結(jié)與展望

大學生失眠與精神心理因素、生活方式及生理因素相關(guān)，神經(jīng)遞質(zhì)、血清細胞因子、褪黑素及維生素D 水平異常、HPA 軸的功能紊亂是引起大學生失眠的重要機制，大學生失眠治療方式多樣，包括藥物治療、非藥物治療及中醫(yī)療法等，雖尚未形成規(guī)范治療方案，但CBT-i 在大學生失眠治療中具有顯著優(yōu)勢，CBT-i 聯(lián)合治療具有廣闊應(yīng)用前景，可能成為今后研究方向之一。