黃 迅,張昊睿,董 麗

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

研究表明,從原始文獻(xiàn)的發(fā)表到納入系統(tǒng)評價(jià)約6.5年[1],而將整合后的證據(jù)應(yīng)用到臨床則需要約17年的時(shí)間[2]。為了改善研究轉(zhuǎn)化的滯后性,2000年加拿大衛(wèi)生研究所提出知識(shí)轉(zhuǎn)化(knowledge translation,KT)的概念,通過知識(shí)轉(zhuǎn)化彌補(bǔ)研究與實(shí)踐的差距[3]。循證實(shí)踐是實(shí)現(xiàn)知識(shí)轉(zhuǎn)化的重要途徑,對護(hù)理學(xué)科發(fā)展起重要作用。自20世紀(jì)90年代“循證護(hù)理實(shí)踐”概念引入我國后,護(hù)理人員為改善護(hù)理質(zhì)量,推動(dòng)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的研究明顯增多,分析國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究的現(xiàn)狀及熱點(diǎn),對我國護(hù)理研究人員了解當(dāng)前護(hù)理證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化前沿動(dòng)態(tài)十分必要。CiteSpace軟件由陳超美教授研制,匯集聚類分析、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析等方法,以知識(shí)圖譜的形式挖掘、分析某個(gè)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)與前沿[4-5]。本研究使用CiteSpace 6.0.R2軟件對國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文量、研究作者、研究機(jī)構(gòu)和關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析,梳理研究熱點(diǎn)及發(fā)展趨勢,以期為我國證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化類文獻(xiàn),特指國內(nèi)從事臨床護(hù)理、護(hù)理教育等工作的護(hù)理研究者撰寫的文獻(xiàn);2)符合證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究操作性定義,即針對特定臨床護(hù)理問題,基于證據(jù)解決臨床護(hù)理問題,改善臨床質(zhì)量的研究;3)語種為中文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)未進(jìn)行臨床實(shí)踐的證據(jù)總結(jié)、審查指標(biāo)建立及障礙因素分析類文獻(xiàn);2)會(huì)議論文;3)綜述及個(gè)案文獻(xiàn)。

1.2 數(shù)據(jù)來源

選擇中國知網(wǎng)(CNKI)為國內(nèi)數(shù)據(jù)來源,以(“主題=證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化OR最佳證據(jù)實(shí)踐OR證據(jù)轉(zhuǎn)化OR證據(jù)應(yīng)用OR知識(shí)轉(zhuǎn)化”AND “主題=護(hù)理OR護(hù)士”)為檢索式進(jìn)行精確檢索,檢索時(shí)間設(shè)置為2013年1月1日至2023年4月23日,語言類型設(shè)置為中文。

1.3 質(zhì)量控制

檢索CNKI共獲得681篇文獻(xiàn),2名研究者閱讀題目及摘要后進(jìn)行初次篩選,閱讀全文后根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再次篩選,如有爭議,由2名研究者討論決定取舍。最終納入中文文獻(xiàn)301篇。

1.4 資料轉(zhuǎn)換與處理

納入文獻(xiàn)以Refworks格式導(dǎo)出,并使用CiteSpace 6.0.R2軟件轉(zhuǎn)換格式。應(yīng)用CiteSpace 6.0.R2軟件對研究作者、研究機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析。軟件設(shè)置參數(shù):時(shí)間設(shè)置為2013年1月1日—2023年4月23日;時(shí)間切片設(shè)置為1年;節(jié)點(diǎn)篩選方式(g-index)k=25,連線強(qiáng)度設(shè)置為Cosine,剪切方式設(shè)置為Minimum Spanning Tree(最小生成樹)與Pruning Sliced Networks(各個(gè)時(shí)間段)。

2 結(jié)果

2.1 年度發(fā)文量

2013—2023年我國護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究發(fā)文量呈上升趨勢,近10年共發(fā)表301篇文獻(xiàn)。2013—2014年為萌芽階段,發(fā)文量均為2篇;2015—2017年為發(fā)展階段,發(fā)文量有一定程度的增加;2018—2022年為快速增長階段,發(fā)文量增加明顯,2022年發(fā)文量(65篇)約為2017年(16篇)的4倍。不同年度發(fā)文量見圖1。

圖1 近10年國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究的發(fā)文量情況

2.2 研究作者

近10年研究作者合作網(wǎng)絡(luò)分布見圖2,1個(gè)節(jié)點(diǎn)代表1位作者,連線代表作者間的合作,網(wǎng)絡(luò)密度反映作者間的合作度。研究作者合作網(wǎng)絡(luò)共有271個(gè)節(jié)點(diǎn)、205條連線。以復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院胡雁教授(發(fā)文量22篇)為中心的研究團(tuán)隊(duì)合作網(wǎng)絡(luò)密切。其他研究作者合作網(wǎng)絡(luò)較少,聯(lián)系不強(qiáng)。

圖2 近10年國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究作者合作網(wǎng)絡(luò)知識(shí)圖譜

2.3 研究機(jī)構(gòu)

近10年研究機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)分布見圖3,圖譜中每個(gè)節(jié)點(diǎn)代表1個(gè)發(fā)文機(jī)構(gòu),連線粗細(xì)程度代表機(jī)構(gòu)間聯(lián)系的密切程度。研究機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)共有202個(gè)節(jié)點(diǎn)、142條連線。目前,以復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院(發(fā)文量46篇)為中心,復(fù)旦大學(xué)與多家附屬醫(yī)院形成了較為密切的合作網(wǎng)絡(luò)。其他機(jī)構(gòu)之間的合作網(wǎng)絡(luò)較少,有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

圖3 近10年國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)知識(shí)圖譜

2.4 研究熱點(diǎn)

關(guān)鍵詞是對研究主題的高度概括和提煉,關(guān)鍵詞中心性代表了其在整個(gè)關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)中的重要程度,通過分析關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻數(shù)可以發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[6]。如圖4,共有260個(gè)節(jié)點(diǎn)、372條連線,網(wǎng)絡(luò)密度為0.011。確定高頻關(guān)鍵詞的詞域?qū)τ懻撗芯繜狳c(diǎn)有重要意義,本研究統(tǒng)計(jì)頻次排名居前20位的關(guān)鍵詞為高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行分析[7],見表1。經(jīng)2名研究者討論,剔除循證護(hù)理、循證實(shí)踐、護(hù)理、最佳實(shí)踐、證據(jù)轉(zhuǎn)化等與研究主題相關(guān)的概念性詞匯;合并意義相近詞匯,如將兒童和患兒合并為兒童。關(guān)鍵詞聚類有利于分析研究熱點(diǎn)分布情況,使用對數(shù)似然比(LLR)算法對關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類來確定研究熱點(diǎn),聚類標(biāo)簽值越小表明該研究關(guān)注度越高。見圖5。模塊值(modularity) Q值為0.630 3(>0.3)、加權(quán)平均輪廓值(Weighted Mean Silhouette) S值為0.913 9(>0.7),表明關(guān)鍵詞聚類合理[5],共形成10個(gè)聚類:#0循證實(shí)踐、#1循證護(hù)理、#2臨床實(shí)踐、#3護(hù)理、#4尿失禁、#5最佳實(shí)踐、#6證據(jù)轉(zhuǎn)化、#7產(chǎn)婦、#8低體溫、#9口腔護(hù)理。經(jīng)2名研究者討論認(rèn)為,目前研究熱點(diǎn)人群為兒童、產(chǎn)婦和腦卒中病人;熱點(diǎn)主題為口腔護(hù)理、尿失禁的護(hù)理及低體溫的護(hù)理;研究方法關(guān)注質(zhì)量審查和護(hù)理管理。

圖4 近10年國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)知識(shí)圖譜

表1 近10年國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究詞頻排序居前20位的關(guān)鍵詞

2.5 研究前沿

短時(shí)間內(nèi)使用頻率較高的詞稱為突現(xiàn)詞,按照突現(xiàn)起始年份排列突現(xiàn)關(guān)鍵詞,探討該領(lǐng)域的研究前沿及發(fā)展趨勢[5]。近10年國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域臨床轉(zhuǎn)化研究關(guān)鍵詞突現(xiàn)知識(shí)圖譜見圖6。研究初期關(guān)注度較高的關(guān)鍵詞為“最佳實(shí)踐”與“維護(hù)”,并且持續(xù)時(shí)間最長。隨著研究的不斷深入,研究者關(guān)注的領(lǐng)域增多,“質(zhì)量審查”“吞咽障礙”“手術(shù)室”“低體溫”“產(chǎn)科護(hù)理”“母乳喂養(yǎng)”“兒童”等受到研究者關(guān)注。近幾年的研究前沿為“護(hù)理”“預(yù)防”“重癥患者”“新生兒”與“心力衰竭”。

圖6 近10年國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究關(guān)鍵詞突現(xiàn)知識(shí)圖譜

3 討論

3.1 本研究可為護(hù)理人員開展臨床轉(zhuǎn)化研究提供參考

在信息時(shí)代及循證醫(yī)學(xué)時(shí)代,證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化對臨床工作產(chǎn)生了重大影響。目前,循證護(hù)理實(shí)踐已經(jīng)得到護(hù)理人員的認(rèn)可,在臨床工作中發(fā)揮積極作用,關(guān)于證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的研究也逐漸增加。周英鳳等[8]撰寫的《我國護(hù)理領(lǐng)域臨床轉(zhuǎn)化研究的范圍綜述》為護(hù)理人員了解我國護(hù)理領(lǐng)域臨床轉(zhuǎn)化研究提供了重要幫助,但尚未檢索到有研究對該領(lǐng)域進(jìn)行可視化分析。本研究通過可視化軟件CiteSpace 6.0.R2繪制研究作者、研究機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)知識(shí)圖譜,通過軟件算法發(fā)現(xiàn)我國護(hù)理領(lǐng)域臨床轉(zhuǎn)化研究熱點(diǎn)及前沿,為護(hù)理研究者進(jìn)一步開展臨床轉(zhuǎn)化研究提供參考。

3.2 國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究受到廣泛關(guān)注

近10年國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)轉(zhuǎn)化研究發(fā)文量呈上升趨勢,增長速度較快,2022年發(fā)文量為2013年發(fā)文量的33倍,說明國內(nèi)對護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)轉(zhuǎn)化研究的關(guān)注度越來越高。研究作者及研究機(jī)構(gòu)均表現(xiàn)出一定的重合性,圍繞復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院形成了以胡雁、周英鳳、顧鶯教授為主的研究團(tuán)體,可能與復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院是全國最早開展循證護(hù)理的機(jī)構(gòu)有關(guān)[9],這與楊霞等[10]對國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)總結(jié)的可視化研究結(jié)果一致,表明循證護(hù)理中心對我國循證護(hù)理研究起到重要的支持作用。

3.3 國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究熱點(diǎn)人群分析

3.3.1 兒童

兒童處于生長發(fā)育階段,自護(hù)能力低,對護(hù)理的需求較高。目前,護(hù)理研究者主要關(guān)注兒童病人的導(dǎo)管管理、體位管理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等。王文超等[11]將兒童中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中,降低了兒童中心靜脈相關(guān)性血流感染發(fā)生率。

3.3.2 產(chǎn)婦

產(chǎn)婦作為特殊群體,生理、心理經(jīng)歷巨大的變化,目前證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究中主要關(guān)注產(chǎn)后乳房護(hù)理、產(chǎn)程管理、會(huì)陰護(hù)理等。張俊平等[12]將最佳證據(jù)引入臨床護(hù)理實(shí)踐后,護(hù)士的知識(shí)、產(chǎn)婦喂養(yǎng)能力和母乳喂養(yǎng)支持系統(tǒng)得到增強(qiáng),改進(jìn)了與母乳喂養(yǎng)相關(guān)的乳頭疼痛或損傷預(yù)防和管理的護(hù)理實(shí)踐。

3.3.3 腦卒中

腦卒中是我國成人致死、致殘的首要原因,給病人、家庭和社會(huì)帶來了巨大負(fù)擔(dān)[13],腦卒中病人康復(fù)鍛煉及生活管理可幫助病人較好地重返社會(huì)。劉華華等[14]通過基于循證的質(zhì)量審查提高了護(hù)士吞咽障礙篩查與管理能力,改善了腦卒中病人的吞咽障礙情況。

3.4 國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究熱點(diǎn)主題分析

3.4.1 尿失禁護(hù)理

尿失禁嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和生活滿意度,并且易引發(fā)尿路感染、膀胱輸尿管反流及腎積水等[15]。衛(wèi)慧等[16]通過對女性腦卒中尿失禁病人盆底肌訓(xùn)練最佳證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化,增強(qiáng)了護(hù)士對腦卒中尿失禁病人評估和管理能力,病人出院1個(gè)月后尿失禁評分降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4.2 低體溫護(hù)理

術(shù)中低體溫的預(yù)防及處理是手術(shù)安全管理的重點(diǎn)[17];勻速、緩慢地進(jìn)行降溫及復(fù)溫是保證體外循環(huán)手術(shù)病人低溫治療的重要措施[18]。肖瑤等[19]通過在成人擇期手術(shù)病人中實(shí)施預(yù)防低體溫的集束化護(hù)理策略,規(guī)范了護(hù)士執(zhí)行行為,減少了病人圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫發(fā)生情況。

3.4.3 口腔護(hù)理

規(guī)范、科學(xué)的口腔護(hù)理不僅可以改善病人的口腔衛(wèi)生,還可以降低吸入性肺炎的發(fā)生率,改善病人預(yù)后[20]。曹艷佩等[21]通過循證臨床轉(zhuǎn)化實(shí)踐提高了護(hù)士對最佳證據(jù)的應(yīng)用,有效改善了氣管插管危重病人口腔衛(wèi)生情況。

3.5 國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究策略分析

3.5.1 質(zhì)量審查

臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化的本質(zhì)是應(yīng)用證據(jù)不斷地解決臨床中的問題,推動(dòng)實(shí)踐變革和持續(xù)臨床轉(zhuǎn)化的過程,此過程即為臨床審查[22]。建議護(hù)理研究者在臨床質(zhì)量改進(jìn)中,通過構(gòu)建符合臨床情境的審查指標(biāo),將實(shí)踐活動(dòng)與審查指標(biāo)相比較,明確實(shí)踐活動(dòng)中的不足,通過實(shí)施臨床審查,在最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐之間搭建起一座橋梁,為臨床質(zhì)量改進(jìn)提供途徑。護(hù)理研究者在臨床轉(zhuǎn)化研究中制定審查指標(biāo)時(shí)應(yīng)確?，F(xiàn)有的最佳證據(jù)與專業(yè)判斷的結(jié)合,同時(shí)應(yīng)根據(jù)證據(jù)的動(dòng)態(tài)性及實(shí)踐檢驗(yàn)及時(shí)更新和完善[22]。

3.5.2 護(hù)理管理

護(hù)理人員實(shí)施證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化涉及復(fù)雜的系統(tǒng)組織變革,項(xiàng)目管理是促進(jìn)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的重要策略,可有效驅(qū)動(dòng)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的設(shè)計(jì)、啟動(dòng)、推動(dòng)和維持[23]。目前的證據(jù)轉(zhuǎn)化研究中,研究者普遍重視管理在證據(jù)實(shí)施過程中的地位,通過多種途徑優(yōu)化護(hù)理管理,肖瑤等[19]開展的圍術(shù)期低體溫預(yù)防及管理的循證實(shí)踐中,由護(hù)理部主任帶領(lǐng)的循證專家小組負(fù)責(zé)指導(dǎo)最佳證據(jù)的匯總并建立審查指標(biāo),由手術(shù)室總護(hù)士長負(fù)責(zé)項(xiàng)目指導(dǎo),手術(shù)室骨干護(hù)士負(fù)責(zé)資料收集及審查指標(biāo)落實(shí),2名護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)量審查。通過層次分明、分工合理的護(hù)理管理體系有效促進(jìn)最佳證據(jù)的實(shí)施,降低圍術(shù)期病人非計(jì)劃性低體溫的發(fā)生率。

3.6 國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究前沿分析

3.6.1 預(yù)防

預(yù)防不良事件是護(hù)理工作的重要組成部分,同樣,“未病先防”“既病防變”和“瘥后防復(fù)”的預(yù)防理念是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想的重要體現(xiàn)。顧夢倩等[24]通過對醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷預(yù)防最佳證據(jù)的4輪運(yùn)用,降低了重癥病人醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率,ICU護(hù)士壓力性損傷護(hù)理水平得到了提高。

3.6.2 重癥病人

重癥病人病情復(fù)雜、變化快,隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn),不僅需要細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼兆o(hù),還需要護(hù)理人員積極使用最佳證據(jù)來保障病人的安全。楊秀芝等[25]以“證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖”為理論依據(jù),將最佳證據(jù)運(yùn)用于臨床實(shí)踐,從系統(tǒng)層面、病人層面和護(hù)士層面改善急診科危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的臨床實(shí)踐。

3.6.3 新生兒

新生兒低血糖是常見的臨床問題之一,因其缺乏典型的臨床表現(xiàn),往往造成診斷、治療的困難。持續(xù)反復(fù)低血糖會(huì)導(dǎo)致新生兒發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[26]。莊穎等[27]應(yīng)用基于循證的低血糖高危新生兒院內(nèi)血糖管理方案,從管理層面、醫(yī)護(hù)層面及家屬層面共同干預(yù),改善障礙因素,降低了新生兒低血糖發(fā)生率。

3.6.4 心力衰竭

心力衰竭是威脅老年人生命健康的常見問題,具有合并癥多、治療復(fù)雜、再入院率高、病死率高等特點(diǎn)[28]。良好的出院準(zhǔn)備可改善病人的生活質(zhì)量。胡慧秀等[29]運(yùn)用循證方法總結(jié)最佳證據(jù),構(gòu)建老年慢性心力衰竭病人出院準(zhǔn)備服務(wù)的實(shí)施方案,通過臨床轉(zhuǎn)化提高了病人的出院準(zhǔn)備度和自我管理能力。

4 小結(jié)

本研究通過運(yùn)用CiteSpace 6.0.R2可視化軟件對我國護(hù)理領(lǐng)域臨床轉(zhuǎn)化研究作者、機(jī)構(gòu)及關(guān)鍵詞繪制知識(shí)圖譜,為護(hù)理人員進(jìn)一步研究證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化提供參考。目前,我國護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)轉(zhuǎn)化研究受到廣大護(hù)理人員的重視,發(fā)文量明顯增加,以復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院為中心形成了較大的作者與機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò),未來可通過加強(qiáng)循證中心的建設(shè)促進(jìn)證據(jù)在臨床中的轉(zhuǎn)化。研究者可根據(jù)當(dāng)前研究熱點(diǎn)結(jié)合臨床工作進(jìn)一步開展相關(guān)研究。本研究存在一定局限性,僅納入中文文獻(xiàn),未來可通過納入國外文獻(xiàn)進(jìn)一步分析研究。