林 琦

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒童心胸外科，廣西 南寧 530022）

新生兒危重先天性心臟?。╟ritical newborn congenital heart defect）由于存在嚴重心內畸形和異常血流動力學改變，單純內科治療難以起效[1]。需要手術治療以糾正異常解剖因素，進一步糾正血流異常、心內畸形。隨著介入治療技術的發(fā)展，介入治療在心血管疾病方面得到良好發(fā)展，并且以創(chuàng)傷小、恢復快的特點在臨床廣泛應用[2]。在新生兒期，通過適當?shù)慕槿胫委?，可有效評估，甚至是根治新生兒危重先天性心臟病，并逐漸形成一定的標準規(guī)范[3]。目前臨床關于新生兒危重先天性心臟病的介入治療方面的研究較多，但已有研究結論存在差異，無統(tǒng)一標準。本文主要對新生兒危重先天性心臟病的介入治療進展進行綜述，主要包括手術適應證、并發(fā)癥以及遠期預后等方面內容，以期提高臨床對新生兒危重先天性心臟病的治療效果。

1 新生兒先心病介入治療

1.1 肺動脈瓣球囊成形術 經皮肺動脈瓣球囊成形術是臨床治療單純先天性肺動脈瓣狹窄的首選方法，其主要作用機制是通過球囊向內加壓產生的張力，將引起狹窄瓣膜撕裂，以解除肺動脈瓣狹窄[4]。相關研究證實[5]，單純先天性肺動脈瓣狹窄是右心室搏出受阻、右心室肥厚，右心室順應性降低，心房水平發(fā)生右向左分流，從而出現(xiàn)不同程度的發(fā)紺。因此，極重度肺動脈瓣狹窄患者，需要通過動脈導管供應肺血，一旦動脈導管關閉會出現(xiàn)低氧血癥、酸中毒，甚至死亡。因此，急診解除肺動脈瓣狹窄至關重要。

李坤等[6]的研究認為，經皮肺動脈瓣球囊成形術在肺動脈瓣狹窄（肺動脈與右心室壓差≥40 mmHg）患兒治療中，臨床治療效果顯著，尤其是2～4歲患兒右室重構逆轉能力顯著。因此，臨床以伴有紫紺的新生兒期、嬰兒重癥先天性肺動脈瓣狹窄作為球囊擴張術的指征。耿文磊等[7]的報道指出，采用經皮球囊肺動脈瓣成形術治療瓣膜發(fā)育不良型肺動脈狹窄，結果顯示部分患者治療效果顯著，但重癥患者治療效果不滿意。因此，發(fā)育不良型肺動脈瓣狹窄接受介入效果不理想，即瓣環(huán)明顯較小、瓣葉增厚以及開放活動度較差者，是否選擇經皮肺動脈瓣球囊成形術治療還有待進一步研究證實。經皮肺動脈瓣球囊成形術治療可有效避免放療和造影劑應用，治療效果顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率相對更低[8]。總之，經皮肺動脈瓣球囊成形術是治療肺動脈瓣狹窄的主要方式。臨床經皮肺動脈瓣球囊成形術開展過程中，首先應進行右心導管、右心室造影，準確確定肺動脈瓣狹窄程度，并測量肺動脈瓣環(huán)大小、瓣葉厚度等，以明確狹窄情況。

通常經皮肺動脈瓣球囊成形術后壓差小于25 mmHg，則提示臨床效果良好[9]。方萃福等[10]的研究采用經皮肺動脈瓣球囊成形術治療不同體質量患兒重度肺動脈瓣狹窄，結果顯示體重＜2.5 kg的患兒死亡率高于體重≥2.5 kg的患兒（P＜0.05），不同體重患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明經皮肺動脈瓣球囊成形術治療低質量患兒重度肺動脈瓣狹窄安全性良好，臨床給予對癥處理后均好轉?？梢姡浧し蝿用}瓣球囊成形術可作為臨床治療肺動脈瓣狹窄的主要方法，不僅治療效果顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性良好。李俊鋒等[11]的報道指出，經皮肺動脈瓣球囊成形術后并發(fā)癥多發(fā)于新生兒、小嬰兒和重癥患兒，且多為血壓下降、心動過緩、血管損傷等。對此臨床可加強危險病例術后觀察，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并給予針對性處理，以確保手術效果。

1.2 室間隔完整型肺動脈閉鎖穿孔球囊擴張術 室間隔完整型肺動脈閉鎖是一種罕見地發(fā)紺型先天性心臟病，約占新生兒發(fā)紺型心臟病的25%左右[12]。在新生兒期可出現(xiàn)低氧血癥、酸中毒、發(fā)紺，如果不及時有效治療，約50%左右患兒會在新生兒期死亡[13]。可見，室間隔完整型肺動脈閉鎖是新生兒期的危重癥，且具有病死率高的特點，臨床手術風險較大。張松等[14]對室間隔完整型肺動脈閉鎖的危險因素進行研究，發(fā)現(xiàn)多數(shù)右室中重度發(fā)育不患兒需要經過多次手術才可完全矯治。對于伴有右心室發(fā)育良好或輕中度右心室發(fā)育不良的間隔完整型肺動脈閉鎖新生兒，可選擇經導管肺動脈瓣射頻打孔術，通過重建肺動脈與右心室的交通，實現(xiàn)治療目的。王立新等[15]分析了室間隔完整型肺動脈閉鎖新生兒采用經導管肺動脈瓣射頻打孔術臨床療效，結果顯示患者術后肺血流量顯著增加，近期、中期臨床療效理想。分析認為，可能是由于該術式無需體外循環(huán)，可多次、重復開展，通過射頻打孔導絲穿孔，穿孔成功后可進一步進行球囊擴張術，從而使血氧飽和度維持于96%～100%，效果良好?？傊陨涎芯烤@示，經導管肺動脈瓣穿孔球囊擴張術可作為臨床治療新生兒室間隔完整型肺動脈閉鎖的有效手段。但是在治療前，應排除右心室依賴的冠脈循環(huán)，在治療過程中，應仔細確定打孔部位，降低穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 主動脈瓣狹窄球囊擴張術 主動脈瓣狹窄是由于胚胎期主動脈瓣發(fā)育異常而造成的左心室流出道梗阻性疾病，瓣膜通?？蔀閱伟辍⒍?、三瓣或四瓣，其中二瓣畸形最常見[16]。臨床主動脈瓣狹窄或閉塞患兒多表現(xiàn)為嚴重的充血性心力衰竭和休克，不及時治療，多數(shù)患兒會在短期內死亡。隨著介入材料、介入技術的發(fā)展，主動脈瓣狹窄球囊擴張術得到顯著的進步。該術式臨床通常選擇股動脈為穿刺血管，穿刺后置入左心導管，測量跨主動脈瓣壓差，對左心室進行造影，測定主動脈瓣環(huán)，選擇直徑約為主動脈90%以上的球囊沿鋼絲置入主動脈瓣膜位置，然后緩慢充盈球囊，直至主動脈瓣狹窄消失[17]。多項研究均顯示[18，19]，新生兒重癥主動脈瓣狹窄解剖變異較大，部分患者左心室結構、功能正常。但有部分患兒可能合并不同程度的左心室發(fā)育不良，需要依據(jù)患兒具體情況選擇合適的術式。張鳳文等[20]的研究顯示，新生兒重癥主動脈瓣狹窄球囊擴張術成功率較高，病死率顯著下降，但是長期隨訪部分患兒再次手術發(fā)生率較高?？赡苁怯捎谛g后瓣周結構具有彈性，擴張后可能出現(xiàn)彈性回縮[21]。因此，該術式作為先天性主動脈瓣狹窄的姑息治療手段，臨床應用過程中應盡量避免新生期股動脈損傷。

1.4 主動脈縮窄球囊成形術 相關研究顯示[22]，主動脈縮窄發(fā)生率占先天性心臟病的5%～8%，是主動脈弓降部與動脈導管或導管韌帶附著點連接處遠端之間主動脈的先天性狹窄。研究指出[23]，95%以上主動脈縮窄患兒縮窄位于主動脈弓遠端與胸降主動脈連接處。主動脈縮窄球囊成形術的作用機制是通過擴張使血管肌內膜撕裂，形成纖維性瘢痕，使其表面重新內皮化。但是目前臨床關于主動脈縮窄球囊成形術治療無統(tǒng)一標準，具體的適應癥、最佳年齡、治療效果均無定論。金屏等[24]的研究證實，經導管球囊成形術治療新生兒主動脈縮窄可實現(xiàn)理想的療效，且術后再狹窄后再擴張也是可行的，可作為臨床替代外科手術治療小兒主動脈縮窄的一種可行介入治療方法。但是邸勇等[25]的隨訪研究顯示，小兒主動脈縮窄經導管球囊成形術后約有25%患兒存在再狹窄，且年齡與再狹窄發(fā)生率呈負相關，即年齡越小，再狹窄發(fā)生率越高。但是對于合并多種并發(fā)癥，例如動脈破裂、動脈瘤、股動脈損傷等患者再狹窄發(fā)生率高，一定程度限制了該介入治療方法在臨床的應用。因此，主動脈縮窄球囊成形術主要用于膜性狹窄、術后再狹窄或合并嚴重左心功能不全、重度肺高壓等不耐受手術患者，可一定程度減輕后負荷程度，緩解心功能不全。

1.5 動脈導管支架置入術 動脈導管依賴性新生兒危重先天性心臟病主要是指患兒生存必須依賴于各種體肺分流，特別是部分依賴動脈導管的開放才能維持適合的體循環(huán)、肺循環(huán)，只有依賴動脈導管才能較大程度改善肺循環(huán)或體循環(huán)低流量、低氧飽和度以及發(fā)紺等一類復雜先天性心臟病。初期動脈導管支架術處于嘗試、發(fā)展階段，對于新生兒和小嬰兒，操作難度較大，在臨床應用具有一定的局限性[26]。隨著介入材料、支架技術的發(fā)展，動脈導管支架置入術在臨床廣泛開展，并且已經成為發(fā)紺型先天性心臟病新生兒外科手術治療的替代方法。張長東等[27]的研究證實，動脈導管支架植入術在手術成功率，術后患兒恢復、血氧飽和度、術后動脈導管不穩(wěn)定率、手術死亡率及遠期死亡率、手術并發(fā)癥及術后效果等方面顯著優(yōu)于主肺動脈分流術或者與之臨床效果基本相同。從理論基礎上分析，動脈導管支架置入術可避免開胸手術，減小二期外科治療的風險。同時可促進術后肺血流均勻分布，為新生兒肺血管正常發(fā)育提供了有利條件。Santoro G等[28]對102例動脈導管直接植入患兒進行分析，結果顯示手術成功率高達98.03%，血氧飽和度可提升至96.00%，肺動脈發(fā)育程度、并發(fā)癥均優(yōu)于分流術?？梢?，對于依賴動脈導管新生兒危重先天性心臟病采用動脈導管支架置入術效果較理想，尤其是風險低、手術成功率高。但并非所有的依賴動脈導管先天性心臟病均適用動脈導管支架置入術，其手術效果與動脈導管位置、大小以及動脈導管形態(tài)密切相關。陳建忠等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，動脈導管形態(tài)迂曲患兒術后容易發(fā)生狹窄、梗阻，且肺動脈端口大于2.5 mm的患兒支架容易發(fā)生脫落。因此，臨床應科學合理評估動脈導管本身情況，必須進行多次造影，以確認支架置入后不會造成主、肺動脈血流量的改變。總之，動脈導管支架置入術應用于臨床的時間較短，并無術后遠期隨訪資料及分期根治術后隨訪資料。但是有研究認為動脈導管支架置入術可以作為一項可行性、有效性及安全性較高的動脈導管依賴性先天性心臟病姑息手術方式，具有良好的發(fā)展前景。

1.6 球囊房間隔造口術 在張金濤等[30]的報道中，采用球囊管行房間隔造口術治療完全型大動脈轉位，術后患兒動脈血氧飽和度顯著提高，酸中毒、低氧血癥得到良好的糾正。該研究進一步證實球囊房間隔造口術的可行性。特別是隨著超聲影像學的發(fā)展，大部分球囊房間隔造口術均可在超聲引導下開展，提高了手術術野，確保了手術的操作準確性，進一步提高了手術安全性。盧緒寧等[31]的回顧分析指出，球囊房間隔造口術療效與房間隔厚度、左房大小密切相關。通常情況下厚房間隔和小左房患兒采用傳統(tǒng)房間隔造口術治療成功率較低，應選擇微型房間隔切開術、球囊擴張房間隔造口術等技術治療。Li XF等[32]指出，球囊房間隔造口術新生兒治療成功率為97.45%，并發(fā)癥發(fā)生率為3%。因此，對于完全性肺靜脈異位引流、完全型大動脈轉位等新生兒，可通過球囊房間隔造口術擴大心房交通，提高體循環(huán)血氧飽和度，使患兒在出生后較短時間內安全過渡至外科根治術。

2 總結

從目前臨床新生兒期先天性心臟病的分布情況來看，絕大多數(shù)患兒屬于危重癥范圍，臨床往往表現(xiàn)明顯。特別是超聲心動圖技術的快速發(fā)展，使新生兒期先天性心臟病可以在早期得到正確診斷，且使介入治療成為可能。經皮球囊主動脈瓣成形術、經皮球囊肺動脈瓣成形是新生兒危重癥先天性心臟病治療的常用介入手段，早期解除狹窄、閉塞等情況，可促進新生兒相關心室腔的正常發(fā)育。介入治療發(fā)現(xiàn)雖然緩慢，但是隨著臨床介入材料和技術的不斷研發(fā)，新生兒危重先天性心臟病介入治療逐漸趨于成熟，形成常規(guī)標準。但是新生兒危重先天性心臟病介入治療臨床經驗仍然有限，今后需要研發(fā)新型材料，例如降解型材料，可避免置入術拆除損傷，減少并發(fā)癥。同時開展大規(guī)模、多中心的長期臨床隨訪研究，共同為新生兒危重先天性心臟病介入治療的健康發(fā)展做出貢獻。