李佳藝，顧 民

（1.南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院行政辦公室，江蘇 南京 210000；2.南京醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，江蘇 南京 210000；3.南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 210000)

醫(yī)保支付方式本質(zhì)上是在保證基金總額恒定的前提下，醫(yī)保主管部門對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)?；鸬姆峙洌康氖且?guī)范醫(yī)?；鸷侠硎褂?。在我國社會醫(yī)療保險發(fā)展過程中，醫(yī)療保險主管部門不斷改革支付方式，相繼或同時采用按醫(yī)療服務項目付費、總額預付、按服務單元付費、按人頭付費、單病種付費、按疾病診斷相關(guān)組付費與按病種分值付費等方式，總體經(jīng)歷了起步階段、發(fā)展階段以及精細化管理發(fā)展階段三個階段。本文通過對三個階段中各支付方式內(nèi)涵的研究，分析各支付方式利弊以及對相關(guān)行業(yè)的影響，以期為我國醫(yī)保支付方式進一步的改革提供參考。

1 起步階段

建國初期三十年間，政府建立了以機關(guān)單位公費、企業(yè)勞保、農(nóng)村合作醫(yī)療為中心的醫(yī)療保障制度[1，2]，以國家財政撥付或企業(yè)收入支付參保人員的醫(yī)療費用。隨著國家經(jīng)濟體制改革的發(fā)展，計劃經(jīng)濟時期的醫(yī)療保障制度逐步顯露弊?。汗M、勞保醫(yī)療的不合理增長使國家和企業(yè)擔負加重；參保范圍小，未參?；颊咭蚋甙横t(yī)療費用而出現(xiàn)因病致窮的問題。為了滿足社會經(jīng)濟發(fā)展和人民保障的需要，社會醫(yī)療保險應時而生。以1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)44號文）為起點，我國正式進入基本醫(yī)療保險制度改革階段，逐步由福利型勞保、公費醫(yī)療進入社會化管理的保險制度[3]。在此階段，按服務項目付費成為我國醫(yī)療保險主要付費方式。

1.1 按服務項目付費方式的內(nèi)涵及優(yōu)缺點 按項目付費是指醫(yī)保管理部門會按實際發(fā)生的費用撥付給醫(yī)療機構(gòu)。該方式支付靈活，核算方便，激勵醫(yī)務人員提高工作效率，有助于推動醫(yī)療發(fā)展[4]；但按服務項目醫(yī)保付費方式也增加了醫(yī)療費用管理風險，最常見的為過度醫(yī)療，包括大檢查、大處方、重復用藥、超量用藥、使用昂貴耗材藥物等。

1.2 起步階段對行業(yè)的影響 ①對服務提供方（醫(yī)療行業(yè)）：發(fā)展迅速，醫(yī)療費用的測算比較直觀，容易調(diào)動醫(yī)療服務供方的積極性，服務的效率比較高，促進國內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)發(fā)展。②對企業(yè)：憑借醫(yī)療機構(gòu)對進口藥品或耗材的傾向性，進口醫(yī)療產(chǎn)品市場發(fā)展迅速，搶占國內(nèi)市場份額。③醫(yī)保管理部門職能：該階段醫(yī)療機構(gòu)占主導地位，醫(yī)保管理部門僅做支付作用。

2 改革深化階段

在傳統(tǒng)按項目付費方式已無法滿足參保人多元化的就診需要，且嚴重阻礙了衛(wèi)生經(jīng)濟健康發(fā)展的背景下，國家衛(wèi)健委積極推進醫(yī)療體制改革，于2008年推出《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。意見中明確提出了醫(yī)保支付方式改革的要求[5]，該項舉措標志著我國第一輪醫(yī)療體制改革的開端，也是第二輪醫(yī)保支付方式改革的開始。此階段是國家不斷探索、測試多支付手段并行的階段；支付方式從單一式轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌鲜?；根?jù)醫(yī)保費用總量控制原則衍生出總額預付方法；并以預付制取代后付制，探索按人頭、服務單元、服務項目、病種付費等多種支付方式。同時醫(yī)保管理部門控費意識增強，醫(yī)保管理機構(gòu)的職能從費用結(jié)算向監(jiān)督管理轉(zhuǎn)變，管理水平要求提高。

2.1 按服務單元付費的內(nèi)涵及優(yōu)缺點 我國在1994年“兩江試點”引入該方式，屬于預付制支付方式，主要對門診及住院類型進行細分，建立以每門診人次及每住院日為單元的收付費機制。醫(yī)保管理部門確定單元付費標準，采取嚴格的考核和控制措施，控制醫(yī)療服務提供方平均住院天數(shù)、平均住院日費用、平均門診人次費用不合理增長[6]。此支付方式屬性介于按項目支付與按病種支付之間，易于醫(yī)保管理部門操作，也為醫(yī)療服務機構(gòu)所接受。但與“按人頭付費”一樣，按服務單元付費同樣有誘導醫(yī)院選擇性收治患者的可能，醫(yī)院樂于延長患者住院時間，可能出現(xiàn)分解患者住院次數(shù)行為，從而達到增加住院日總數(shù)或人次數(shù)的目的。

2.2 按人頭付費的內(nèi)涵及優(yōu)缺點2010年國家醫(yī)改新方案開始引導各地區(qū)完善醫(yī)療保障支付制度，探索對按人頭付費等方式。其方法是按照預先確定的每個服務人口以及醫(yī)療機構(gòu)簽約服務的參保人數(shù)向醫(yī)療機構(gòu)支付費用，不再考慮實際發(fā)生的醫(yī)療服務數(shù)量[7]。在這種付費方式操作中，標準過低會導致醫(yī)療機構(gòu)積極性下降，過高則會導致醫(yī)?；鸬睦速M。在實際運行過程中，按人頭付費支付方式的優(yōu)點在于基于基層首診制，可引入社區(qū)服務機構(gòu)間的競爭機制，促進社區(qū)服務事業(yè)健康發(fā)展，引導參保人員到基層醫(yī)療機構(gòu)診療；缺點是會引起醫(yī)生降低治療風險和服務成本，誘使患者住院[8]。

2.3 按總額預付的內(nèi)涵及優(yōu)缺點 按總額預付是指以醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用總支出為依據(jù)，在剔除不合理增長費用后，由醫(yī)保管理部門計算出醫(yī)療機構(gòu)的撥付總定額，原則為“總額預算管理、結(jié)余留用、超支不補（分擔）”，即如果實際發(fā)生費用超支，超出部分由醫(yī)院自己承擔或按比例承擔?？傤~預付方式操作簡單，在一定時間段內(nèi)有效的控制了醫(yī)療服務費用的增長，但存在的問題也很多。一是會誘使醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)療服務質(zhì)量，誘導分解醫(yī)療服務[9]。醫(yī)療機構(gòu)會出現(xiàn)選擇性醫(yī)療行為，即選擇輕癥患者、推諉疑難雜癥與重癥；誘導門診患者住院以分攤住院次均費用的情況。二是總額預付一般以歷時三年醫(yī)療總費用進行環(huán)比計算，對各醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模、科室結(jié)構(gòu)、費用構(gòu)成、病種構(gòu)成、患者結(jié)構(gòu)、服務人口等變化考慮不足，計算預算總額勢必會有較大的誤差[10]。

2.4 單病種付費的內(nèi)涵及優(yōu)缺點 按病種付費是指在疾病分級基礎(chǔ)上制定病種費用標準定額，醫(yī)保機構(gòu)按照標準定額支付給醫(yī)療服務供方，包括單病種、按疾病診斷相關(guān)組付費（DRG）與按病種分值付費（DIP）。在醫(yī)保支付方式改革階段，主要探索按病種付費的初級形式，即單病種包干付費，選取臨床發(fā)生頻次高、主要診斷明確、不含并發(fā)癥、治療效果明顯、以手術(shù)治療為主的病種，病種定額付費[10]。這種方式一定程度上減少了醫(yī)療保險付費方式管理難度，提高了可操作性[11]，有效的控制了醫(yī)療費用不合理增長，提高了醫(yī)療機構(gòu)的效率和產(chǎn)出，促進醫(yī)療機構(gòu)加強成本管理[12]。但單病種付費自身具有局限性，如覆蓋的病種及病例有限，疾病復雜性以及診斷手段多樣性使病種定額標準難以確定，入病種結(jié)算的病歷不容易明確，醫(yī)療機構(gòu)之間在單一疾病的診治方面存在差異等[13]。在實施過程中，醫(yī)療機構(gòu)會為控制費用而減少使用特效藥品或合理檢查，不利于醫(yī)療創(chuàng)新發(fā)展，容易造成醫(yī)患矛盾。另一方面，醫(yī)療機構(gòu)選擇直接將費用超過定額標準、套合并癥等情況，以此來規(guī)避單病種付費。

2.5 改革深化階段對行業(yè)的影響 ①對服務提供方（醫(yī)療行業(yè)）：醫(yī)療機構(gòu)承擔了較多經(jīng)濟風險，因此促進醫(yī)療機構(gòu)制定醫(yī)療規(guī)范、流程以及激勵機制，并細致的進行成本核算，尋求以最低成本取得最高經(jīng)濟效益。信息手段逐步被重視，信息化助力醫(yī)院醫(yī)?？刭M，進行數(shù)據(jù)庫管理[14]，例如為了應對單病種支付，有些醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)院管理信息系中采用超定額預警提醒或直接使用臨床路徑；采用實時監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則進行動態(tài)預警；形成各類分析報表，以便輔助管理。②對企業(yè)：刺激醫(yī)藥企業(yè)盈利動機。雖然醫(yī)保主管部門對醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮管控作用，但醫(yī)療誘導性消費仍促使醫(yī)藥企業(yè)盈利不斷上漲。③醫(yī)保管理部門職能重點的轉(zhuǎn)變：醫(yī)保主管部門開始探索建立適宜的基金監(jiān)督機制以及服務監(jiān)控體系。要求定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行相應的出入院標準，確定住院率、再入院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、參保人自費項目費用比例以及醫(yī)療服務質(zhì)量、單病種臨床路徑管理、合理用藥情況等方面的技術(shù)控制標準[15]。部分地區(qū)開始探索使用信息化手段進行數(shù)據(jù)違規(guī)篩查，將結(jié)果與醫(yī)保實際付費掛鉤，有效地遏制了醫(yī)療機構(gòu)大處方、亂檢查、亂收費及任意擴大服務項目等弊端[16]。

3 醫(yī)保精細化管理發(fā)展階段

《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）是該階段的起始標志[17]。文件明確了改革的主要內(nèi)容是實行多元復合式醫(yī)保支付方式。2018年3月國家醫(yī)療保障局成立后，持續(xù)推進各地因地制宜確定支付方式，探索基于總額預付的混合支付方式，從國家層面試點疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費、區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種（DIP）分值付費，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式，推動門診支付方式改革和縣域醫(yī)共體付費改革[18]。在此階段，醫(yī)保管理部門的監(jiān)督重點發(fā)生變化，醫(yī)保管理要求提升，檢查方式和手段要求提高，醫(yī)院管理向精細化成本管控增效高質(zhì)量發(fā)展模式轉(zhuǎn)型，逐步建立起較完善的醫(yī)保支付體系。

3.1 疾病診斷相關(guān)組付費（DRG）的內(nèi)涵及優(yōu)缺點 DRG是國際公認的先進的醫(yī)院管理方法，也是近年來國家持續(xù)推進的重點。DRG將住院患者按照臨床相似性及資源消耗相似性，即按照患者疾病嚴重程度、治療方法復雜程度及資源消耗程度分成一定的疾病組，并以組為單位制定醫(yī)藥費用標準進行支付[19]。DRG的目的是為了遏制醫(yī)療費用上漲趨勢、保障患者利益、迫使醫(yī)療機構(gòu)提高服務效率，但按照補償?shù)膬r格和可能消耗的資源，醫(yī)院仍然承擔著一定經(jīng)濟風險。業(yè)務成本往往占醫(yī)療費用比例50%以上，促使醫(yī)院從過度診療轉(zhuǎn)變?yōu)檎ａt(yī)療，最后逐漸縮減醫(yī)療服務。正面縮減一般使用臨床路徑，優(yōu)化診療流程，減少不必要的診療項目，最終達到費用控制目標[20]。但實際操作中往往伴隨著負面縮減現(xiàn)象：如將住院檢查移至門診，導致門診費用上漲；推諉收治危重患者；被迫取消社會有需要但醫(yī)療資源消耗大的臨床服務項目。從管理者角度來說，管理成本極高，并且醫(yī)保管理機構(gòu)審查工作量大增。

3.2 基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費（DIP分值付費）的內(nèi)涵及優(yōu)缺點 DIP分值付費是基于客觀數(shù)據(jù)，以疾病相關(guān)性、資源類似性的主要診斷和關(guān)聯(lián)手術(shù)操作的自然組合形成病種，以各病種次均住院費用的比價關(guān)系形成病種分值，進入主目錄；再考慮年齡、并發(fā)癥和伴隨癥等特異性因素對付費進行校正，進入輔助目錄。主目錄與輔助目錄形成互補，從而實現(xiàn)精細化、個性化支付[21]。2020年11月，國家率先在廣州和上海試點，并在此基礎(chǔ)上對東部和中部地區(qū)病案治療信息進行提取組合，形成初版的DIP分值付費支付病種組，隨后匯總?cè)珖鴮嶋H病案治療信息，形成完善的DIP分值付費支付病種組[22]。其優(yōu)勢在于：①考慮我國的實際國情和發(fā)展現(xiàn)狀，忽略醫(yī)院編碼基礎(chǔ)、信息化能力、管理能力層次的不同，從臨床基礎(chǔ)形成科學合理的支付形式，有效促進醫(yī)療機構(gòu)間的良性競爭[23]；②在大數(shù)據(jù)概念下發(fā)展形成，將病種作為監(jiān)督、付費、分析的對象，能有效提高醫(yī)保政策的科學合理及精細化管理水平[24]；③包容性更強，對于以往醫(yī)院的診療行為更容易接受，推廣實施的阻礙不大，收治病例越復雜或嚴重，醫(yī)院所獲得的醫(yī)保補償越多[25]，很大程度上提高了醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)新技術(shù)手段和多元化學科積極性[26]。其缺點是醫(yī)療機構(gòu)會組別高套、誘導低標準入院治療、風險選擇、分解住院等[27]；其分組過于細致，結(jié)算時較DRG控費力度減弱，造成不同地區(qū)和人群在同一診斷下的收費不一；另外，等級系數(shù)差異、歷史醫(yī)療行為影響等造成醫(yī)療資源仍傾向于大醫(yī)院，不利于分級診療[28]。

3.3 精細化管理發(fā)展階段對行業(yè)的影響 ①對服務提供方（醫(yī)療行業(yè)）：DRG/DIP通過轉(zhuǎn)變激勵機制，串聯(lián)醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)、患者三方利益，根據(jù)大數(shù)據(jù)合理測算病組定價，促使醫(yī)生合理化診療、促進醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、結(jié)算方式更便捷，推動整個醫(yī)療行業(yè)向健康可持續(xù)方向發(fā)展[29]。實踐證明，在各級醫(yī)院的精細化管理進程中也起到了重要作用[30]。②對企業(yè)：該階段支付方式一定程度上壓低了疾病的醫(yī)療費用，促使各家醫(yī)療機構(gòu)對藥占比、耗占比進行嚴格把控，導致器械商、藥品廠家形成一定價格壓力，首當其沖是進口藥品以及高值耗材廠家，但也會促進本土制藥的發(fā)展。另外，此階段亟需從單純滿足控費以及醫(yī)保規(guī)則實時監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)槿珜ο?、全維度、全過程的醫(yī)療管理，因此全職的醫(yī)療行業(yè)信息化軟件開發(fā)公司應運興起。目前我國醫(yī)療信息化行業(yè)總體上已初步形成第一梯隊，具有一定品牌效應。③醫(yī)保管理部門職能重點的轉(zhuǎn)變：加強了對醫(yī)療機構(gòu)的費用控制、質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)療行為監(jiān)控，采取多手段控制醫(yī)?；鸩缓侠碓鲩L，包括對醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議化管理[31]，持續(xù)實施藥品、耗材的帶量采購，推動藥品、耗材零差價，降低醫(yī)療服務成本；形成以監(jiān)管職能部門為主導（添加），強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢[32]，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療行為規(guī)范政策，在保證醫(yī)療服務質(zhì)量前提下，提高醫(yī)?；鹳徺I醫(yī)療服務的性價比，使參保人獲得質(zhì)量和效率最高的基本醫(yī)療服務。

4 現(xiàn)階段我國醫(yī)療費用支付方式及發(fā)展方向

國家醫(yī)療保險支付制度建立以來，初建時急需滿足群眾減輕醫(yī)療負擔的要求，故選擇直接粗放的按項目付費，但穩(wěn)定下來后，逐步暴露了其誘發(fā)過度醫(yī)療、浪費醫(yī)療資源等缺點，亟待改革。因此，各地開始探尋支付方式改革之路，包括單病種付費、按單元付費、總額預付等，一段時間內(nèi)緩解了醫(yī)?；鸬膲毫?，但也使醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展空間被壓縮。后借鑒國外經(jīng)驗，開始推行疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點，又根據(jù)DRG付費方式結(jié)合國內(nèi)實際，創(chuàng)新性的推出了病種分值（DIP）支付方案。試點地區(qū)的實踐證明，DRG/DIP在現(xiàn)階段是有效的，不但在醫(yī)?；疬\行效率提高的基礎(chǔ)上，群眾負擔減輕、滿意度提高，也使醫(yī)療機構(gòu)強化了自身建設(shè)，良性競爭，因此在2018年國家醫(yī)保局成立后，更是將全面推進疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費以及作為改革的首要目標，有利于在保持醫(yī)療質(zhì)量下同時穩(wěn)步發(fā)展醫(yī)療?？傮w而言，我國的醫(yī)保支付方式進程是后付制向預付制發(fā)展，從按項目支付過渡到以診斷為依據(jù)的按病種付費，醫(yī)療機構(gòu)告別了以藥品、耗材補償運行成本的歷史，更加重視技術(shù)勞動補償。伴隨著支付方式不斷的改革，醫(yī)保管理部門職責從被動支付費用過渡到主動監(jiān)管醫(yī)療行為，監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。醫(yī)保支付改革不僅僅作用于醫(yī)療機構(gòu)，受到醫(yī)療行業(yè)變化及醫(yī)保部門監(jiān)管作用加強的影響，醫(yī)藥、耗材企業(yè)從高速擴張到規(guī)范市場化發(fā)展，新興的信息產(chǎn)業(yè)也貼合發(fā)展醫(yī)療質(zhì)量的主流旋律。

任何一種支付方式都有正負兩方面的激勵作用，要建立符合國情的、多層次的醫(yī)保付費管理體系是一項長期且復雜的管理性工作，從制定、完善到最后實施，都需要實踐來驗證其科學性?；仡櫭恳粋€階段，國家選擇的支付方式都符合階段的時代特性，與相關(guān)行業(yè)影響相輔相成?，F(xiàn)階段我國在穩(wěn)步推行總額預付下DRG/DIP方式，雖一定程度上提高了支付率和基金結(jié)余率，但過度限制醫(yī)療費，使醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)入不敷出，不利于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。因此展望我國的發(fā)展，未來應建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，制定以市場需要為導向，國家層面統(tǒng)一管理的，有層次的全民保險制度，引導醫(yī)療保險向科學化、合理化發(fā)展。

有些地區(qū)比如臺灣已經(jīng)開始探索部分病種使用醫(yī)療效果作為付費依據(jù)[33]。未來醫(yī)保支付方式的發(fā)展方向可能以功能恢復和治療效果為依據(jù)，其關(guān)鍵指標就是功能，即某項醫(yī)療服務、治療手段或藥品對患者疾病治療、身體康復所達到的效果。醫(yī)保通過功能恢復情況判定是否進行支付，一定程度引導醫(yī)生將控費的關(guān)鍵放在提高醫(yī)療技術(shù)和治療成效上，對提高醫(yī)保付費的精準度與合理性具有現(xiàn)實意義和應用價值。一是集中體現(xiàn)了以患者為中心的付費管理理念，以患者的疾病治療、康復及其體驗為核心，有利于患者享受更具價值、更高效率的醫(yī)療服務；二是有利于推動和促進醫(yī)療新技術(shù)、新項目與創(chuàng)新藥的研發(fā)與推廣。

另外因現(xiàn)有付費方式都在強調(diào)保障患者醫(yī)療服務不降低的同時減少醫(yī)?；鸬闹С?，一定程度上并不利于醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。因此，未來應注重提高醫(yī)院積極性，如在現(xiàn)有醫(yī)保支付方政策中融入激勵補償機制，醫(yī)?；疬M行二次分配，合理補貼醫(yī)療機構(gòu)超預算外的費用，使醫(yī)院生存不完全限制于支付定額。