李如月 施月仙 萬巧琴 尚少梅 吳超

基金項目：國家重點研發(fā)計劃（2020YFC200883）

摘要：目的? 構建老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應急管理健康教育方案的內容。方法? 通過文獻查閱和小組討論擬定初稿，對13名專家進行2輪函詢后形成終稿。結果? 2輪專家函詢回收率為100%，專家權威系數為0.98，2輪專家函詢的肯德爾和諧系數分別為0.263和0.212（P均<0.001）。方案內容包括糖尿病急性并發(fā)癥應急前期（了解誘發(fā)因素）、應急預警（早期快速識別）、居家應急處置3項一級指標及其細化內容。結論? 該健康教育方案內容具有系統(tǒng)性和可靠性，能夠適應老年糖尿病患者居家急癥處理的健康教育需求。

關鍵詞：糖尿病急性并發(fā)癥；居家應急管理；健康教育；德爾菲法；老年

中圖分類號： R473.2? 文獻標志碼： A ?文章編號：1000-503X（2023）05-0814-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15555

A Health Education Program for Home Emergency Management of Acute Complications of Diabetes in the Elderly

LI Ruyue，SHI Yuexian，WAN Qiaoqin，SHANG Shaomei，WU Chao

Department of Geriatric Nursing Rehabilitation，Peking University School of Nursing，Beijing 100191，China

Corresponding author：WU Chao? Tel：010-82805290，E-mail：wuchaowfy@pku.edu.cn

ABSTRACT：Objective? To establish a health education program for home emergency management of acute complications of diabetes in the elderly.Methods? The program was drafted by literature review and panel discussion.The final draft was formed after two rounds of correspondence from 13 experts.Results? The recovery rate of the two rounds of expert correspondence was 100%，and the expert authority coefficient was 0.98.The Kendalls harmony coefficients of the two rounds of correspondence were 0.263 and 0.212 respectively（both P<0.001）.The established health education program included indicators of three categories：early stage of acute complications of diabetes at home（understanding the inducing factors），emergency warning（quick and early identification in case of emergency），and emergency treatment at home.Conclusion? The contents of the health education program are systematic and reliable and meet the needs of health education for home emergency management of the elderly with diabetes.

Key words：acute complications of diabetes；home emergency management；health education；Delphi method；the elderly

Acta Acad Med Sin，2023，45（5）：814-820

調查顯示，2020年我國約30%的老年人患有糖尿病。老年糖尿病患者很容易因急性感染等因素誘發(fā)急性并發(fā)癥，包括低血糖、糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、高血糖高滲狀態(tài)（hyperglycemic hyperosmolar state，HHS）和乳酸酸中毒［2］。DKA的病死率占糖尿病就診患者的5%左右［3］，而HHS的病死率約為DKA的10倍［2］，且老年糖尿病患者是患HHS的最主要的人群。糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)作時病情兇險、癥狀識別困難、致死率高，因此，應針對家庭、個人和社會人群普及糖尿病急性并發(fā)癥的早期征兆、就醫(yī)時機和居家可行的干預措施。本研究構建老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應急管理健康教育方案的內容，為老齡化和互聯網背景下的老年糖尿病急性并發(fā)癥的健康教育提供科普素材。

資料和方法

文獻回顧? 檢索英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、美國國立指南庫、加拿大安大略注冊護士協會、UpToDate指南網站，Cochrane Library、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心數據庫，國際糖尿病聯盟、中華醫(yī)學會糖尿病學分會、美國糖尿病協會、英國糖尿病協會等專業(yè)協會平臺，中國知網、萬方數據庫、PubMed等綜合數據庫。以“diabetes”“diabetic ketoacidosis”“ketosis”“hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma”“hypoglycemia”為英文檢索關鍵詞，以“糖尿病”“酮癥酸中毒”“酮癥”“低血糖”“高血糖高滲”為中文檢索關鍵詞，檢索時限為建庫至2022年3月31日，共檢索出2307篇文獻。

文獻納入標準：（1）研究對象：成人糖尿病患者；（2）研究內容涉及糖尿病急性并發(fā)癥相關知識；（3）研究類型為指南、證據總結、系統(tǒng)綜述、系統(tǒng)評價、專家共識；（3）語種為中文或英文。文獻排除標準：（1）無法獲得全文的文獻；（2）已被替代的舊版指南或專家共識等。按照證據由高級至低級依次篩選納入，在高級證據內容已經涵蓋的基礎上，低級證據不再納入的原則，最終納入8篇指南、3篇共識和3篇證據總結，在提取證據的基礎上參考2本本科護理學專業(yè)教材［16-17］，最后通過小組討論形成方案內容初稿。

方法? 成立研究小組，包括護理學院博士研究生導師3名（教授1名和副教授2名），在讀護理學博士研究生2名和碩士研究生1名。高級職稱人員負責指導構建方案內容的整體框架和遴選函詢專家，學生負責文獻檢索、細化方案內容，擬定、發(fā)放與收取專家函詢表，整理、分析結果。

制訂健康教育方案內容? 應急管理的主要內容包括應急準備、應急預警和啟動應急處置［18］。初步擬定老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應急管理健康教育方案的3項一級指標及其細化內容。同時，為了更清晰地展現整個過程的時間進程，制作了老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應急管理處置流程圖。

德爾菲法專家函詢? 遴選函詢專家的納入標準：（1）在內分泌科或老年醫(yī)學科工作時間>10年的臨床專家；（2）碩士及以上學歷；（3）副高及以上職稱；（4）知情同意，自愿參與并支持本研究。制訂專家函詢問卷，包括5個部分：（1）咨詢表說明：介紹本研究的背景、目的、意義、方案內容結構；（2）專家基本情況調查表：包括年齡、性別、職稱、學歷、工作年限、從事領域；（3）專家自評量表：包括專家對調查內容的熟悉程度及判斷依據；（4）專家意見咨詢表：主要包括一級指標函詢表和一級指標細化內容函詢表，將條目指標的重要性程度進行5級（很不重要、重要、一般、重要和很重要）劃分，依次賦值1～5分，并增設修改或刪除意見欄；（5）老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應急管理處置流程圖專家意見表。于2022年4至7月進行專家函詢，研究者通過線上或線下的方式發(fā)放和回收專家函詢表。2輪專家咨詢中，根據條目重要性評分，保留重要性賦值>3.50分且變異系數<0.25的條目，同時結合專家的意見和建議，經小組討論后對條目內容進行修訂。2輪函詢后，專家意見趨于一致，函詢結束。

統(tǒng)計學處理? 使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，專家的基本情況采用頻數和百分比表示；專家積極性采用問卷回收率和意見提出率表示，問卷回收率=回收問卷數/問卷發(fā)放總數，意見提出率=提出意見的專家數/回復的專家總數，專家提出意見越多、回收率越高，說明其積極性越高。專家權威程度采用權威系數表示，權威系數=［判斷依據+熟悉程度］/2。專家意見協調程度用變異系數和肯德爾和諧系數（W）表示，變異系數=標準差/均數。W系數的數值范圍為0～1，W系數越大，表明專家對方案內容條目的認可程度越高。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

咨詢專家一般情況? 邀請北京市三級甲等醫(yī)院的11名內分泌科醫(yī)生和2名老年醫(yī)學科醫(yī)生完成2輪專家函詢。其中男4名（30.77%），女9名（69.23%）；年齡39～52歲，平均（44.31±3.79）歲；從事該領域的平均工作年限（18.38±5.40）年（12～29年）；博士9名（69.23%），碩士4名（30.77%）；正高級職稱3名（23.08%），副高級職稱10名（76.92%）。

專家的積極性和權威性? 2輪咨詢均分別發(fā)放專家咨詢表13份，有效回收率為100%。第1輪函詢中，9位專家（69.23%）提出建設性修改意見；第2輪函詢中，4位專家（30.77%）提出建設性修改意見，均詳細標注修改意見及建議。2輪咨詢專家整體的權威系數為0.98。

專家意見協調度? 第1輪的變異系數為0～24.02%，W系數為0.263（P<0.001）；第2輪的變異系數為0～19.06%，W系數為0.212（P<0.001）。

咨詢后方案內容條目篩選結果? 第1輪專家咨詢函主體包括3個部分，共有37個條目參與專家咨詢。（1）危險因素：共14個條目參與專家咨詢，其中6個條目按照專家意見進行修改；（2）癥狀識別：共15個條目參與專家咨詢，其中7個條目按照專家意見進行修改，并增加1個條目，即“心律失常、心腦血管疾病也容易出現于低血糖過程中”；（3）院前應對處理方法：共8個條目參與專家咨詢，其中4個條目按照專家意見和小組討論進行修改，增加1個條目。最終形成老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應急管理健康教育方案內容第2輪專家咨詢函。

第2輪專家函詢共有39個條目參與函詢，根據專家意見刪除條目C3.3“觀察兩側瞳孔對光反射是否靈敏，普通光線下瞳孔直徑約3～4 mm，一般瞳孔直徑<2 mm為瞳孔縮小，>5 mm為瞳孔散大”，增加條目A2.4“服用降糖藥或者注射胰島素后未按時進餐或者進食量明顯減少”，修改17個條目。最終形成包含3項一級指標、39個條目的老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應急管理健康教育方案內容（表1）。

老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應急管理處置流程圖? 經過兩輪專家意見的指導，最終完善老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應急管理處置流程圖（圖1）。

討論

本研究中健康教育方案內容的框架依據應急管理機制而設計，根據《國家突發(fā)公共事件總體應急預案》［18］，應急管理機制主要包含突發(fā)事件的事前、事發(fā)和事中3個環(huán)節(jié)，事前指突發(fā)事件的預防與應急準備；事發(fā)指突發(fā)事件的監(jiān)測與預警，即早發(fā)現、早報告、早預警；事中指應急的啟動階段，即應急處置與救援，快速反應、有效應對，防止事態(tài)擴大，分別對應糖尿病急性并發(fā)癥健康教育方案內容的3項一級指標，即了解糖尿病急性并發(fā)癥的誘發(fā)因素、快速識別急性并發(fā)癥的癥狀和急癥發(fā)作時的居家應急處置。該健康教育方案參考了國內外較為權威的相關指南、專家共識、證據總結和教材，經過小組成員多次討論，制訂出該健康教育方案內容的一級指標及其細化內容。

本研究邀請的13名函詢專家均來自北京市三級甲等醫(yī)院，具有副高及以上職稱、碩士及以上學歷和10年以上工作經驗，表明專家對本研究領域的學術水平和實踐經驗較豐富。2輪專家函詢的有效回收率均為100%，共11位專家提出了建設性意見，表明專家對本研究的參與積極性較高。2輪函詢專家的權威系數均為0.98，表明專家具有較高的權威性和可靠性；2輪函詢專家的W系數分別是0.263和0.212，表明專家的意見協調性較好。因此，本研究經德爾菲法專家函詢得到的研究結果具有較好的可靠性。

本研究系統(tǒng)檢索了建庫以來國內外5個數據庫、4個指南網站和4個糖尿病專業(yè)協會網站，為形成內容詳實的老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應急管理健康教育方案內容奠定了良好的基礎。該方案內容以應急管理機制為框架，涵蓋了糖尿病急性并發(fā)癥的應急準備（誘發(fā)因素）、應急預警和啟動（癥狀早期識別）、應急處置（居家緊急應對辦法）3項應急健康教育內容的一級指標，包含39個條目，充分詳細地介紹了在糖尿病急性并發(fā)癥應急管理的主要階段中老年糖尿病患者及照護者應該學習了解到的內容。

老年糖尿病患者對糖尿病急性并發(fā)癥的知識掌握程度低，安婧等［19］發(fā)現80%以上的糖尿病患者對酮癥、酮癥酸中毒的原因、癥狀和預防等知識了解甚少，近半數的患者由于用藥不當或突然停藥而發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒；張衛(wèi)娟等［20］發(fā)現中老年糖尿病患者的低血糖知識掌握率<60%。老年患者對自身相關的疾病知識需求程度較高，其中高血壓危象、心肌梗死、腦卒中、糖尿病急性并發(fā)癥的知識需求位居前4位［21］。對老年糖尿病患者進行健康教育干預能夠達到較好的效果。段文燕等［22］發(fā)現對老年糖尿病患者進行健康教育干預，能夠糾正其錯誤觀念，提高疾病相關知識水平和改變其行為。此外，為適應不同文化水平的患者，該方案內容在制訂過程中，語言表達盡量通俗易懂，為后期的科普化奠定了基礎。

我國是世界上糖尿病患者人數最多的國家［23］，目前我國老齡化現狀愈加嚴峻，該健康教育方案內容能夠適應互聯網和多媒體的發(fā)展，轉化為視頻或連環(huán)畫，通過互聯網讓更多不同地域的糖尿病患者看到相關知識內容，從而有利于糖尿病患者加強對自身疾病的管理，指導糖尿病患者或其照護者在急癥發(fā)作時進行居家應急處置，受益更多糖尿病患者，提高醫(yī)療效益和減輕社會經濟負擔。但該健康教育方案內容的有效性、可行性以及患者的接受度缺乏應用性實驗的進一步驗證，這也是未來需要進一步研究和解決的問題。

綜上，本研究結果顯示，老年糖尿病急性并發(fā)癥居家應急管理健康教育方案內容具有重要性和系統(tǒng)可靠性。然而，在實際應用中，仍需要進一步驗證其有效性和可行性。

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（收稿日期：2023-02-28）