李紅玉,張金梅,古瑞玲,趙 瓊,霍宇丹,武曉茹

1.山西省汾陽醫(yī)院,山西 032200;2.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院

2型糖尿病是以慢性高血糖為主要臨床表現(xiàn)的全身代謝性疾病,病人胰島素分泌不足、胰島素抵抗,長期血糖控制不佳會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥,給病人帶來痛苦和負(fù)擔(dān)[1-2]。有文獻(xiàn)報(bào)道,國內(nèi)有35.7%的2型糖尿病病人采用胰島素治療方案[3],有效改善了病人的臨床結(jié)局,但胰島素注射技術(shù)不規(guī)范現(xiàn)象普遍存在,影響血糖達(dá)標(biāo)率。在臨床診療過程中,醫(yī)護(hù)人員要重視病人初始胰島素注射健康教育,確保病人首次接受精準(zhǔn)、高效的指導(dǎo),為日后規(guī)范自我注射胰島素奠定良好的基礎(chǔ)[4-5]。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(IMB)是近年來應(yīng)用廣泛的一種健康教育模式,強(qiáng)調(diào)通過輸出針對性的信息支持、激發(fā)病人內(nèi)心動(dòng)機(jī)及結(jié)合必備的行為技巧3個(gè)方面的共同作用促使病人健康行為的改變[6]。目前,以IMB為理論框架的健康教育在多種疾病的行為改變干預(yù)中取得了良好效果[7-10]。因此,本研究旨在驗(yàn)證基于IMB模型的健康教育在2型糖尿病病人初始胰島素注射教育中的應(yīng)用效果,以期為胰島素注射教育提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年11月—2022年4月在山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病病人作為研究對象。為防止沾染,病人按入院時(shí)間進(jìn)行分組,將2021年11月—2022年1月入院的病人作為對照組,2022年2月—4月入院的病人作為觀察組,根據(jù)病人入院先后順序便利抽樣,對照組和觀察組各納入46例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),首次使用胰島素筆,年齡18～60歲,能夠熟練使用微信軟件;排除標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)、認(rèn)知及行為障礙,合并嚴(yán)重急性并發(fā)癥者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):2021016)。所有研究對象自愿參與研究,簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

本研究周期為病人接受胰島素治療至出院后3個(gè)月。

1.2.1 對照組

給予常規(guī)健康教育。責(zé)任護(hù)士向病人發(fā)放宣教資料,講解胰島素使用知識(shí);對胰島素筆的安裝和注射流程進(jìn)行演示;指導(dǎo)病人正確保存胰島素;規(guī)范輪換注射部位;并發(fā)癥的預(yù)防及識(shí)別;疾病相關(guān)的飲食管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖監(jiān)測等,出院后以微信群形式隨訪3個(gè)月,隨訪護(hù)士負(fù)責(zé)解答病人的疑問。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立IMB模型健康教育小組

小組成員包括研究生導(dǎo)師、課題負(fù)責(zé)人、科護(hù)士長、糖尿病?？谱o(hù)士、心理咨詢師、護(hù)理研究生、N2級(jí)責(zé)任護(hù)士及主治醫(yī)師。干預(yù)方案由課題組成員在文獻(xiàn)[11-13]回顧的基礎(chǔ)上共同討論制定。護(hù)理研究生負(fù)責(zé)院外隨訪及數(shù)據(jù)收集;責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)動(dòng)機(jī)性訪談、胰島素注射技能教育及操作考核;糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)胰島素相關(guān)理論知識(shí)教育;導(dǎo)師及護(hù)士長負(fù)責(zé)研究質(zhì)量監(jiān)督;課題負(fù)責(zé)人及心理咨詢師負(fù)責(zé)對團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)IMB模型理論內(nèi)涵、國內(nèi)外研究進(jìn)展、應(yīng)用方法及動(dòng)機(jī)性訪談技巧;主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病人的診治及在干預(yù)期間突發(fā)情況的處理。

1.2.2.2 實(shí)施干預(yù)方案

1)信息干預(yù):主要解決病人胰島素知識(shí)匱乏的問題。住院期間以通俗易懂的專題講課及科普短視頻形式進(jìn)行宣教,包括胰島素注射治療方案、胰島素筆的管理,注射部位的選擇、檢查及自我護(hù)理,注射相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理,合適針頭的選擇及使用后的安全處置4個(gè)方面內(nèi)容。重點(diǎn)講解胰島素的類型及作用機(jī)制,使病人充分認(rèn)識(shí)胰島素對疾病治療的重要性,避免出院后擅自停藥降低治療效果。病人出院后建立微信群隨訪強(qiáng)化教育3個(gè)月,每周推送糖尿病居家健康管理科普知識(shí)并提供微信在線答疑服務(wù)。2)個(gè)人動(dòng)機(jī)干預(yù):主要目的是通過動(dòng)機(jī)性訪談[14]形式,面對面溝通并解決治療期間的心理性胰島素抵抗(PIR)問題,“以病人為中心”促進(jìn)病人行為的形成。第1次訪談時(shí)間為病人入院當(dāng)天,時(shí)間20～40 min,主要目標(biāo)是與病人建立信任關(guān)系,收集病人相關(guān)信息并發(fā)現(xiàn)問題,鼓勵(lì)病人說出自己對胰島素治療的看法和顧慮,了解其心理需求及目前的治療動(dòng)機(jī)和態(tài)度,并作為第2次訪談的主題,初步與病人建立一種彼此信任的關(guān)系。第2次訪談時(shí)間為病人入院第2天～第4天,時(shí)間20～40 min,主要目標(biāo)是評估并解決病人的PIR問題。研究者圍繞“我對胰島素看法的量表”中病人對胰島素的好處、認(rèn)知、生活管理、使用態(tài)度、注射相關(guān)問題、副作用、費(fèi)用7個(gè)維度中負(fù)性回答比較多的條目逐次展開教育,解決病人對胰島素使用的其他困惑和疑問,為其提供科學(xué)、專業(yè)的講解,強(qiáng)調(diào)早期胰島素治療對血糖控制的重要性,站在病人立場疏導(dǎo)其對胰島素的擔(dān)憂心理,評價(jià)行為改變的心理障礙和動(dòng)機(jī)。第3次訪談,總結(jié)病人住院期間訪談及教育的情況,為病人制定出院計(jì)劃。第4次訪談,時(shí)間選擇在病人出院后3個(gè)月門診復(fù)查時(shí)或以微信視頻的形式進(jìn)行,時(shí)間20～40 min。訪談內(nèi)容涉及胰島素居家注射相關(guān)問題、血糖控制情況、按時(shí)復(fù)查情況、飲食運(yùn)動(dòng)情況以及注射過程中存在的心理問題等,解答病人在日常生活中存在的困惑,詢問病人對胰島素注射的感受及對行為的影響,對病人積極的態(tài)度給予肯定和支持,繼續(xù)強(qiáng)化病人的信念和態(tài)度,鼓勵(lì)病人在實(shí)踐中取得進(jìn)步。3)社會(huì)動(dòng)機(jī)干預(yù):主要目標(biāo)是增強(qiáng)病人的社會(huì)支持利用度。正向激勵(lì)病人,責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人的主要問題提供個(gè)體化建議,討論堅(jiān)持規(guī)范注射行為的影響,提供克服問題的策略,給出適當(dāng)?shù)姆答伜鸵庖?給予積極的強(qiáng)化,切實(shí)提高病人堅(jiān)持治療的信心。鼓勵(lì)病人與同伴、醫(yī)護(hù)人員交流,同伴之間的交流能使病人產(chǎn)生共鳴,進(jìn)而促使病人增加社會(huì)支持利用度。指導(dǎo)病人規(guī)范地注射行為,討論病人遇到的問題,由護(hù)士或其他有經(jīng)驗(yàn)的病人進(jìn)行解答。邀請家屬共同學(xué)習(xí),積極尋找解決方法,出院后增加其對病人的行為督促和心理支持,營造有利于病人治療的外部環(huán)境。4)行為技巧干預(yù):目的是讓病人在住院期間掌握規(guī)范的胰島素注射技能。由責(zé)任護(hù)士采用科室自制教學(xué)視頻,借助實(shí)物模型分步驟講解注射部位的科學(xué)輪換、注射角度及正確捏皮手法、胰島素保存、混懸液的混勻方法等,講解后讓病人自行完成胰島素注射的模擬操作,結(jié)合示教與反示教方法對病人進(jìn)行提問,針對注射中出現(xiàn)的錯(cuò)誤行為反復(fù)強(qiáng)調(diào)、總結(jié)示范,確保病人熟練掌握胰島素規(guī)范注射操作流程。

1.3 評價(jià)工具及指標(biāo)

1.3.1 “我對胰島素的看法”量表

此量表為評估病人對胰島素認(rèn)知水平的自評量表,分為主表、副表兩部分,包括胰島素的好處、認(rèn)知、生活管理、使用態(tài)度、注射相關(guān)問題、副作用、費(fèi)用7個(gè)維度,共27個(gè)條目。條目一致性信度為0.85,內(nèi)容效度指數(shù)為0.75[15]。各條目均采用Likert 5 級(jí)評分法,非常不同意、不同意、中立、同意、非常同意分別賦值1、2、3、4、5分,分?jǐn)?shù)越高說明病人對胰島素的認(rèn)知障礙越高。收集病人干預(yù)前和干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月的胰島素認(rèn)知評分。

1.3.2 胰島素使用知識(shí)-行為問卷

采用牛林艷[16]編制的問卷,了解病人胰島素使用知識(shí)知曉情況和注射行為情況。該問卷包括知識(shí)維度(9個(gè)條目)及行為維度(7個(gè)條目)。各條目內(nèi)容效度指數(shù)均≥0.80,知識(shí)維度內(nèi)容效度指數(shù)為0.89,行為維度內(nèi)容效度指數(shù)為1.00;Cronbach′s α系數(shù)為0.76。知識(shí)維度每個(gè)條目有4個(gè)答案,只有1個(gè)正確答案,回答正確計(jì)1分,答錯(cuò)或不答計(jì)0分,滿分9分,分值越高表明知識(shí)掌握情況越好;行為維度每個(gè)條目有從不、有時(shí)、偶爾、經(jīng)常、總是5個(gè)選項(xiàng),采用Likert 5級(jí)評分法,分別賦值1、2、3、4、5分,滿分為35分,得分越高表明行為越正確。收集病人出院時(shí)和干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月的問卷評分。

1.3.3 胰島素注射技能評分表

此量表為評估病人胰島素注射技能規(guī)范性,參照《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版)》[13]制定評分表。共14個(gè)操作步驟,每個(gè)步驟正確計(jì)1分,錯(cuò)誤計(jì)0分,操作滿分為14分,分值越高說明病人胰島素技能掌握越好,技術(shù)越規(guī)范。責(zé)任護(hù)士于病人出院前1 d參考此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。

1.3.4 糖代謝指標(biāo)

應(yīng)用便攜血糖儀(通化東寶333D)收集兩組病人出院當(dāng)天及干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月門診復(fù)查時(shí)的空腹血糖(FBG)及餐后2 h血糖(2 hPBG)進(jìn)行比較。

1.4 資料收集方法

建立個(gè)人檔案,由不參與干預(yù)的護(hù)理研究生收集資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較

本研究納入研究對象共92例,最終87例完成研究。隨訪期間對照組有2例退出研究,最終納入44例,觀察組有1例退出研究,2例遵醫(yī)囑調(diào)整為口服藥治療,最終納入43例。兩組病人一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人胰島素認(rèn)知總分比較(見表2)

表2 兩組病人胰島素認(rèn)知總分比較 單位:分

2.3 兩組病人胰島素使用知識(shí)、行為比較(見表3)

表3 兩組病人胰島素使用相關(guān)知識(shí)、行為問卷評分比較 單位:分

2.4 兩組病人血糖水平比較(見表4)

表4 兩組病人血糖水平比較 單位:mmol/L

2.5 兩組病人胰島素注射技能評分比較(見表5)

表5 兩組病人胰島素注射技能評分比較[M(P25,P75)] 單位:分

3 討論

3.1 IMB健康教育可有效改善糖尿病病人對胰島素的認(rèn)知

病人因初次使用胰島素,缺乏相關(guān)信息,致使其在生活管理、態(tài)度、費(fèi)用及副作用等方面存在認(rèn)知誤區(qū)[17]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組病人胰島素認(rèn)知總分均優(yōu)于干預(yù)前,表明兩組病人對胰島素的認(rèn)知隨著時(shí)間的變化而有所改善。雖然兩組病人干預(yù)后胰島素認(rèn)知都較干預(yù)前有所改善,但干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月觀察組的胰島素認(rèn)知總分低于對照組,與Zhu等[18]研究結(jié)論一致。說明基于IMB的健康教育有助于改善病人的胰島素認(rèn)知水平。與常規(guī)健康教育比較,IMB健康教育強(qiáng)調(diào)病人認(rèn)知改變的前提是內(nèi)在動(dòng)機(jī)的產(chǎn)生,即對健康行為的信念和態(tài)度[19]。護(hù)士首次評估時(shí)了解病人對胰島素相關(guān)知識(shí)的掌握情況和需求意向,識(shí)別薄弱環(huán)節(jié),制訂高效、精準(zhǔn)的教育計(jì)劃,并將教育學(xué)與心理學(xué)方法結(jié)合,采用動(dòng)機(jī)性訪談端正病人胰島素治療的態(tài)度,增強(qiáng)其規(guī)范注射行為的信念,預(yù)見性地對多數(shù)病人存在的胰島素成癮擔(dān)憂、疼痛感、生活管理受限等疑慮進(jìn)行干預(yù),減輕其對胰島素的排斥感,達(dá)到改善病人對胰島素認(rèn)知的目的。同時(shí)為病人提供交流平臺(tái),從病人和醫(yī)護(hù)人員兩個(gè)方面拓寬病人社會(huì)支持的渠道,增強(qiáng)病人的社會(huì)動(dòng)機(jī),激發(fā)其堅(jiān)持胰島素治療的主觀能動(dòng)性。

3.2 IMB健康教育有助于改變糖尿病病人胰島素注射行為

胰島素注射行為不規(guī)范是病人血糖控制不佳及注射相關(guān)并發(fā)癥、副作用發(fā)生的重要原因[14]。胰島素筆攜帶方便、劑量準(zhǔn)確,但對病人而言,短時(shí)間內(nèi)掌握大量專業(yè)的胰島素相關(guān)理論知識(shí)和注射技能是巨大的學(xué)習(xí)挑戰(zhàn),也是醫(yī)護(hù)人員健康教育的重點(diǎn)及難點(diǎn)。本研究結(jié)果證實(shí),干預(yù)后觀察組病人的胰島素使用相關(guān)知識(shí)、行為和注射技能均優(yōu)于對照組,表明基于IMB的健康教育可更有效地提高病人的胰島素使用知識(shí)水平,改變其胰島素注射行為,與司芬等[20-21]研究結(jié)果一致。原因可能是:本研究基于IMB對病人進(jìn)行胰島素注射健康教育時(shí)充分重視信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧的協(xié)同作用,采用專題講課、科普短視頻、實(shí)物模擬注射等系統(tǒng)化教育形式,將理論授課與技能培訓(xùn)相結(jié)合,加深病人對胰島素相關(guān)知識(shí)和技能的了解,有效增強(qiáng)了病人行為改變的動(dòng)力;同時(shí)運(yùn)用動(dòng)機(jī)性訪談關(guān)注病人內(nèi)心行為改變意向的矛盾困境,予以心理疏導(dǎo),促進(jìn)所學(xué)知識(shí)向外在技能的轉(zhuǎn)變。以IMB模型為理論框架的健康教育可有效提高病人的胰島素使用知識(shí)水平,并加強(qiáng)注射技能的規(guī)范性,促進(jìn)病人注射行為執(zhí)行力的形成。

3.3 IMB健康教育有利于穩(wěn)定病人血糖水平

本研究中兩組病人出院時(shí)FPG、2 hPBG比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月后,觀察組病人FPG、2 hPBG均低于對照組,與Selvadurai等[22]研究結(jié)果一致。研究結(jié)果顯示:兩組病人接受的不同干預(yù)措施,對血糖水平的改善都有作用,但基于IMB的健康教育對于病人血糖水平的改善作用更為顯著。護(hù)士在病人住院期間予以IMB健康教育,使其形成良好的胰島素認(rèn)知觀念,掌握規(guī)范的注射技能;院外隨訪期間,課題組成員利用電話、家訪、門診復(fù)查及微信群等線上+線下相結(jié)合的形式為病人提供延續(xù)護(hù)理信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧循環(huán)指導(dǎo),動(dòng)態(tài)評估并幫助病人及時(shí)解決居家胰島素注射過程中出現(xiàn)的問題,實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化護(hù)理,能保證出院后病人遵醫(yī)行為的持續(xù)性;亦能有效利用所獲知識(shí)和行為管理經(jīng)驗(yàn)提高飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測等自護(hù)能力,自覺規(guī)范自我注射,進(jìn)而穩(wěn)定血糖水平。此外,兩組病人干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月比較血糖水平相當(dāng)且變化不大。可能與出院時(shí)間延長、病人病情好轉(zhuǎn),血糖水平穩(wěn)定后自我管理意識(shí)逐漸弱化有關(guān)。

4 小結(jié)

基于IMB的健康教育具有科學(xué)性、可行性與連續(xù)性等優(yōu)勢,應(yīng)用于2型糖尿病病人初始胰島素注射教育中,有效改善其對胰島素的認(rèn)知,提高胰島素使用知識(shí)和操作技能水平,有效控制血糖水平,可為胰島素注射健康教育提供新思路。本研究的不足之處是僅對病人隨訪3個(gè)月,未能反映病人長期干預(yù)效果,今后將繼續(xù)開展長期隨訪研究以進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。