羅釗琰 唐征宇

（1 湖南中醫(yī)藥大學 長沙 410208；2 湖南省直中醫(yī)醫(yī)院 株洲 412000）

妊娠期糖尿?。℅DM）是妊娠期常見合并癥，隨著孕周增加表現(xiàn)為不同程度的糖耐量異常，血糖長期處于高表達水平可引起糖脂代謝紊亂，加大不良妊娠結局的發(fā)生率，對母嬰生命健康產生威脅，應予以重視并進行科學治療[1]。臨床針對GDM 的治療重點在于改善母體血糖，恢復正常的糖脂代謝水平。胰島素是西醫(yī)治療GDM 的主要藥物，可有效控制母體血糖水平，且藥物不會經胎盤傳遞給胎兒[2]。但在臨床實踐中，部分患者胰島素單一用藥效果不夠理想，且劑量使用不當低血糖發(fā)生率高。中醫(yī)認為，GDM 屬于“消渴病”范疇，病機在于氣陰兩虛，故治療需以調節(jié)氣血陰陽、疏肝理氣、補腎固精為重點[3]。杞菊地黃湯是疏肝補腎良方，用于治療GDM 可發(fā)揮一定效果。基于此，本研究將具有補肝益腎益氣功效的杞菊地黃湯用于GDM 患者中，旨在分析杞菊地黃湯加減聯(lián)合西藥對GDM 患者糖脂代謝、妊娠結局的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1 月至2022 年6 月就診于湖南省直中醫(yī)醫(yī)院的90 例GDM 患者，按隨機對照原則分組。對照組年齡22~38 歲，平均（29.55±2.11）歲；孕周22~30 周，平均（26.26±1.03）周；孕前體質量指數（BMI）20~24 kg/m2，平均（22.53±0.29）kg/m2；初產婦25 例，經產婦20 例。研究組年齡23~40 歲，平均（29.51±2.15）歲；孕周23~29 周，平均（26.15±1.05）周；孕前BMI 19~24 kg/m2，平均（22.55±0.27）kg/m2；初產婦27 例，經產婦18 例。兩組基線資料比較有良好的均衡性（P＞0.05），可比較。本研究已獲湖南省直中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理字2020001205 號）。

1.2 入選標準 （1）診斷標準：西醫(yī)與《婦產科學》[4]中GDM 診斷標準相符。中醫(yī)與《糖尿病中醫(yī)防治指南》[5]中氣陰兩虛證型相符，主癥：咽干舌燥、倦怠乏力；次癥：多食易饑，口渴喜飲，氣短懶言，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘；舌脈：舌紅少津，苔薄，脈無力，或細且弦。（2）納入標準：認知功能、溝通能力與視聽覺正常；自愿簽署知情同意書。（3）排除標準：妊娠前糖脂代謝異?；蚍酶蓴_糖脂代謝的藥物；合并內分泌系統(tǒng)疾病；合并高脂血癥、代謝綜合征、妊娠期高血糖、妊娠期貧血；有過敏體質或有本研究藥物使用禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)管理 兩組患者均開展健康宣導、生活指導、藥物指導等醫(yī)療干預。

1.3.2 對照組 使用胰島素泵（韓國丹納ⅡS 型）持續(xù)泵入門冬胰島素30 注射液 (國藥準字S20200024），當患者血糖＞6.5 mmol/L 時，胰島素泵會自動輸注門冬胰島素基礎泵注量（每日胰島素總量的40%），針對血糖控制效果欠佳者加用每日胰島素總量剩余的60%（分別于三餐后30 min 追加注射），同時參考當日實時血糖值及時調整門冬胰島素泵入量，連續(xù)治療4 周。

1.3.3 研究組 在對照組基礎上開展杞菊地黃湯加減治療，湯劑組方：山藥10 g、山萸肉10 g、枸杞子10 g、熟地黃10 g、菊花10 g、龍骨30 g（先煎）、牡蠣30 g（先煎）、赤芍10 g、丹參10 g、石決明30 g、地龍10 g、當歸10 g、麥冬15 g、大薊12 g、小薊12 g，加水煎煮取200 ml 藥液，早晚飯后30 min 服用，連續(xù)用藥治療4 周。兩組均隨訪至分娩后。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效。于治療4 周后，依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]對治療療效予以評價。顯效：臨床癥狀、體征顯著改善，證候積分比治療前相比降低≥70%；空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）至正常范圍或比治療前下降≥40%，糖化血紅蛋白（HbA1C）水平低于6.2%或比治療前下降≥30%。有效：臨床癥狀、體征有所改善，證候積分比治療前相比降低≥30%；FBG、2 h PG 比治療前下降≥20%但未達顯效標準，HbA1C 比治療前下降≥10%但未達顯效標準；無效：FBG、2 h PG、HbA1C 無下降或下降未達有效標準。總有效為顯效、有效之和。（2）血糖水平。在治療前、治療4 周后，分別抽取患者晨起空腹靜脈血3 ml，離心得上層血清，使用URIT-81 型血糖分析儀（桂械注準20182220026），利用氧化電極法測定HbA1C、FBG 水平。于患者用餐后2 h，采集指尖血，使用血糖分析儀測定2 h PG水平。（3）血脂水平。在治療前、治療4 周后，分別抽取患者晨起空腹靜脈血3 ml，離心得上層血清，采用URIT-8021A 型全自動生化分析儀（桂械注準20172400142）測定低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酰（TG）、總膽固醇（TC）水平，所有操作嚴格按照試劑盒或儀器說明書執(zhí)行。（4）不良反應。主要有便秘、胃腸道不適、皮疹、惡心、低血糖等。（5）不良妊娠結局。包括巨大兒、子癇前期、早產、胎盤早剝、新生兒呼吸窘迫。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 軟件對數據進行處理，計量資料以（）表示，行t檢驗；計數資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 兩組治療4 周后臨床總有效率比較，研究組較對照組更高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 血糖水平 兩組治療前FBG、2 h PG 和HbAlC水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組治療4 周后FBG、2 h PG 和HbAlC 水平比對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血糖水平對比（）

表2 兩組血糖水平對比（）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

?

2.3 血脂水平 兩組治療前TG、TC、LDL-C 水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組治療4周后TG、TC、LDL-C 水平比對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血脂水平對比（）

表3 兩組血脂水平對比（）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

?

2.4 不良反應 兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生情況對比[例（%）]

2.5 不良妊娠結局 研究組不良妊娠結局發(fā)生率為2.22%，對照組不良妊娠結局發(fā)生率為8.89%，兩組不良妊娠結局發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良妊娠結局發(fā)生率對比[例（%）]

3 討論

妊娠期間，母體會增加對葡萄糖的利用以維持自身和胎兒正常生理功能的運轉，機體血糖水平升高。但是隨著妊娠孕周的增加，母體體內合成的胎盤生乳素、胰高血糖素、胎盤分泌的甾體類激素、甲狀腺激素等胰島素樣物質均會對胰島素產生拮抗作用而降低孕婦機體組織對胰島素的敏感性。此外，胎盤胰島素酶還會加快降解胰島素，更加削弱了降糖機制的能力，進而誘發(fā)GDM。

GDM 患者糖脂代謝處于紊亂狀態(tài)，不僅會誘發(fā)以血管內皮增厚及血管腔變細為主要特征的血管壁病變，直接降低胎盤供血供氧量，增加早產、胎盤早剝、新生兒呼吸窘迫等不良妊娠結局的發(fā)生風險；也會因過量利用葡萄糖而加大巨大兒、子癇前期等的發(fā)生率。因此，臨床需高度重視并采取有效措施對GDM 予以干預，以改善妊娠結局。胰島素泵是使用胰島素泵注門冬胰島素來治療GDM，可保證患者持續(xù)精確吸收胰島素以解決機體胰島素分泌相對不足的問題，進而起到控制血糖的效果。但是單一進行胰島素泵治療在部分患者中達不到預期的治療效果，需聯(lián)合更為高效的治療方案。

中醫(yī)學認為，妊娠期孕產婦氣血兩虧、陰陽代謝紊亂，加之患者燥熱內生可致肝腎虧虛、津液過耗，進而引發(fā)此病[7]。腎是周身陽氣之本，腎氣虧虛導致代謝功能下降；肝主疏泄，肝氣虧虛會導致血糖血脂不能疏泄消耗，故GDM 應以調節(jié)氣血陰陽、疏肝理氣、補腎固精等為主要思路。本研究中加用杞菊地黃湯，結果顯示研究組治療4 周后FBG、2 h PG、HbAlC 水平比對照組低，臨床療效比對照組高。證實杞菊地黃湯加減聯(lián)合西藥治療GDM，能有效改善患者的血糖水平，提升治療效果。分析其原因為：（1）杞菊地黃湯藥劑組方中的枸杞滋補肝腎、補血造血；山藥補中益氣、消渴生津；山萸肉補益肝腎、收斂固脫、秘澀精氣；菊花疏風清熱瀉火；熟地黃滋陰填髓、益精補腎；山萸肉與枸杞子可發(fā)揮滋養(yǎng)肝腎、益精明目作用；當歸補血行血；丹參、當歸發(fā)揮清心除煩、養(yǎng)血安神、調節(jié)氣血的作用；龍骨、赤芍、地龍、牡蠣共達清熱息風、清肝潛陽、養(yǎng)陰生津、收斂固澀之效。諸藥共奏調節(jié)氣血陰陽、疏肝理氣、補腎固精之效，可有效提升臨床療效。（2）現(xiàn)代藥理學研究也顯示，熟地黃中的微量元素硒、鉻有胰島素樣作用，能活化胰島素促進葡萄糖轉化；梓醇能夠激活肝臟葡萄糖激活酶活性發(fā)揮出降血糖的功效[8]。山藥能對氧化應激反應產生抑制作用，利于強化糖代謝酶活性及改善胰島β 細胞功能，進而有效降低血糖水平[9]。山萸肉提取物烏蘇酸能明顯降低血糖水平。赤芍能增強胰島素的分泌功能，而且能有效修復機體受損的胰島β 細胞[10]。麥冬中的麥冬多糖可通過調控胰高血糖素樣肽-1 水平來促使胰島β 細胞功能恢復，顯著改善糖耐量，加速糖代謝[11]。因此，加用杞菊地黃湯可有效改善血糖代謝水平，提升臨床療效。

有研究表明，糖代謝水平異常，血糖水平高會加劇胰島素抵抗，引起胰島素生物調節(jié)障礙，影響代謝脂肪及蛋白質，進而造成血脂代謝水平異常[12]。本研究結果顯示，研究組治療4 周后TG、TC、LDL-C 水平比對照組低，表明杞菊地黃湯加減聯(lián)合西藥治療GDM，能有效改善患者血脂代謝水平。分析可能與以下原因有關：（1）在患者血糖恢復正常后可改善胰島素抵抗狀態(tài)，恢復胰島素生物調節(jié)功能以積極代謝脂肪和蛋白質，進而改善血脂代謝水平。（2）有研究顯示，杞菊地黃湯組方中山藥的活性成分薯蕷皂苷元可作用于絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶對胰島素磷脂酰肌醇-3 激酶蛋白激酶B 信號通路進行調控，從而加速脂質代謝速率[13]。杞菊地黃湯組方中的菊花是預防和治療高血脂的輔助手段，其提取物萜類及黃酮類能幫助TC 恢復到基礎值并能抑制TG 升高及降低有危害作用的LDL-C 濃度的作用[14]。組方中的地龍中有效成分地龍多肽可以通過調節(jié)蛋白質酶、肝脂酶活性并加強腸內膽固醇代謝，發(fā)揮調血脂療效，可有效降低TG、TC、LDL-C 水平[15]。因此，加用杞菊地黃湯藥可有效改善血脂代謝水平。本研究中研究組不良妊娠結局發(fā)生1 例，低于對照組的4例，但兩組對比差異無統(tǒng)計學意義，分析可能與兩組患者糖脂代謝均有不同程度改善及接受相應的醫(yī)療干預有關。本研究中研究組發(fā)生不良反應3 例，對照組發(fā)生1 例，兩組不良反應發(fā)生率比較相當，表明加用杞菊地黃湯不會增加不良反應發(fā)生率，可保證用藥的安全性。綜上所述，在GDM 患者中開展杞菊地黃湯加減聯(lián)合西藥治療方案，可更好地改善患者的糖脂代謝水平，臨床療效好，用藥安全性高。