訾 勇，羅 燕，蔡 晶，黃武松，李茜羽，姚淑紅，陳小倩，陳詩(shī)雅

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350108）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種患病率高的臨床綜合征，是老年人死亡的主要原因，已成為危害巨大的心血管公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。慢性心力衰竭患者常出現(xiàn)納差、惡心等癥狀，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝取減少，繼而造成營(yíng)養(yǎng)不良、腸道菌群紊亂。腸道菌群紊亂又使患者食欲不振、營(yíng)養(yǎng)吸收減少，不能滿足心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)，反復(fù)形成惡性循環(huán)。研究表明，腸道菌群與心力衰竭密切相關(guān)，可為防治老年慢性心力衰竭提供新思路［2］。中醫(yī)藥在治療慢性心力衰竭方面經(jīng)驗(yàn)豐富。本研究旨在觀察歸脾湯對(duì)老年CHF心脾兩虛型患者心功能及腸道菌群的影響，以期探討歸脾湯治療CHF的可能作用機(jī)制，為CHF患者中西醫(yī)結(jié)合治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2022年6月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院老年科門(mén)診及住院部診治的老年CHF 患者60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例。兩組患者性別、年齡、病程及心功能分級(jí)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《老年人慢性心力衰竭診治中國(guó)專家共識(shí)（2021）》中老年慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：①有引起慢性心力衰竭的基礎(chǔ)疾病；②有呼吸困難或咳嗽氣喘、乏力、納差、腹脹、惡心等癥狀，或體力活動(dòng)受限等；③有水腫、肺底啰音、肝脾腫大、頸靜脈充盈等體征，肝頸靜脈回流征（+）；④超聲檢查提示心室增大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%；⑤X 線檢查提示肺瘀血或肺間質(zhì)水腫；⑥心電圖有左室肥厚、心肌缺血或心律失常等表現(xiàn)。心功能分級(jí)以美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)［4］：Ⅰ級(jí)為日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）；Ⅱ級(jí)為日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅲ級(jí)為低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級(jí)為在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］辨證為心脾兩虛證，癥見(jiàn)胸悶氣短、咳嗽喘息、心悸、四肢浮腫，舌質(zhì)紫暗、有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈沉、細(xì)、澀或結(jié)代等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合老年慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，NYHA 心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)；②中醫(yī)辨證為心脾兩虛證；③無(wú)嚴(yán)重心律失常、梗死后心絞痛發(fā)作及心源性休克等并發(fā)癥，或雖有以上心臟并發(fā)癥，但經(jīng)常規(guī)治療后并發(fā)癥可得到控制且病情穩(wěn)定。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心律失常、梗死后心絞痛發(fā)作及心源性休克等并發(fā)癥；②合并嚴(yán)重高血壓［血壓≥180/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③嚴(yán)重先天性缺陷和身體殘疾；④參加其它臨床試驗(yàn)；⑤醫(yī)生醫(yī)囑要求限制運(yùn)動(dòng)。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 予常規(guī)西藥口服治療。利尿劑選用呋塞米片（江蘇亞邦?lèi)?ài)普森藥業(yè)有限公司，批號(hào)：2305022，規(guī)格：每片20 mg），1片/次，1次/天；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑選用培哚普利叔丁胺片（寧波美諾華天康藥業(yè)有限公司，批號(hào)：AB1230112，規(guī)格：每片4 mg），1片/次，1 次/天；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑選用纈沙坦膠囊（華潤(rùn)賽科藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：2304100，規(guī)格：每粒80 mg），1 片/次，1 次/天；β-受體阻滯劑選用琥珀酸美托洛爾緩釋片（佛山德芮可制藥有限公司，批號(hào)：d23063e2，規(guī)格：每片47.5 mg），1/2～1 片/次，1 次/天，必要時(shí)加用洋地黃制劑，選用地高辛片［賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批號(hào)：CHG0794，規(guī)格：每片0.25 mg］，1/2～1片/次，1次/天。療程為4周。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予歸脾湯化裁口服治療，中藥由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院中藥房提供，組成：黃芪24 g，當(dāng)歸、白術(shù)各10 g，遠(yuǎn)志、黨參各12 g，茯神15 g，酸棗仁30 g，木香、炙甘草各6 g。每日1劑，煎取200 ml，分早晚餐后30 min溫服，療程為4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 心功能評(píng)估 采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)N 末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平。使用彩色多普勒超聲儀（西門(mén)子超聲診斷系統(tǒng)ACUSON Sequoia Silver），應(yīng)用雙平面Simpson法檢測(cè)LVEF。分別于治療前后評(píng)價(jià)兩組患者心功能情況。

1.6.2 糞便16S rRNA 測(cè)序分析 分別于治療前后采集CHF患者新鮮糞便標(biāo)本，運(yùn)用QIAamp提取DNA，進(jìn)行聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴(kuò)增，運(yùn)用Novaseq 6000 型Illumina 高通量測(cè)序儀（Illumina 公司）進(jìn)行高通量測(cè)序，每個(gè)樣本不少于3 萬(wàn)條cleantags。信息分析內(nèi)容包括基本分析、標(biāo)準(zhǔn)分析和高級(jí)分析。將準(zhǔn)備好的測(cè)序試劑盒、廢液槽及Flow cell 放入測(cè)序儀中按照測(cè)序儀操作說(shuō)明進(jìn)行測(cè)序。根據(jù)樣本的有效數(shù)據(jù)進(jìn)行OTUs聚類(lèi)，通過(guò)計(jì)算α-多樣性、β-多樣性以得到樣本內(nèi)物種豐富度和均勻度信息，通過(guò)PCoA 降維分析和相對(duì)豐度相似分析研究不同樣本或組別間群落結(jié)構(gòu)的差異。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后LVEF、NT-proBNP水平比較 見(jiàn)表2。治療后，兩組患者LVEF 較治療前升高，且治療組高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者NT-proBNP 水平較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后LVEF、NT-proBNP水平比較（）

表2 兩組患者治療前后LVEF、NT-proBNP水平比較（）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

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2.2 兩組患者治療后α-多樣性分析結(jié)果比較 包括Chao1 指數(shù)、ACE 指數(shù)及Simpson 指數(shù)，其中Chao1 指數(shù)、ACE 指數(shù)代表物種豐度、Simpson 代表物種多樣性。與對(duì)照組相比，治療組Chao1 指數(shù)、ACE 指數(shù)均顯著升高（P＜0.01 或P＜0.05），Simpson 指數(shù)顯著下降（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后菌群α-多樣性分析結(jié)果比較（）

表3 兩組患者治療后菌群α-多樣性分析結(jié)果比較（）

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05，②P＜0.01

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2.3 β-多樣性分析 基于unweighted unifrac 距離算法的主坐標(biāo)分析（principalcoordinates analysis，PCoA），考察老年心衰患者腸道菌群β 多樣性的差異，見(jiàn)圖1。由此可知，PC1對(duì)總體菌群的代表性為16.17%，PC2 為11.53%，兩組組間無(wú)顯著性差異，表明兩組菌群結(jié)構(gòu)相似度較高，兩組均有助于恢復(fù)老年心衰患者腸道細(xì)菌的菌群結(jié)構(gòu)。

圖1 兩組PCoA分析結(jié)果

2.4 治療組患者治療前后腸道菌群相對(duì)豐度相似性分析 通過(guò)治療組患者治療前后腸道菌群相對(duì)豐度相似性分析（ANOSIM），找出具有顯著性差異的物種繪制箱型圖，見(jiàn)圖2?？祭瓧U菌屬、經(jīng)黏液真桿菌屬、顫螺菌屬、梭狀芽孢桿菌屬、霍爾德曼氏菌屬、彎曲桿菌屬等相對(duì)豐度水平在治療前后具有顯著性差異（P＜0.05）。

圖2 治療組患者治療前后腸道菌群相對(duì)豐度相似性分析

2.5 兩組患者腸道菌群屬相對(duì)豐度水平 腸道微生物群落屬水平結(jié)構(gòu)的直方圖揭示了微生物種類(lèi)及其相對(duì)豐度水平，見(jiàn)圖3。與對(duì)照組患者治療前比較，治療組患者治療前的擬桿菌相對(duì)豐度水平升高。治療組治療后的擬桿菌、志賀菌和大腸埃希菌、普拉梭菌、雙歧桿菌、韋榮氏球菌相對(duì)豐度水平較對(duì)照組降低，普雷沃氏菌、糞副擬桿菌、乳酸桿菌、狄氏副擬桿菌治療后相對(duì)豐度水平升高。

圖3 兩組腸道菌群屬相對(duì)豐度水平比較

3 討 論

近年來(lái)，腸道菌群在心力衰竭中的作用引起了人們關(guān)注，腸道菌群的定植可能誘發(fā)CHF，并與心衰癥狀的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)［6-8］。長(zhǎng)期CHF 致使心排血量降低、腸道充血等血液動(dòng)力學(xué)變化，損害了腸道屏蔽功能，改變了腸道形態(tài)，增加腸道通透性，這種改變導(dǎo)致腸道微循環(huán)障礙，如腸道菌群、內(nèi)毒素移位，致病菌增長(zhǎng)，改變腸道菌群豐度和組成，加速其系統(tǒng)炎癥［9-10］。重度心衰患者腸道菌群發(fā)生明顯改變，糞便培養(yǎng)中致病性病原菌如彎曲桿菌、志賀桿菌、沙門(mén)菌、耶爾森菌和假絲酵母菌的菌落生長(zhǎng)速度明顯增快［11］。

研究表明，中醫(yī)藥可修復(fù)CHF 患者腸黏膜屏障、調(diào)節(jié)腸道菌群的結(jié)構(gòu)紊亂［12］。本課題組前期研究表明，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合心脾同治法可以顯著降低老年CHF 心脾兩虛型患者中醫(yī)證候積分、NT-proBNP 水平，提高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，且無(wú)不良反應(yīng)［13］。歸脾湯首載于宋代嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》，《正體類(lèi)要》明確指出該方可治療“寤而不寐，或心脾作痛，怠惰嗜臥，怔忡驚悸……”。方中用黨參、白術(shù)、黃芪、炙甘草、生姜、大棗補(bǔ)脾益氣；茯神、酸棗仁養(yǎng)心安神；當(dāng)歸溫養(yǎng)肝臟；遠(yuǎn)志交通心腎而定志寧心；木香理氣醒脾，以防益氣補(bǔ)血藥滋膩滯氣，促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能。全方共奏心脾同治、氣血雙補(bǔ)之功。

NT-proBNP、LVEF 水平可反映心衰嚴(yán)重程度，本研究結(jié)果表明，歸脾湯可以降低CHF 患者NT-proBNP水平并提高LVEF 水平，從而明顯改善老年CHF 患者心功能。本研究結(jié)果顯示，歸脾湯可明顯提高Chao1指數(shù)、ACE 指數(shù)且下調(diào)Simpson 指數(shù)，說(shuō)明歸脾湯能夠改善老年CHF 患者腸道菌群物種豐富度和數(shù)目、菌群多樣性，促進(jìn)其腸道菌群恢復(fù)正常。人體腸道菌群大部分由擬桿菌門(mén)、厚壁菌門(mén)、變形桿菌門(mén)和放線菌門(mén)等構(gòu)成，厚壁菌門(mén)及擬桿菌門(mén)占人體腸道菌群90%以上［14］。其中放線菌門(mén)為有益菌，厚壁菌門(mén)和擬桿菌門(mén)屬條件致病菌，大多數(shù)變形菌門(mén)是致病菌。本研究顯示歸脾湯治療可以降低條件致病菌擬桿菌門(mén)數(shù)量，調(diào)節(jié)人體腸道菌群功能，進(jìn)而達(dá)到改善老年CHF 患者心功能的作用。乳酸桿菌是一群桿狀或球狀的革蘭氏陽(yáng)性菌，可發(fā)酵碳水化合物（主要指葡萄糖）并產(chǎn)生大量乳酸，是一群生活在機(jī)體內(nèi)益于宿主健康的微生物。歸脾湯可回調(diào)腸道乳酸桿菌豐度，說(shuō)明歸脾湯可能是通過(guò)增加有益菌數(shù)量、減少致病菌數(shù)量來(lái)維持腸道菌群的平衡，從而進(jìn)一步改善患者心衰狀態(tài)。

綜上所述，常規(guī)西藥治療老年CHF 患者的基礎(chǔ)上加用歸脾湯，可以提高CHF 患者的左心室射血分?jǐn)?shù)，同時(shí)顯著降低NT-proBNP 水平，提高老年CHF患者生活質(zhì)量，可能與其調(diào)節(jié)老年人胃腸功能、改善腸道菌落有關(guān)，具體的機(jī)制仍需要進(jìn)一步的研究。