黃思敏，王雅立，葛 莉

（福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122）

醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要基石，隨著“健康中國”戰(zhàn)略的提出與部署，醫(yī)學(xué)教育改革已經(jīng)從行業(yè)訴求上升到國家戰(zhàn)略要求[1]。黨的二十大報告提出，要深入推進(jìn)高等教育結(jié)構(gòu)優(yōu)化，持續(xù)深化高等教育綜合改革，推動教育理念、培養(yǎng)模式、教學(xué)方式、課程教材、考試評價、管理體制機(jī)制等系統(tǒng)性、綜合性教育改革[2]?！敖】邓担悦嗤小笔轻t(yī)學(xué)教育貫徹始終的宗旨，是醫(yī)學(xué)教育的重要責(zé)任。以健康需求為導(dǎo)向，為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務(wù)離不開“醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理”等多個環(huán)節(jié)[3]。隨著近年來康復(fù)醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展，康復(fù)護(hù)理在護(hù)理教育體系中的關(guān)鍵性作用日益顯著[4]?？祻?fù)護(hù)理是一門將康復(fù)護(hù)理技術(shù)和操作應(yīng)用到病、傷、殘者的臨床護(hù)理中，傳授康復(fù)護(hù)理理論和技能知識的學(xué)科[5]，具有理論知識要求高、實踐操作性強(qiáng)等特點，傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式不利于對康復(fù)護(hù)理學(xué)生實踐能力和創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)。基于問題的教學(xué)模式（problembased learning，PBL）是指以問題為起點，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教學(xué)方法，在提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的同時又培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新意識和創(chuàng)造能力[6]。國內(nèi)多所院校已將PBL教學(xué)模式作為新教學(xué)改革方案應(yīng)用于康復(fù)護(hù)理教學(xué)中，但目前關(guān)于PBL教學(xué)模式對康復(fù)護(hù)理教學(xué)效果影響的研究尚無統(tǒng)一定論?；诖?，本研究采用Meta分析方法評價PBL教學(xué)模式對康復(fù)護(hù)理教學(xué)效果的影響，旨在為其在康復(fù)護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究設(shè)計：隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trials，RCTs），發(fā)表類型與語種不限；②研究對象：護(hù)理專業(yè)學(xué)生，學(xué)生的年齡、年級、性別和學(xué)歷層次等不限；③干預(yù)措施：試驗組采用PBL教學(xué)法或PBL聯(lián)合傳統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)，PBL教學(xué)法是指以學(xué)生為中心、以教師為導(dǎo)向、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下組建團(tuán)隊、圍繞問題收集資料，主動發(fā)現(xiàn)問題并解決問題；對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)，傳統(tǒng)教學(xué)法指傳統(tǒng)的講授式教學(xué)方法，是以教師為主體講解傳授知識為主的單方面灌輸式教學(xué)，不限制教學(xué)地點和時長；④結(jié)局指標(biāo)：康復(fù)護(hù)理教學(xué)效果，包括學(xué)生的理論成績、實訓(xùn)成績以及教學(xué)評價（教學(xué)評價結(jié)果可量化）等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①試驗組采用PBL聯(lián)合其他教學(xué)法；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③全文無法獲取的文獻(xiàn)；④原始數(shù)據(jù)不完整或不可用的文獻(xiàn)；⑤存在明顯數(shù)據(jù)錯誤的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL）、EMBase（Excerpta Medica Database）、Web of Science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data Knowledge Service Platform，WanFang Data）、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（China Science and Technology Journal Database，VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine disc，CBMdisc）。檢索時間為建庫至2022年5月，同時補(bǔ)充檢索已納入文獻(xiàn)的引證文獻(xiàn)和參考文獻(xiàn)。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括“康復(fù)護(hù)理學(xué)”“康復(fù)護(hù)理”“教學(xué)方法”“以問題為導(dǎo)向教學(xué)法”“PBL教學(xué)法”“傳統(tǒng)教學(xué)法”“講授式教學(xué)法”“LBL教學(xué)法”等；檢索表達(dá)式如下：主題=（‘康復(fù)護(hù)理學(xué)’+‘康復(fù)護(hù)理’）AND主題=（‘教學(xué)方法’+‘教學(xué)形式’+‘課堂教學(xué)’+‘教學(xué)法’+‘教學(xué)模式’+‘以問題為導(dǎo)向教學(xué)法’+‘PBL教學(xué)法’+‘聯(lián)合教學(xué)模式’+‘傳統(tǒng)教學(xué)法’+‘講授式教學(xué)法’+‘LBL教學(xué)法’）。英文檢索詞包括“rehabilitation nursing”“teaching method”“problem-based learning”“traditional teaching method”“l(fā)ecture-based learning”等；檢索表達(dá)式如下：“rehabilitation nursing”AND（“Teaching”O(jiān)R“teaching method”O(jiān)R“teaching form”O(jiān)R“problem based learning”O(jiān)R“experientialteaching”O(jiān)R “traditionalteaching method”O(jiān)R“l(fā)ecture based learning”）。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由2名研究員獨立根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選、交叉核對文獻(xiàn)，如有分歧、異議則協(xié)商解決或由第3名研究員協(xié)助解決。首先閱讀題目和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；其次逐篇全文閱讀，排除研究設(shè)計不規(guī)范、研究對象不符合、干預(yù)措施不符合、結(jié)局指標(biāo)不符合、無法提取數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)存在明顯錯誤的文獻(xiàn)；原始數(shù)據(jù)缺失且索取無果的文獻(xiàn)則予以剔除。

1.4 偏倚風(fēng)險評估 由2名研究員獨立根據(jù)《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊》[7]對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量及偏倚風(fēng)險評價，如有分歧、異議則協(xié)商解決或由第3名研究員協(xié)助解決。評價內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②是否分配隱藏；③對受試者和干預(yù)者是否施盲；④對結(jié)果評價者是否施盲；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥是否選擇性報告研究結(jié)果；⑦是否有影響試驗真實性的其他偏倚來源。對每個評價內(nèi)容都做出“是”“否”和“不清楚”的判斷。納入的文獻(xiàn)根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)分為完全滿足、部分滿足和完全不滿足三種情況，提示偏倚發(fā)生的可能性：低（A級）、中（B級）和高（C級）。

1.5 資料提取 由2名研究員獨立對納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，填寫統(tǒng)一制定的資料提取表。資料提取的項目包括作者、發(fā)表年份、樣本量、研究對象性別、平均年齡、學(xué)歷、干預(yù)措施、教學(xué)地點、干預(yù)持續(xù)時間和結(jié)局指標(biāo)及其測量工具。2名研究員各自完成后再交叉核對，如遇分歧、異議則協(xié)商解決或由第3名研究員協(xié)助解決。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的統(tǒng)計軟件RevMan5.3進(jìn)行Meta分析。選擇效應(yīng)量：計數(shù)資料采用比值比（odd ratio，OR），計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD），95%可信區(qū)間（confidence iterval，CI）為效果分析統(tǒng)計量；異質(zhì)性檢驗：若P≥0.10，I2≤50%，說明其同質(zhì)性良好，采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.10，I2＞50%，說明其存在異質(zhì)性，進(jìn)行亞組分析、敏感性分析等處理，如仍存在異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。發(fā)表偏倚：納入的文獻(xiàn)若≥10篇則采用漏斗圖評估其是否存在發(fā)表偏倚，若漏斗圖兩側(cè)為非對稱存在的散點說明存在發(fā)表偏倚，非對稱程度越明顯說明偏倚嚴(yán)重程度越大。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 依據(jù)檢索策略初步檢索獲得文獻(xiàn)818篇。閱讀題目和摘要、去除重復(fù)文獻(xiàn)共790篇，初步納入28篇并查找全文。根據(jù)本研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入5篇[8-12]，均為中文文獻(xiàn)；納入的5項研究樣本量介于50～98人，共計647名護(hù)理專業(yè)學(xué)生，其中，試驗組326名，對照組321名。分別有3項（60%）、3項（60%）、5項（100%）、5項（100%）、5項（100%）匯報了研究對象的性別、年齡、學(xué)歷、教學(xué)地點和教學(xué)時長。在結(jié)局指標(biāo)中，5項研究報道了理論成績，共647名學(xué)生；2項研究報道了實訓(xùn)成績，共307名學(xué)生；2項研究報道了操作能力，共314名學(xué)生；3項研究報道了學(xué)習(xí)興趣，共426名學(xué)生。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況表

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的方法質(zhì)量學(xué)評價 納入的5篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照試驗，隨機(jī)序列的產(chǎn)生均為低風(fēng)險；所有文獻(xiàn)研究結(jié)果數(shù)據(jù)均完整且無選擇性報告研究結(jié)果。其中，2篇文獻(xiàn)報告盲法[9，10]；所有文獻(xiàn)均未提及是否分配隱藏及其他偏倚。文獻(xiàn)質(zhì)量評價見圖2，文獻(xiàn)質(zhì)量評級見表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評級

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2.3 Meta分析

2.3.1 學(xué)生理論成績 5項研究[8-12]報告了PBL教學(xué)模式對康復(fù)護(hù)理教學(xué)效果中學(xué)生理論成績的影響，研究間存在異質(zhì)性（P=0.01，I2=68%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示PBL教學(xué)模式改善康復(fù)護(hù)理教學(xué)效果中學(xué)生理論成績的效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=8.97，95%CI=（7.40，10.54），P＜0.000 01]，見圖3。因納入研究不足10篇，故未進(jìn)行漏斗分析。

圖3 PBL教學(xué)模式對康復(fù)護(hù)理教學(xué)效果中學(xué)生理論成績的影響

2.3.2 學(xué)生實訓(xùn)成績 2項研究[10，11]報告了PBL教學(xué)模式對康復(fù)護(hù)理教學(xué)效果中學(xué)生實訓(xùn)成績的影響，研究間同質(zhì)性好（P=0.63，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示PBL教學(xué)模式改善康復(fù)護(hù)理教學(xué)效果中學(xué)生實訓(xùn)成績的效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [MD=2.85，95%CI=（1.39，4.31），P=0.0001]，見圖4。因納入研究不足10篇，故未進(jìn)行漏斗分析。

圖4 PBL教學(xué)模式對康復(fù)護(hù)理教學(xué)效果中學(xué)生實訓(xùn)成績的影響

2.3.3 學(xué)生操作能力 2項研究[9，11]報告了PBL教學(xué)模式對康復(fù)護(hù)理教學(xué)效果中學(xué)生操作能力的影響，研究間同質(zhì)性好（P=0.82，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示PBL教學(xué)模式改善康復(fù)護(hù)理教學(xué)效果中學(xué)生操作能力的效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=4.38，95%CI=（2.66，7.23），P＜0.000 01]，見圖5。因納入研究不足10篇，故未進(jìn)行漏斗分析。

圖5 PBL教學(xué)模式對康復(fù)護(hù)理教學(xué)效果中學(xué)生操作能力的影響

2.3.4 學(xué)生學(xué)習(xí)興趣 3項研究[8，9，11]報告了PBL教學(xué)模式對康復(fù)護(hù)理教學(xué)效果中學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的影響，研究間同質(zhì)性好（P=0.35，I2=4%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示PBL教學(xué)模式改善康復(fù)護(hù)理教學(xué)效果中學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.99，95%CI=（2.48，6.44），P＜0.000 01]，見圖6。因納入研究不足10篇，故未進(jìn)行漏斗分析。

圖6 PBL教學(xué)模式對康復(fù)護(hù)理教學(xué)效果中學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的影響

2.4 敏感性分析 依次省略學(xué)生理論和實訓(xùn)成績兩個結(jié)局指標(biāo)中納入的每項研究來評估Meta分析結(jié)果效應(yīng)值的改變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2個結(jié)局指標(biāo)的效應(yīng)值大小沒有顯著變化，這確定了Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。

3 討論

3.1 PBL教學(xué)模式對康復(fù)護(hù)理教學(xué)效果的影響 21世紀(jì)我國高等醫(yī)學(xué)教育改革要求加快從“以疾病為中心”向“以健康為中心”的人才培養(yǎng)體系轉(zhuǎn)變，深入思考醫(yī)學(xué)教育，以新理念、新證據(jù)開展醫(yī)學(xué)教育實踐[13]。醫(yī)學(xué)維護(hù)著公眾的生命健康，保障國家安全與經(jīng)濟(jì)發(fā)展；醫(yī)學(xué)教育則是聯(lián)系著國富民強(qiáng)的健康中國和標(biāo)志民族復(fù)興、教育強(qiáng)國的重要紐帶。現(xiàn)如今，國內(nèi)外許多醫(yī)學(xué)院校都在關(guān)注研究教學(xué)模式的改革，但是教學(xué)模式的改革必須考慮到教學(xué)模式與課程內(nèi)容的適配性、教師角色定位的指導(dǎo)性、教學(xué)活動學(xué)生參與的積極性以及教學(xué)活動過程的價值性等多個方面的問題[14]。因此，許多新型教學(xué)模式的教學(xué)效果仍未得到充分驗證。20世紀(jì)60年代末，GONG T等在前人研究的基礎(chǔ)上提出了一種新型教學(xué)模式——PBL教學(xué)模式[15]。PBL教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)，學(xué)生在接受教學(xué)的過程中首先要清楚的明白自己所面臨的問題，帶著問題在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行分組討論、自主學(xué)習(xí)。

本次Meta分析結(jié)果顯示，PBL教學(xué)模式相對于傳統(tǒng)教學(xué)模式而言有利于提高康復(fù)護(hù)理的教學(xué)效果，學(xué)生的理論成績、實訓(xùn)成績、操作能力和學(xué)習(xí)興趣均得到了顯著改善，與楊紅霞等[16]和袁浩斌等[17]研究結(jié)果相近。從內(nèi)容層面上看，這可能是由于傳統(tǒng)教學(xué)模式是以書本知識為基礎(chǔ)、以教師為主體的講授式教學(xué)，知識本身具有豐富生動的實際內(nèi)容，但它的文字描述則相對簡約抽象。因此，在傳統(tǒng)的講授式教學(xué)中傳統(tǒng)的文字符號并不能帶給學(xué)生足夠多的學(xué)習(xí)趣味；教師單方面的教學(xué)灌輸更側(cè)重于理論知識的機(jī)械重復(fù)，知識內(nèi)容高密度的填塞忽視了學(xué)生對知識獲取途徑的主動構(gòu)建，傳統(tǒng)、簡單、機(jī)械的學(xué)習(xí)無法促進(jìn)學(xué)生的求知欲，這不利于對學(xué)生主觀能動性的培養(yǎng)，且并不能幫助學(xué)生解決與具體情境相聯(lián)系的實際問題[18]。傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)越來越不能滿足現(xiàn)代臨床實際情況對護(hù)理專業(yè)學(xué)生的教育需求，護(hù)理人才的培養(yǎng)以提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和終身學(xué)習(xí)能力為目標(biāo)，堅持醫(yī)學(xué)人文教育與醫(yī)學(xué)專業(yè)教育并舉，厚基礎(chǔ)、重理論、強(qiáng)實踐，拓展學(xué)生知識視野、完善學(xué)生知識結(jié)構(gòu)，使學(xué)生精通護(hù)理知識和技能[19]。而PBL教學(xué)模式是以學(xué)生為中心、以問題為導(dǎo)向的啟發(fā)式教學(xué)，它以問題為基礎(chǔ)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行分析和解決，改教為導(dǎo)、變聽為學(xué)，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性[20]。通過自主學(xué)習(xí)能力的鍛煉可以增強(qiáng)學(xué)生對知識的理解和掌握，提升學(xué)生對知識點的記憶能力，使學(xué)生的理論成績和實訓(xùn)成績都得以提高[21]。從教學(xué)層面上看，PBL作為一種以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，最大的特點和優(yōu)勢就在于改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式下學(xué)生被動學(xué)習(xí)的情況，變“被動”為“主動”，激發(fā)了學(xué)生的好奇心、學(xué)習(xí)興趣和探索精神，從“求知活動”本身入手讓學(xué)生體驗到學(xué)習(xí)和探索的樂趣，強(qiáng)化學(xué)生的溝通交流能力，重視學(xué)生個性的全面發(fā)展；而師生之間、生生之間的互動交流可以促進(jìn)學(xué)生分析和解決問題的能力，進(jìn)而提高學(xué)生的實踐操作能力[22]?？祻?fù)護(hù)理這門學(xué)科的實踐性強(qiáng)，學(xué)生通過教師的引導(dǎo)和自主學(xué)習(xí)對康復(fù)護(hù)理實踐知識進(jìn)行獨立分析和探索創(chuàng)造，學(xué)生可以更深刻的將實踐知識與理論知識相結(jié)合，將理論應(yīng)用于實踐、學(xué)以實用，學(xué)生具有較高的實踐意識，在學(xué)習(xí)過程中逐漸提高了學(xué)習(xí)興趣和操作能力。

3.2 局限性 本研究還存在一定的局限性：①納入的所有研究均未提及是否使用分配隱藏，這可能導(dǎo)致在干預(yù)實施過程和結(jié)局指標(biāo)測量過程中偏倚的產(chǎn)生；②納入的所有研究均有可能存在由于授課章節(jié)不同、授課地點不同、PBL教學(xué)模式實施差異、考試內(nèi)容難易程度不同、教師批卷主觀因素等的影響導(dǎo)致混雜偏倚的產(chǎn)生且難以進(jìn)行亞組分析。

綜上所述，PBL教學(xué)模式可提高康復(fù)護(hù)理的教學(xué)效果，但仍需更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗予以進(jìn)一步驗證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育要求醫(yī)學(xué)院校加快培育適應(yīng)健康新需求的護(hù)理人才，構(gòu)建多層次、多樣化的康復(fù)護(hù)理教學(xué)培養(yǎng)體系，建設(shè)理論、實踐教學(xué)與臨床護(hù)理有效銜接的教學(xué)模式，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床實踐能力。希望未來的研究能對PBL教學(xué)模式在康復(fù)護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行教學(xué)方案和流程的規(guī)范化處理，使用康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化測量工具進(jìn)行結(jié)局評價，以設(shè)計出更高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗來明確PBL教學(xué)模式對康復(fù)護(hù)理教學(xué)的影響。