郭利群,彭文君,欒運(yùn)慧

中山市人民醫(yī)院,廣東 528400

腹膜透析是終末期腎病的替代治療方法之一,可替代腎臟清除機(jī)體內(nèi)的有毒物質(zhì),延長(zhǎng)病人的生命。由于終末期腎病無法徹底治愈,長(zhǎng)期透析導(dǎo)致病人身心健康受到極大影響[1]。有研究指出,多數(shù)腹膜透析病人存在心理障礙,其體力活動(dòng)、生活自理能力下降,不愿參與社會(huì)活動(dòng)[2]。因此,積極改善終末期腎病病人的心理健康狀況有助于提高病人的生活質(zhì)量。自我和諧是指?jìng)€(gè)體可通過調(diào)和其人格結(jié)構(gòu)中的各個(gè)層面,使內(nèi)在的身心需求、外在的環(huán)境現(xiàn)實(shí)及未來理想等方面均能和諧一致[3]。個(gè)體自我和諧程度低易出現(xiàn)自我認(rèn)知和自身經(jīng)驗(yàn)不能保持一致的情況,面對(duì)突發(fā)事件時(shí)難以積極、有效應(yīng)對(duì),心理承受能力差導(dǎo)致心理障礙的發(fā)生[4]。有研究表明,改善血液透析病人心理障礙狀況,有助于提高病人的生活水平和自我管理能力,進(jìn)而改善生存質(zhì)量[5]。因此,本研究探討自我和諧對(duì)終末期腎病腹膜透析病人康復(fù)結(jié)局的干預(yù)作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合《內(nèi)科學(xué)》[6]中終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn);2)病人均于本院接受腹膜透析治療;3)腹膜透析治療時(shí)間>3個(gè)月;4)病人意識(shí)清楚,具備良好的溝通能力;5)病人及家屬對(duì)研究知情且自愿簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)心、肝等臟器功能不全;2)伴認(rèn)知障礙、精神障礙;3)伴視力、聽力等感官障礙;4)合并惡性腫瘤;5)伴自身免疫性疾病、感染性疾病等;6)近1個(gè)月內(nèi)親屬遭受重大事故或疾病。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

1)主動(dòng)要求中斷試驗(yàn);2)拒絕接受試驗(yàn);3)失訪。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 卡氏評(píng)分

采用卡氏評(píng)分[7]評(píng)估病人活動(dòng)狀況,總分0～100分,>70分表示病人有良好活動(dòng)能力,分值越高表示病人活動(dòng)能力越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.828。

1.2.2 社會(huì)功能缺陷篩選表

采用社會(huì)功能缺陷篩選表評(píng)估病人社會(huì)參與狀況,包括職業(yè)工作情況、婚姻職能等10個(gè)問題,每個(gè)問題采用0～2分計(jì)分制,總分為0～20分,總分>2分表明社會(huì)參與受限,分值越高表示病人社會(huì)參與程度越差。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.814[8]。

1.2.3 整體營(yíng)養(yǎng)狀況量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)

采用PG-SGA評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)情況,包括疾病和年齡、代謝應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查等7個(gè)方面,總分為0～35分,分值越高表示營(yíng)養(yǎng)狀況越差。<3分為營(yíng)養(yǎng)良好,≥3分為營(yíng)養(yǎng)不良。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.807[9]。

1.2.4 自我和諧量表(Self-Consistency and Congruence Scale,SCCS)

采用SCCS評(píng)估病人自我和諧狀況,包括自我與經(jīng)驗(yàn)的不和諧(16個(gè)條目)、自我的靈活性(12個(gè)條目)和自我的刻板性(7個(gè)條目)3個(gè)維度,共計(jì)35個(gè)條目,每個(gè)條目采用1～5分計(jì)分,總分35～175分,分值越高表示自我和諧度越低。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.833[10]。

1.2.5 社會(huì)影響量表(Social Impact Scale,SIS)

采用SIS評(píng)估病人病恥感,包括社會(huì)排斥(9個(gè)條目)、經(jīng)濟(jì)歧視(3個(gè)條目)、內(nèi)在羞恥感(5個(gè)條目)及社會(huì)隔離(7個(gè)條目)4個(gè)維度,共24個(gè)條目,每個(gè)條目采用1～4分計(jì)分,總分為24～96分,分值越高表示病恥感越嚴(yán)重。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.810[11]。

1.3 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查和訪談相結(jié)合的方式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前,研究人員采用通俗易懂的語言向病人解釋研究目的、意義和注意事項(xiàng)等,解釋后讓病人獨(dú)立完成問卷,不能自主完成者則由家屬協(xié)助,填寫完畢后現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)回收;填寫過程中研究者對(duì)病人不明白的問題進(jìn)行解釋。本次調(diào)查共發(fā)放量表(問卷)204份,有效回收200份,有效回收率為98.04%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 終末期腎病腹膜透析病人康復(fù)結(jié)局

終末期腎病腹膜透析病人康復(fù)結(jié)局通過量化評(píng)估病人活動(dòng)狀況和社會(huì)參與狀況等進(jìn)行判定。將卡氏評(píng)分>70分、社會(huì)功能缺陷篩選表≤2分的病人視為康復(fù)結(jié)局良好,納入良好組;2項(xiàng)評(píng)估結(jié)果均不合格或僅有1項(xiàng)結(jié)果合格者均歸入不良組。本次調(diào)查終末期腎病腹膜透析病人卡氏評(píng)分20～100(75.67±20.75)分,其中154例病人活動(dòng)正常,占77.00%;社會(huì)功能缺陷評(píng)分0～16(7.18±5.05)分,148例病人存在社會(huì)功能缺陷,占74.00%。最終根據(jù)評(píng)估結(jié)果,共有40例終末期腎病腹膜透析病人康復(fù)結(jié)局不良,占20.00%。

2.2 兩組臨床資料比較(見表1)

2.3 康復(fù)結(jié)局與SCCS、SIS評(píng)分的相關(guān)性

經(jīng)Pearson相關(guān)性檢驗(yàn),卡氏評(píng)分與SCCS、SIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.535、-0.514,均P<0.05);社會(huì)功能缺陷篩選表評(píng)分與SCCS、SIS評(píng)分呈正相關(guān)(r值分別為0.446、0.423,均P<0.05)。

2.4 影響終末期腎病腹膜透析病人康復(fù)結(jié)局的多因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示,病程、SCCS評(píng)分、SIS評(píng)分、家庭月收入和營(yíng)養(yǎng)情況是終末期腎病腹膜透析病人康復(fù)結(jié)局的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響終末期腎病腹膜透析病人康復(fù)結(jié)局的多因素分析

3 討論

終末期腎病病人因疾病導(dǎo)致的不適感和長(zhǎng)期腹膜透析等多種因素影響極易出現(xiàn)悲觀、焦慮等負(fù)性心理,導(dǎo)致病人治療依從性下降、無法良好預(yù)測(cè)自身未來的發(fā)展、個(gè)體角色和社會(huì)角色缺失,進(jìn)而導(dǎo)致病人康復(fù)結(jié)局不佳,生存質(zhì)量下降。

本研究結(jié)果顯示,部分終末期腎病腹膜透析病人存在社會(huì)功能缺陷、康復(fù)結(jié)局不良,與吳麗艷[12]的研究結(jié)果基本一致。本研究著重分析病人心理狀態(tài)對(duì)康復(fù)結(jié)局的影響。自我和諧可反饋個(gè)體自我內(nèi)部的協(xié)調(diào)一致及自我與經(jīng)驗(yàn)的協(xié)調(diào)狀態(tài),不僅反映個(gè)體自我認(rèn)知和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)保持一致的程度,也可反映個(gè)體靈活應(yīng)對(duì)情境變化的能力[13]。相關(guān)研究指出,個(gè)體自我和諧的程度越高,越能保持良好心態(tài)進(jìn)而積極地接納自我,有效地控制自我,可較好地適應(yīng)周圍環(huán)境和事物[14]。

本研究結(jié)果顯示,康復(fù)結(jié)局不良組病程長(zhǎng)于康復(fù)結(jié)局良好組,且SCCS評(píng)分和SIS評(píng)分均高于良好組,說明康復(fù)結(jié)局良好組病人活動(dòng)狀況和社會(huì)參與狀況更好;相關(guān)性分析顯示,卡氏評(píng)分與SCCS評(píng)分、SIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān),社會(huì)功能缺陷篩選表評(píng)分與SCCS評(píng)分、SIS評(píng)分呈正相關(guān)。終末期腎病病人接受腹膜透析治療雖可延緩疾病進(jìn)展、延長(zhǎng)生命,但無法徹底治愈疾病,隨著病人長(zhǎng)時(shí)間的治療和機(jī)體功能逐漸衰退,病人極易出現(xiàn)自卑、抑郁等負(fù)性情緒而無法做出相應(yīng)的調(diào)整和適應(yīng),很可能產(chǎn)生自我不和諧和心理障礙[15]。研究指出,當(dāng)個(gè)體的各種自我知覺和自我經(jīng)驗(yàn)之間的關(guān)系出現(xiàn)混亂、不和諧時(shí),個(gè)體即會(huì)出現(xiàn)緊張、困擾等不良心理狀態(tài)[16]。而這些不良心理狀態(tài)的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致終末期腎病腹膜透析病人因無法長(zhǎng)時(shí)間外出工作,病人對(duì)未來職業(yè)生涯和社會(huì)生活充滿擔(dān)憂,不愿意接受親朋好友的關(guān)心,也不愿與外界接觸和參與社會(huì)活動(dòng),從而影響病人康復(fù)結(jié)局[17]。此外,自我和諧度低的終末期腎病腹膜透析病人靈活變通能力較差,難以通過網(wǎng)絡(luò)查詢、閱讀書籍等多種途徑獲取正確的疾病認(rèn)知,面對(duì)問題時(shí)也無法靈活應(yīng)對(duì),易出現(xiàn)固執(zhí)專斷的思想,喪失希望和信心,甚至選擇放棄治療,導(dǎo)致康復(fù)結(jié)局較差[18]。宋佳倩等[19]研究結(jié)果指出,提高老年人群的自我和諧程度,有利于促進(jìn)積極態(tài)度的形成和身心健康。本研究發(fā)現(xiàn),SCCS、SIS評(píng)分是終末期腎病腹膜透析病人康復(fù)結(jié)局的危險(xiǎn)因素(P<0.05),證實(shí)終末期腎病腹膜透析病人自我和諧會(huì)對(duì)康復(fù)結(jié)局產(chǎn)生較大的影響,為病人臨床護(hù)理措施的制定和優(yōu)化提供依據(jù)。此外,終末期腎病腹膜透析病人的透析后疲乏可導(dǎo)致其出現(xiàn)昏昏欲睡和欲望下降等情況,病人社會(huì)活動(dòng)減少,自卑情緒較重,加上長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性的侵入性操作和透析相關(guān)并發(fā)癥等因素可引起病人自我形象改變,從而產(chǎn)生病恥感[20]。病恥感高的病人會(huì)自我屏蔽日常社交活動(dòng),不愿與他人溝通,自身無法調(diào)整和適應(yīng)外部環(huán)境的變化,導(dǎo)致病人被孤立和社會(huì)邊緣化,影響康復(fù)結(jié)局[21]。營(yíng)養(yǎng)不良和家庭月收入已被證實(shí)是影響個(gè)體活動(dòng)能力和社會(huì)參與的影響因素[22],本研究結(jié)果也得以證實(shí)。分析原因可能在于,營(yíng)養(yǎng)不良的終末期腹膜透析腎病病人疲勞感更重、乏力,病人不愿外出活動(dòng),活動(dòng)能力和社會(huì)參與度下降,不利于病人康復(fù)[23]。家庭月收入是家庭生活的基礎(chǔ),家庭月收入低的病人因患病所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和無法為家庭付出等,導(dǎo)致其心理負(fù)擔(dān)加重,自卑感、焦慮和抑郁等負(fù)性情緒更加嚴(yán)重,易對(duì)他人有排斥感和疏離感,進(jìn)而拒絕參與社會(huì)活動(dòng),影響康復(fù)結(jié)局[24]。

綜上所述,自我和諧對(duì)終末期腎病腹膜透析病人康復(fù)結(jié)局有較大的影響,可以通過提高病人自我和諧度、降低病恥感等,改善病人康復(fù)結(jié)局和生存質(zhì)量。同時(shí),本研究也存在一定的局限性,如研究對(duì)象主要是單一區(qū)域的人群,無法兼顧病人的多元性和代表性,對(duì)研究結(jié)果的外推產(chǎn)生影響。此外,在相關(guān)因素中本研究?jī)H驗(yàn)證了自我和諧、病恥感對(duì)病人康復(fù)結(jié)局的影響,建議今后增加對(duì)其他因素如人格特征等進(jìn)行進(jìn)一步分析。