周凈

（1 湖北省武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院 武漢 430000；2 武漢體育學(xué)院附屬醫(yī)院 湖北 武漢 430000）

卒中后抑郁是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，有40%~50%的腦卒中患者在卒中后會獲得抑郁體驗(yàn)，主要發(fā)生在卒中后2 個月至1 年[1]。由于部分患者在卒中后多存在語言功能障礙，導(dǎo)致抑郁的癥狀發(fā)生相對隱蔽，難以被檢出，多在發(fā)生意外事件后才被發(fā)現(xiàn)。相關(guān)研究表明[2~3]，卒中后抑郁不僅影響患者的情感，還在一定程度上威脅患者認(rèn)知及神經(jīng)功能，增加病死風(fēng)險，延長卒中病程的恢復(fù)時間。既往臨床多用抗抑郁藥物治療，可促使抑郁程度減輕，但長期大量服用仍存在諸多藥物副作用，單獨(dú)應(yīng)用受限[4]。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后抑郁是“中風(fēng)”的基礎(chǔ)上發(fā)生“郁證”，病機(jī)在于臟腑虧虛、陰陽氣血失調(diào)而引起情感障礙，與氣血瘀滯、血瘀痰阻等密切相關(guān)，故臨床以氣郁血瘀痰阻型較為常見。疏腦解郁湯是醒神益智的傳統(tǒng)藥方，具有抗抑郁、抗癡呆、催眠鎮(zhèn)靜等多方面藥理作用，可有效調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激、神經(jīng)損傷與內(nèi)分泌紊亂[5]。本探究分析氣郁血瘀痰阻型卒中后抑郁患者采用疏腦解郁湯聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭的治療效果，并觀察患者治療前后神經(jīng)功能與情緒變化?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)對照原則，將2020 年9月至2022 年9 月醫(yī)院收治的58 例氣郁血瘀痰阻型卒中后抑郁患者分為兩組，各29 例。對照組男17例，女12 例；年齡49~81 歲，平均年齡（66.66±9.15）歲；卒中病程（4.37±0.78）個月；抑郁病程（2.01±0.32）個月。研究組男20 例，女9 例；年齡52~79 歲，平均年齡（67.11±8.29）歲；卒中病程（4.29±0.74）個月；抑郁病程（2.14±0.28）個月。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05），可對比。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫理字201900199 號）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：卒中符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]、《精神病學(xué)（第8版）》[7]中相關(guān)診斷；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：卒中符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，證型為氣郁血瘀痰阻型，證見神情疲憊、心情低落、喜靜少動、煩躁易怒、失眠健忘、喜怒無常；舌脈：舌暗苔少，脈沉澀。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；生命體征穩(wěn)定，且神志清楚；卒中前未出現(xiàn)過抑郁癥，且未接受過抑郁的相關(guān)治療；均簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病與抑郁癥病史；伴有多臟器功能障礙或寄生蟲病、其他腦器質(zhì)性病變；對本研究藥物過敏；合并認(rèn)知功能障礙或癡呆。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用草酸艾司西酞普蘭（注冊證號H20150163）10 mg 口服，1 次/d，共服用8 周。

1.4.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上給予疏腦解郁湯治療，藥方組成如下：柴胡10 g，黃芩10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，半夏10 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志20 g，丹參30 g，赤芍20 g，陳皮10 g，炒棗仁30 g，川芎10 g，合歡皮10 g，加水煎至200 ml，早晚分2 次溫服，每次100 ml。連續(xù)治療8 周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）療效。于治療8 周后評估療效，顯效為臨床情緒低落、精力缺失、失眠多夢等癥狀消失，HAMD 評分減分率≥75%；有效為上述臨床癥狀較治療前均減輕，HAMD 評分減分率為50%~74%；無效為上述臨床癥狀無任何改善甚至加重，HAMD 減分率＜50%?？傆行?顯效+有效。（2）血清神經(jīng)細(xì)胞因子與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量。收集兩組治療前及治療8 周后空腹靜脈血8 ml，室溫靜置30 min 后自然凝血，離心10 min（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，半徑為6 cm），取上層血清至1.5 ml EP 管，并置于-80℃冰箱中待測。從冰箱中取出血清樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法（ELISA）檢測腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)生長因子（NGF）、多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）、腎上腺素（NE）水平。（3）SDS、HAMD、NIHSS 評分。漢密爾頓抑郁量表（HAMD）量表共24 個項(xiàng)目（包括自殺、抑郁情緒、有罪感等），0~54 分，得分越高則抑郁程度越嚴(yán)重。抑郁自評量表（SDS）共20 個項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)分為53 分，得分越高則抑郁傾向越明顯。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）從意識水平、上下肢運(yùn)動、視野等10 個方面對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評估，總分42 分，分值高則缺損程度嚴(yán)重。（4）不良反應(yīng)。觀察患者是否出現(xiàn)腹瀉、惡心嘔吐、意識模糊、情緒不穩(wěn)等不適癥狀。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 研究組治療總有效率比對照高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效對比[例（%）]

2.2 血清神經(jīng)細(xì)胞因子 兩組治療后BDNF、NGF水平升高（P＜0.05）；研究組治療后BDNF、NGF 水平比對照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后BDNF、NGF 水平對比（mg/L，）

表2 兩組治療前后BDNF、NGF 水平對比（mg/L，）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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2.3 DA、5-HT、NE 水平 兩組治療后DA、5-HT、NE 水平升高（P＜0.05）；且研究組治療后DA、5-HT、NE 水平比對照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后DA、5-HT、NE 水平對比（）

表3 兩組治療前后DA、5-HT、NE 水平對比（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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2.4 SDS、HAMD 及NIHSS 評分 兩組治療后SDS、HAMD、NIHSS 評分降低（P＜0.05）；研究組治療后SDS、HAMD、NIHSS 評分比對照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后SDS、HAMD 及NIHSS 評分對比（分，）

表4 兩組治療前后SDS、HAMD 及NIHSS 評分對比（分，）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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2.5 不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

卒中后抑郁是以腦卒中為基礎(chǔ)繼發(fā)的一系列神經(jīng)癥狀，約有15%的患者可進(jìn)展為重度抑郁狀態(tài)，最終出現(xiàn)自殺傾向或行為，威脅患者的身心健康及生命安全。目前，卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為與大腦皮質(zhì)左側(cè)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路及內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)功能障礙密切相關(guān)[9]。臨床針對該病的治療主要以抗抑郁藥物為主，但單一治療存在明顯的藥物毒性，故探索中醫(yī)療法對提高臨床療效、改善癥狀具有一定意義。

中醫(yī)學(xué)尚無卒中后抑郁病名，多將其合并為“中風(fēng)”與“郁證”范疇，其中卒中的病位在腦，主要以肝腎陰虛、氣血衰少為病理基礎(chǔ)，肝陽上亢、氣火上逆則閉阻腦脈，誘發(fā)中風(fēng)[10]。加之情志失暢、飲食不當(dāng)或勞累過度等，腦脈閉阻而致氣滯，或因年長原神失養(yǎng)、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利導(dǎo)致情緒低落，致情志郁悶，以氣郁血瘀痰阻型最為常見。因此，治療可從行氣開郁、活血化瘀方面入手，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較相當(dāng)，但研究組治療總有效率更高，分析原因可能是由于草酸艾司西酞普蘭作為臨床常用的高選擇性5-HT 再攝取抑制劑，可一定程度上阻止中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元對5-HT 的再攝取，增強(qiáng)神經(jīng)功能，從而提高臨床治療效果，但作用機(jī)制相對單一且僅能緩解部分癥狀，故單一用藥療效無法令臨床滿意[11]。疏腦解郁湯中以柴胡為底方，主行疏肝解郁之效，與黃芩合用可清半表半里之邪，共收和解少陽之功；黃芩苦寒，歸肺膽經(jīng)，主行疏調(diào)肝膽之效；茯苓性味甘、平，主行利水滲濕、寧心安神之效；竹茹性微寒、味甘，主行清熱除煩之效；半夏味辛、性溫，主行燥濕化痰之效；石菖蒲味辛、苦，主行開竅豁痰、醒神益智之效；遠(yuǎn)志性味苦、辛、性溫，主行安神益智、交通心腎之效；丹參味苦、性微溫，主行活血祛瘀、清心除煩之效；赤芍苦而微寒，主行散瘀止痛之效；陳皮味苦辛、性溫，主行理氣健脾、燥濕化痰之效；炒棗仁性甘、味平，主行安神、養(yǎng)心易肝之效；川芎味辛、性溫，主行活血行氣之效；合歡皮性平、味甘，主行散瘀安神之效，上述中藥配伍得當(dāng)，全方共奏活血化瘀、安神益智之效[12]。

臨床多項(xiàng)研究證實(shí)[13~14]，腦卒中后抑郁多伴有中樞性遞質(zhì)5-HT 含量水平表達(dá)下降，導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸激素水平紊亂，引發(fā)抑郁癥狀。此外，卒中作為應(yīng)激反應(yīng)的一種，其發(fā)生亦可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，并伴有單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)細(xì)胞因子水平降低的情況。此外，軸激素水平可激活炎癥反應(yīng)，且與體液免疫、神經(jīng)營養(yǎng)因子及細(xì)胞免疫等均存在一定關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后BDNF、NGF、DA、5-HT、NE 水平比對照組高，而治療后SDS、HAMD、NIHSS 評分比對照組低，提示疏腦解郁湯聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭可改善氣郁血瘀痰阻型卒中后抑郁患者的血清神經(jīng)細(xì)胞及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量表達(dá)，利于改善嚴(yán)重程度?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明[15]，柴胡能夠降低大腦中神經(jīng)細(xì)胞的凋亡發(fā)揮抗抑郁的作用，川芎等活血藥物可刺激大腦皮層的興奮，并促進(jìn)新陳代謝，加強(qiáng)西藥抑制5-HT 水平的效果從而提高臨床療效，改善神經(jīng)因子。

綜上所述，疏腦解郁湯聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭應(yīng)用于氣郁血瘀痰阻型卒中后抑郁患者的治療中效果明顯，可改善血清神經(jīng)細(xì)胞及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量的表達(dá)，且利于降低卒中后抑郁的嚴(yán)重程度，安全性高。