梁 堅，陳子謙，梁開永

（貴港市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院，廣西 貴港 537100）

膝骨關節(jié)炎（osteoarthritis of knee，KOA）是一種慢性退行性骨關節(jié)病，臨床主要癥狀表現為膝關節(jié)局部疼痛、晨起僵硬、發(fā)脹感、活動受限等，嚴重者甚至完全喪失行走能力?，F階段針對膝骨關節(jié)炎的治療以減輕關節(jié)疼痛為基礎［1］。KOA 屬中醫(yī)“骨痹”“膝痹”范疇，多因年邁身體虛弱，肝腎虧虛、氣血兩虛，筋脈失養(yǎng)，外感風、寒、濕等邪氣堵塞筋絡而致?！稄埵厢t(yī)通》云：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之?！笨梢婏L寒濕邪是KOA發(fā)病的關鍵因素。《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020 年版）》［2］提出中醫(yī)藥綜合治療是我國臨床治療早期KOA的首選方案，以溫經散寒、行氣活血、化瘀通脈、調節(jié)五臟六腑功能為基本治療方法。研究證實，通過抑制基質降解酶來維護軟骨組織細胞的結構，對延遲軟骨組織細胞凋亡時間、減緩膝關節(jié)軟骨衰退起到重要作用，中醫(yī)綜合治療能緩解患者膝關節(jié)疼痛及減少不良反應，修復膝關節(jié)功能［3］。通過調節(jié)炎癥因子來抑制滑膜炎癥，對緩解膝關節(jié)軟骨細胞損傷，促進軟骨組織損傷細胞修復等具有明顯效果［4］。蠲痹湯作為臨床常用方劑，具有除風濕、祛寒通脈之功效，本研究采用溫針灸聯合蠲痹湯治療寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至2022年12月于貴港市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院關節(jié)科住院治療的寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎患者70例，根據隨機數字表法分為觀察組與對照組各35例。觀察組男15例，女20例；年齡48～80（61.59±7.73）歲；病程1.21～32.62（9.10±2.12）年。對照組男12例，女23例；年齡50～77（58.41±8.07）歲；病程1.54～31.87（7.90±2.23）年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考《中國骨關節(jié)炎診療指南（2021 年版）》［5］中KOA 的診斷標準：①近1 個月內，反復膝部疼痛；②X 線片（站立）提示關節(jié)間隙變狹小、軟骨下骨硬底化或骨贅、囊變產生；③患者年齡≥40歲；④晨僵時間≤30 min；⑤檢查時可聞及骨摩擦音。滿足①+②或①+④+⑤或①+③+④+⑤，即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照文獻［2］及文獻［6］擬定。主癥：關節(jié)疼痛重著，發(fā)病隱匿緩慢，病情纏綿反復，久治不愈；關節(jié)局部可出現輕度腫脹，活動時骨關節(jié)可出現骨擦音或彈響音，病情嚴重者可引起肌肉萎縮，關節(jié)變形，腰彎背駝；遇冷加劇，得溫則減；氣候變化時可加重。次癥：腰身重痛，舌質淡、苔白膩，脈濡緩。

1.3 納入標準 ①滿足上述中西醫(yī)診斷標準；②年齡40～80 歲；③符合膝骨關節(jié)炎臨床癥狀及與放射學Kellgren-Lawrence 分級［7］結合的臨床分期患者：癥狀與體征表現為膝關節(jié)疼痛，常見于內側，站立或上下樓梯時明顯，沒有明顯畸形，關節(jié)間隙及周圍有壓痛，髕骨研磨實驗（+），關節(jié)活動度可，X 線主要表現為0～I 級；④入組前3 個月內未服用非甾體類止痛消炎藥或激素類藥物；⑤患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①患銀屑病、梅毒性神經病、褐黃病等影響膝關節(jié)功能者；②既往曾行膝關節(jié)置換術者；③近兩周內服用過治療KOA 的藥品；④近3 個月內注射過透明質酸或激素類藥物或開展過膝關節(jié)鏡檢查的患者；⑤患膝嚴重燒傷及有開放性傷口未愈合者；⑥對本研究藥物過敏者；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧有糖尿病、胃炎及胃潰瘍出血病史或患有嚴重心血管疾病、腫瘤、結核病、精神類疾病、免疫系統(tǒng)疾病等疾病者。

1.5 脫落標準 ①治療中出現嚴重不良反應事件、并發(fā)癥等，不適宜繼續(xù)參與研究者；②未按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)囑者；③中途退出本研究者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 予塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072，每粒0.2 g）口服，每次1粒，每日1次。

1.6.2 觀察組 予溫針灸聯合口服蠲痹湯治療。①溫針灸治療。取穴：患側內膝眼、犢鼻、鶴頂、梁丘、足三里、陽陵泉、陰陵泉、血海穴。操作方法：操作者先行手部及施術部位消毒，選取0.25 mm×50 mm 安迪牌針灸針進行針刺，各穴位刺入深度均為20～30 mm，采用平補平瀉手法，將提前剪好的硬紙片置于針刺部位，取2 cm 左右的艾炷置于針柄位置并點燃，燃盡再追加1炷，第2壯燃盡后取針，溫針灸治療每天1次。②蠲痹湯口服。藥物組成：羌活、獨活、秦艽、海風藤、威靈仙各15 g，桑枝、黃芪各30 g，白芍20 g，川牛膝12 g，當歸、乳香、川芎、桂枝各10 g，炙甘草6 g。寒勝者，加制附子10 g；風勝者，加防風6 g；腫脹明顯者，加茯苓、澤瀉各10 g。每日1 劑，水煎取汁400 ml，分早、晚2 次溫服。

兩組均連續(xù)治療1周。

1.7 觀察指標 ①西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)指數（WOMAC）評分［8］。采用WOMAC 評分評估兩組患者治療前后的膝關節(jié)功能，WOMAC 評分包括膝關節(jié)疼痛、膝關節(jié)僵硬程度和日常活動3個方面，一共可分為24 個得分項目，總計96 分，分數越高，代表患者的病情越重。②疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。采用VAS 評估兩組患者治療前后的疼痛程度，評分為0～10 分，分數越高，代表患者的疼痛程度越嚴重。③炎性因子水平。治療前后分別于兩組患者肘中靜脈處抽取靜脈血約5 ml，以3 000 r/min 離心10 min，取上層血清置于1.5 ml 離心管，放入-80 ℃超低溫冰箱冷凍保存，采用ELISA 試劑盒法檢測白細胞介素13β（IL-13β）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。④不良反應。觀察兩組患者治療過程中有無腹瀉，血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能異常改變等不良反應。

1.8 療效評定標準 參照文獻［9］并結合WOMAC 評分制定療效評定標準。臨床治愈：患者膝關節(jié)疼痛完全消失，關節(jié)活動恢復正常，WOMAC 評分減少≥95%。顯效：患者膝關節(jié)疼痛明顯緩解，關節(jié)活動無明顯受限，WOMAC 骨關節(jié)炎指數評分減少＞70%，且＜95%。有效：患者膝關節(jié)疼痛基本好轉，關節(jié)活動稍受限，WOMAC 骨關節(jié)炎評分減少≥30%，且≤70%。無效：患者膝關節(jié)疼痛無明顯減輕，關節(jié)功能無顯著改善，或癥狀加重，WOMAC 評分減少＜30%?？傆行?（臨床治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，行t檢驗；計數資料以例或百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

在本研究過程中，觀察組6 例，對照組5 例，共11例患者因個人意向緣故退出本研究，最終有59例患者完成本研究。

2.1 兩組療效比較 觀察組總有效率為93.10%，對照組為80.00%，觀察組高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較（例）

2.2 兩組患者治療前后WOMAC 評分、疼痛VAS評分比較 治療前，兩組患者WOMAC 評分、疼痛VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者WOMAC 評分、疼痛VAS 評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后WOMAC評分、疼痛VAS評分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后WOMAC評分、疼痛VAS評分比較（分，）

注：①與同組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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2.3 兩組患者治療前后IL-13β、TNF-α 水平比較治療前，兩組患者IL-13β、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者IL-13β、TNF-α水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后IL-13β、TNF-α水平比較（）

表3 兩組患者治療前后IL-13β、TNF-α水平比較（）

注：①與同組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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2.4 安全性評價 在本次研究過程中，對照組未出現不良反應；觀察組有2 例患者在第1 次服用中藥湯劑后出現4 次腹瀉，后給予這2 例患者減少藥量，腹瀉癥狀緩解，在第5 d 繼續(xù)原量服藥。治療過程中，兩組患者均未出現血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能異常改變等不良反應。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

KOA 是軟骨下骨產生退行性病變的一類關節(jié)病癥，年齡、炎癥、創(chuàng)傷、肥胖是導致其發(fā)病的高危因素，其主要病理改變?yōu)檐浌窍鹿琴|反應性改變、關節(jié)軟骨破壞、關節(jié)邊緣骨質增生、滑膜病變、骨贅增生等［10］。塞來昔布膠囊為非甾體抗炎藥，屬于選擇性環(huán)氧化酶-2 抑制劑之一，主要用于治療類風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等骨關節(jié)疾病所致的腫痛，其對炎性反應的抑制主要是通過抑制環(huán)氧合酶-2活性，阻礙前列腺素合成來實現。

中醫(yī)學認為KOA屬“痹證”“痿證”“骨痹”范疇，為本虛標實之證。肝、脾、腎等臟腑功能失調，氣血運行紊亂，發(fā)生氣滯、血瘀或痰濕內生及臟腑虛損，而終致膝部筋絡瘀滯，失于濡養(yǎng)，進一步發(fā)展為膝關節(jié)退行性變?！端貑枴け哉摗吩啤帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也”，指出風寒濕三者或單獨或合并導致痹證的發(fā)生。寒主收引、寒性凝滯，血液運行不暢易于形成血瘀以致疼痛，經絡受寒而拘緊致活動不利；濕性趨下、濕性重濁粘滯，津液運行不暢出現關節(jié)積液引起關節(jié)腫脹、沉重感；風邪善行，常導致四肢關節(jié)的疼痛，且風為百病之長，與寒濕夾雜使得病情更為復雜。對于KOA 的治療，可從中醫(yī)的整體觀念出發(fā)結合辨證論治，采用“內外同治，筋骨并舉”的治療方法，內治以補肝、脾、腎，溫經散寒活血、祛風除濕化瘀，同時聯合外治法——溫針灸以行氣活血止痛。本研究所采用的蠲痹湯中羌活、獨活辛溫散寒、通經活絡、除痹止痛；黃芪、當歸補氣養(yǎng)血升陽，乳香、川芎為血中之氣藥，行氣活血，其配伍寓有治風先治血，血行風自滅之意；桂枝辛溫發(fā)散解表，溫通經脈，白芍柔肝舒筋、緩急止痛，桂枝、芍藥配伍散中寓收；海風藤、威靈仙、秦艽、桑枝，祛風勝濕止痛、通利關節(jié)；川牛膝引藥下行，逐瘀通經、強筋骨、補肝腎、通利關節(jié)；炙甘草緩急止痛，調和諸藥。全方共奏祛風除濕、溫經散寒、宣痹止痛、通利關節(jié)、補益肝腎之功效。本研究所取穴位內膝眼為經外奇穴，主治膝痛；犢鼻穴消腫止痛，舒筋活絡；兩者配伍常用于治療膝關節(jié)疼痛。鶴頂穴通利關節(jié)、袪風除濕、活絡止痛。梁丘穴通經、袪風除濕。陰陵泉、陽陵泉穴合用舒筋緩急、通筋活絡。足三里、血海穴為近部取穴，可緩解膝關節(jié)疼痛。上穴合用行祛濕散寒止痛、活血祛瘀通絡之效。溫針灸具有針刺和艾灸雙重作用，可刺激穴位，激活局部鎮(zhèn)痛系統(tǒng)與全身鎮(zhèn)痛系統(tǒng)［11］，促進機體血液循環(huán)，改善局部關節(jié)腫脹，起到氣血榮和、經絡通利、宣痹止痛的作用。

本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者的WOMAC 評分、疼痛VAS 評分及IL-13β、TNF-α 水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組（均P＜0.05）。表明溫針灸聯合蠲痹湯治療寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎臨床療效優(yōu)于單純口服塞來昔布，可緩解膝骨關節(jié)疼痛癥狀、降低炎癥因子水平，促進膝關節(jié)功能的恢復。

綜上所述，溫針灸聯合蠲痹湯的中醫(yī)綜合方案治療寒濕痹阻型膝骨關節(jié)炎臨床療效顯著，值得臨床推廣應用。然而本研究存在樣本量偏少，治療時間較短，實驗結果療效評價以主觀性量表為主、尚缺乏相關的客觀指標等不足。在以后的研究中，我們將擴大樣本量，采用更多的客觀指標如X 線、CT、MRI 成像、膝關節(jié)鏡等作為觀察指標來評價療效，以期更加全面、客觀、準確地反映中醫(yī)療法對寒濕痹阻型KOA 的臨床療效。