雷 穎

（井岡山市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 井岡山 343600）

剖宮產(chǎn)術(shù)（cesarean section）為臨床常見現(xiàn)代化分娩方式，旨在借助外科手段取出胎兒，以保障母嬰安全，是高危妊娠及難產(chǎn)問題的重要補(bǔ)救措施[1]。但其創(chuàng)傷較大、疼痛應(yīng)激明顯，易導(dǎo)致多種并發(fā)癥的產(chǎn)生，對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)造成了較大影響，不利于哺乳及子宮復(fù)舊等產(chǎn)后管理[2，3]?？焖倏祻?fù)外科理念（fast track surgery，F(xiàn)TS）是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)開展的圍術(shù)期優(yōu)化方案，其目的在于減少手術(shù)引起的創(chuàng)傷應(yīng)激，以縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，改善患者預(yù)后質(zhì)量，現(xiàn)逐漸應(yīng)用于產(chǎn)科領(lǐng)域，并取得了初步認(rèn)可[4，5]。除此之外，術(shù)后疼痛一直是影響剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素，給予針對(duì)性護(hù)理尤為重要[6]。在FTS理念的影響下，其疼痛護(hù)理方案亦出現(xiàn)明顯變化，其整體措施更為人性化、精細(xì)化，在產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)中具有重要意義[7]。本研究結(jié)合2019年5月-2021年12月于井岡山市中醫(yī)院行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的66例產(chǎn)婦資料，觀察快速康復(fù)外科理念聯(lián)合疼痛護(hù)理在剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年5月-2021年12月井岡山市中醫(yī)院行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的66例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（33例）和觀察組（33例）。對(duì)照組年齡22～36歲，平均年齡（27.35±2.18）歲；孕周37～42周，平均孕周（39.32±1.60）周；產(chǎn)次0～2次，平均產(chǎn)次（1.15±0.62）次。觀察組年齡22～35歲，平均年齡（27.47±2.22）歲；孕周37～42周，平均孕周（39.27±1.55）周；產(chǎn)次0～2次，平均產(chǎn)次（1.18±0.59）次。兩組年齡、孕周、產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬均知情且自愿參加。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；②單胎、擇期、首次剖宮產(chǎn)術(shù)者；③無手術(shù)與麻醉禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重妊娠合并癥或并發(fā)癥者；②急診手術(shù)者；③既往腹部手術(shù)史作者；④智力或精神障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 行常規(guī)護(hù)理聯(lián)合疼痛護(hù)理。①常規(guī)術(shù)后護(hù)理：術(shù)后去枕平臥6 h，6 h后可給予少量飲用水，待自主排氣后給予流質(zhì)飲食，后續(xù)可逐漸恢復(fù)至正常飲食，期間給予靜脈補(bǔ)液。術(shù)后24 h拔除尿管，可取半坐臥位，并視情況協(xié)助其下床活動(dòng)，住院期間嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦的各項(xiàng)體征指標(biāo)，同時(shí)觀察其切口恢復(fù)及子宮復(fù)舊情況，開展一定母嬰知識(shí)宣教。②常規(guī)疼痛護(hù)理：術(shù)后給予24 h靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定產(chǎn)婦疼痛，若VAS＞3分，需遵醫(yī)囑給予弱效阿片類藥物或非阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，若VAS＞5分，需及時(shí)上報(bào)醫(yī)生，調(diào)整其鎮(zhèn)痛用藥方案，直至VAS＜3分。

1.3.2 觀察組 采用快速康復(fù)外科理念聯(lián)合疼痛護(hù)理。①快速康復(fù)外科理念術(shù)后護(hù)理：術(shù)后去枕平臥6 h，清醒后即可給予多次少量飲水，并依據(jù)產(chǎn)婦尿量及飲水情況進(jìn)行補(bǔ)液，補(bǔ)液量1000～1500 ml，指導(dǎo)產(chǎn)婦開展早期床上運(yùn)動(dòng)，包括翻身、擴(kuò)胸、頸部轉(zhuǎn)動(dòng)等，12 h后可改為半臥位，并開始流質(zhì)飲食，以清淡、易消化食物為主，于產(chǎn)后12～18 h拔除尿管，隨后協(xié)助產(chǎn)婦下床活動(dòng)，并鼓勵(lì)其自主排尿，術(shù)后24 h即可恢復(fù)正常飲食，需控制易脹氣食物的攝入，早期開展乳房按摩，并講解母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行正確母乳喂養(yǎng)操作，提倡母嬰早接觸、早吮吸。②快速康復(fù)外科理念疼痛護(hù)理：術(shù)后給予24 h靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，常規(guī)疼痛護(hù)理基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑應(yīng)用非甾體類抗炎藥物進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，并依據(jù)麻醉藥物的消退時(shí)間、靜滴縮宮素及按壓子宮的時(shí)間規(guī)律。對(duì)產(chǎn)婦宮縮痛情況進(jìn)行超前評(píng)估，遵醫(yī)囑給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施。若產(chǎn)婦VAS≤3分，可指導(dǎo)其進(jìn)行腹式呼吸，配合音樂、暗示、轉(zhuǎn)移注意力等方式，緩解其疼痛，并向產(chǎn)婦及家屬開展相應(yīng)的健康教育，告知宮縮痛的原因、時(shí)間、部位、持續(xù)狀態(tài)等，以調(diào)高產(chǎn)婦痛閾；當(dāng)產(chǎn)婦3分≤VAS≤5分時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦增加止痛泵按壓次數(shù)，并向其講解合適的按壓時(shí)機(jī)，縮宮素靜滴及按壓子宮前5～10 min為宜；當(dāng)產(chǎn)婦VAS＞5分，需匯報(bào)醫(yī)師，遵醫(yī)囑調(diào)整麻醉方案，直至VAS＜3分。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后疼痛程度[動(dòng)態(tài)（翻身、咳嗽時(shí)）與靜態(tài)（臥床平靜呼吸時(shí)）]、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、泌乳時(shí)間、住院時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥（宮腔積血、尿潴留、切口愈合不良、感染、下肢深靜脈血栓等）、術(shù)后子宮復(fù)舊情況（宮體三徑線之和、宮底高度、子宮復(fù)舊不良率）。疼痛情況：術(shù)后6、24、48 h采用視覺模擬評(píng)分（VAS）[8]，共0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越強(qiáng)烈。子宮復(fù)舊：宮體三徑線之和=子宮長徑+前后徑+橫徑；宮底高度=恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至子宮底最高點(diǎn)的距離；子宮復(fù)舊標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6周，子宮三徑線之和≤18 cm，宮體回置盆腔內(nèi)，腹部不可觸及。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛程度比較 觀察組術(shù)后6、24、48 h靜態(tài)、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較（，分）

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、泌乳時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.995，P=0.046），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.4 兩組子宮復(fù)舊情況比較 觀察組術(shù)后7、42天宮體三徑線之和小于對(duì)照組，術(shù)后24 h、術(shù)后3天宮底高度小于對(duì)照組，且觀察組子宮復(fù)舊不良率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組子宮復(fù)舊情況比較[，n（%）]

表4 兩組子宮復(fù)舊情況比較[，n（%）]

3 討論

快速康復(fù)外科理念起源于外科護(hù)理，其核心目的在于減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激損害?，F(xiàn)引入剖宮產(chǎn)護(hù)理中，可通過多種干預(yù)措施的綜合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)護(hù)理流程的優(yōu)化改進(jìn)，以加快產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生，促使預(yù)后改善[9，10]。不同于常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理，快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期開展進(jìn)食、尿管拔除、床上訓(xùn)練、喂養(yǎng)指導(dǎo)等措施，以促使產(chǎn)婦及早離床，加快其術(shù)后康復(fù)[11]。與此同時(shí)，疼痛作為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后最大應(yīng)激源，其鎮(zhèn)痛效果是決定產(chǎn)婦早期下床的重要基礎(chǔ)，且對(duì)其子宮復(fù)舊及哺乳行為具有較大影響[12，13]?；诖?，科學(xué)的疼痛護(hù)理是改善產(chǎn)婦康復(fù)質(zhì)量的重要前提。FTS理念下疼痛護(hù)理可在常規(guī)疼痛護(hù)理基礎(chǔ)上，充分利用非甾體類抗炎藥與腹式呼吸、音樂、暗示、轉(zhuǎn)移注意力、健康教育等干預(yù)措施，增強(qiáng)整體方案的針對(duì)性與舒適性，保證疼痛管理的連續(xù)性與縝密性，以此優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，改善產(chǎn)婦康復(fù)質(zhì)量[14，15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6、24、48 h靜態(tài)、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示快速康復(fù)外科理念聯(lián)合疼痛護(hù)理可進(jìn)一步緩解產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛，其效果優(yōu)于常規(guī)方案。分析認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛包括切口疼痛與宮縮疼痛，前者是由于炎癥因子刺激切口游離神經(jīng)末梢引起動(dòng)作電位傳入中樞而產(chǎn)生的針刺樣疼痛感[16]。快速康復(fù)外科理念疼痛護(hù)理在常規(guī)自控鎮(zhèn)痛泵基礎(chǔ)上，加用了非甾體類抗炎藥物，可促使鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng)。后者則是由產(chǎn)后子宮收縮復(fù)舊引起的下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛[17]，其影響因素包括靜脈滴注縮宮素、子宮按壓、哺乳及不良情緒?？焖倏祻?fù)外科理念疼痛護(hù)理開展了相應(yīng)的超前評(píng)估，并借助腹式呼吸、音樂、暗示、轉(zhuǎn)移注意力及健康教育等方式，提高產(chǎn)婦疼痛閾值，改善其宮縮疼痛，借助以上多模式重疊效應(yīng)達(dá)到更好鎮(zhèn)痛效果[18，19]。術(shù)后恢復(fù)方面，觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、泌乳時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），表明快速康復(fù)外科理念聯(lián)合疼痛護(hù)理可加快產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)，對(duì)其預(yù)后康復(fù)具有積極影響價(jià)值。究其原因，不同于常規(guī)護(hù)理，快速康復(fù)外科理念下，產(chǎn)婦術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、尿管拔除時(shí)間均明顯更早，可增加腸蠕動(dòng)，加快產(chǎn)婦排氣、通便[20]；另一方面，該方案鎮(zhèn)痛效果的顯著提升，有利于產(chǎn)婦下床活動(dòng)及泌乳哺乳行為的及早開展，可加快其康復(fù)進(jìn)程[21]。且觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組（P＜0.05），提示快速康復(fù)外科理念聯(lián)合疼痛護(hù)理可降低產(chǎn)婦的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，這與其術(shù)后疼痛及恢復(fù)速度的改善存在直接關(guān)聯(lián)。子宮復(fù)舊方面，觀察組術(shù)后7、術(shù)后42天宮體三徑線之和小于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后24 h、術(shù)后3天宮底高度小于對(duì)照組，且觀察組子宮復(fù)舊不良率小于對(duì)照組（P＜0.05），表明快速康復(fù)外科理念聯(lián)合疼痛護(hù)理可促進(jìn)產(chǎn)婦子宮復(fù)舊，提高其康復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念聯(lián)合疼痛護(hù)理可有效緩解剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛，加快其術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)子宮復(fù)舊。