王 晴,張偌翠,王麗華,呂曉凡,任鑫鑫,張轉(zhuǎn)運,李雪云

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇 210008

中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況調(diào)查報告(2020年)顯示,2020年我國超過一半成年居民超重或肥胖[1]。與正常體型的成年人相比,肥胖病人更易并發(fā)疾病住院[2]。靜脈治療是住院病人最常見的侵入性操作[3],肥胖病人由于體表標(biāo)志不清晰,皮下脂肪厚、淺表靜脈血管細小,在寒冷、容量不足、禁食水等情況下外周血管顯露不清楚,靜脈穿刺困難,且穿刺成功率低[4-5]。此外,由于不清楚靜脈走行且手指未能觸及靜脈,醫(yī)護人員憑借個人經(jīng)驗和感覺盲目進針,給病人帶來痛苦,常引發(fā)護患矛盾[6]。研究表明,肥胖導(dǎo)致病人的解剖學(xué)和生理學(xué)發(fā)生變化,傳統(tǒng)的血管通路置管方法在肥胖人群中是無效的,選擇最合適的設(shè)備和最有效的技術(shù)將改善肥胖病人的血管通路結(jié)局[7]。目前,臨床護理人員進行肥胖病人靜脈穿刺置管多基于臨床經(jīng)驗或單純聚焦于利用可視化設(shè)備探索,尚未有明確的、系統(tǒng)的關(guān)于肥胖病人外周靜脈置管的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在通過循證方法系統(tǒng)總結(jié)肥胖病人外周靜脈穿刺的最佳證據(jù),為臨床護理實踐提供指導(dǎo)。

1 方法

1.1 問題確立

采用PIPOST模式構(gòu)建循證問題[8],證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群(population,P):≥18歲的肥胖病人;干預(yù)方法(intervention,I):關(guān)于外周靜脈置管評估、置管部位選擇、置管裝置及設(shè)備的選擇等;實施者(professional,P):臨床醫(yī)護人員;結(jié)局(outcome,O):外周靜脈置管成功率,相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率等;證據(jù)應(yīng)用場所(setting,S):手術(shù)間、復(fù)蘇室、病區(qū);證據(jù)類型(type,T):臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識及原始研究。

1.2 證據(jù)檢索策略

為了獲得更多提高肥胖病人外周靜脈置管成功率策略的證據(jù),本研究將“困難靜脈”納入檢索。英文檢索式:(overweight OR obese OR obesity OR difficult) AND (peripheral line OR peripheral venous OR peripheral venous indwelling OR PVC OR PIVS)AND(catheter OR catheterization OR venous access OR vascular access OR assessment OR fixation OR maintenance OR nursing)。中文檢索式:(超重OR肥胖OR困難) AND (外周靜脈OR外周靜脈留置針OR靜脈留置針) AND (置管OR穿刺OR評估OR固定OR維護OR護理)。系統(tǒng)檢索UpToDate、EMbase、GiIN、Best Practice(BMJ)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心、加拿大安大略注冊護士協(xié)會網(wǎng)(RNAO)、蘇格蘭學(xué)院際指南網(wǎng)(SIGN)、新西蘭指南協(xié)作組(NZGG)、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、美國指南網(wǎng)(NGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、Web of Science(WoS)the Cochrane Library、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)及美國靜脈輸液護理學(xué)會。檢索時限為建庫至2022年6月30日。以PubMed 數(shù)據(jù)庫為例,檢索策略如下。

#1 obesity[MeSH]

#2 obesity[Title/Abstract] OR obese [Title/Abstract] OR overweight [Title/Abstract]

#3 difficult[Title/Abstract]

#4 #1 OR #2 OR #3

#5 peripheral venous[MeSH]

#6 peripheral venous[Title/Abstract] OR peripheral line[Title/Abstract] OR peripheral venous indwelling[Title/Abstract] OR PVC[Title/Abstract] OR PIVS[Title/Abstract]

#7 #5 OR #6

#8 catheterization[MeSH]

#9 catheter[Title/Abstract] OR catheterization[Title/Abstract] OR venous access[Title/Abstract] OR vascular access[Title/Abstract]

#10 assessment[Title/Abstract] OR fixation[Title/Abstract] OR maintenance[Title/Abstract]OR nursing[Title/Abstract]

#11 #8 OR #9 OR #10

#12 #4 AND #7 AND #11

1.3 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對象為肥胖病人,年齡≥18歲;研究主題涉及外周靜脈置管的評估、策略等;研究類型為指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識及原始研究;語種限定為中文或英文。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻類型為報告書、計劃書、草案、摘要;重復(fù)發(fā)表或翻譯版本;無法獲得全文或者已有更新的版本;文獻質(zhì)量評價較低的研究。

1.4 文獻質(zhì)量評價

1.4.1 評價工具

1.4.1.1 指南

采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(AGREE-Ⅱ)進行質(zhì)量評價[9]。該量表從范圍和目的、參與人員、制訂的嚴謹性、呈現(xiàn)的清晰性、適用性、編撰獨立性6個領(lǐng)域、23個主要條目分別按1～7分評價,“很不同意”計1分,“很同意”計7分,每個領(lǐng)域的得分等于該部分中每個條目分數(shù)的總和,并標(biāo)準(zhǔn)化為該部分可能的最高分數(shù)的百分比,最后給予指南2個總體評價。

1.4.1.2 系統(tǒng)評價

采用系統(tǒng)評價評估量表(Assesment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR)[10]進行質(zhì)量評價。該評價工具包括11個評價條目,各條目的評價標(biāo)準(zhǔn)分別為“是”“否”“不清楚”。

1.4.1.3 臨床決策和證據(jù)總結(jié)

此類證據(jù)追溯其原始文獻,選定相應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評價。隨機對照試驗研究采用澳大利亞JBI循證實踐中心的標(biāo)準(zhǔn)進行評價[11]。

1.4.2 評價過程

由2名(指南為4名)課題組研究人員對所納入的文獻獨立進行質(zhì)量評價,評價人員均為研究生學(xué)歷,如遇分歧時,由本院循證護理小組專家進行評判。如遇證據(jù)結(jié)論沖突時,遵照循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表文獻優(yōu)先、權(quán)威期刊文獻優(yōu)先的納入原則。參照JBI證據(jù)預(yù)分級及推薦級別系統(tǒng)(2014)[12],按照Level 1～5級進行證據(jù)等級劃分,推薦級別分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本情況

經(jīng)過初步篩選共獲得2 177篇文獻,剔除重復(fù)文獻、與研究主題不符合等文獻后,本研究最終納入8篇文獻,其中指南1篇,臨床決策2篇,證據(jù)總結(jié)2篇,系統(tǒng)評價1篇,原始研究2篇,文獻篩選流程見圖2,納入文獻的基本資料見表1。

表1 納入文獻的一般資料

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入1篇[13]指南,來源于PubMed,采用AGREEⅡ評價,6個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比(%):范圍和目的為80.43%;參與人員為50.00%;指南制定的嚴謹性為75.00%;指南呈現(xiàn)的清晰性為85.64%;指南的適用性為88.06%;指南編撰的獨立性為66.04%,≥60%的領(lǐng)域數(shù)為5個,推薦級別為B級,準(zhǔn)予納入。

2.2.2 臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入2篇臨床決策[14-15]。臨床決策系統(tǒng)所引用的證據(jù)來源于3篇描述性研究[21-23],1篇個案報告研究[24],3篇隊列研究[25-27],1篇專家意見[28]。2篇文獻[21-22]除條目6“是否采取措施控制了混雜因素”評價結(jié)果為“否”外,其余條目的評價結(jié)果均為“是”。1篇文獻[23]除條目5“是否明確了混雜因素”評價結(jié)果為“不清楚外,其余條目的評價結(jié)果均為“是”。1篇文獻[24]各條目的評價結(jié)果均為“是”。2篇文獻[25-26]條目10“是否采取措施處理失訪問題”評價結(jié)果為“不適用”外,其余條目的評價結(jié)果均為“是”,1篇文獻[27]除條目5“是否采取措施控制了混雜因素”評價結(jié)果為“不清楚”,條目10“是否采取措施處理失訪問題”評價結(jié)果為“不適用”外,其余條目的評價結(jié)果均為“是”。1篇文獻[28]各條目的評價結(jié)果均為“是”。8篇文獻研究設(shè)計較完整,總體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入2篇證據(jù)總結(jié)[16-17],證據(jù)總結(jié)所引用的證據(jù)來源于2篇系統(tǒng)評價[29-30],1篇病例對照研究[31],2篇隊列研究[32-33],1篇描述性研究[34]。1篇文獻[29]各條目所有評價結(jié)果均為“是”。1篇文獻[30]除條目7“是否評價和報告了納入研究的方法學(xué)質(zhì)量”為“否”外,其他條目的評價結(jié)果均為“是”。1篇文獻[31]除了條目6“在研究設(shè)計和數(shù)據(jù)分析時是否對混雜因素采取了措施”評價結(jié)果為“否”外,其他條目的評價結(jié)果均為“是”。2篇文獻[32-33]除條目10“是否采取措施處理失訪問題”評價結(jié)果為“不適用”外,其余條目的評價結(jié)果均為“是”,1篇文獻[34]各條目的評價結(jié)果均為“是”。6篇文獻研究設(shè)計較完整,總體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.2.4 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入1篇系統(tǒng)評價[18],除條目5“是否提供了納入與排除研究的列表”和條目11“是否說明了相關(guān)的利益沖突”為“否”外,其他條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.2.5 隨機對照試驗的評價結(jié)果

本研究納入2篇隨機對照試驗[19-20]。2篇文獻除了條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法”和條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法”評價結(jié)果均為“不清楚”外,其余條目評價結(jié)果均為“是”。

2.3 最佳證據(jù)匯總

從困難因素、置管前評估、靜脈選擇、設(shè)備選擇、導(dǎo)管選擇、人員資質(zhì)、置管角度、干預(yù)策略、穿刺后評估及質(zhì)量控制共10個方面整合成21條證據(jù),見表2。

表2 肥胖病人外周靜脈置管的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 肥胖病人外周靜脈置管證據(jù)總結(jié)的科學(xué)性

本研究聚焦于肥胖病人的外周靜脈穿刺置管,檢索了國內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)庫、學(xué)會網(wǎng)站,通過循證方法整合匯總了肥胖病人外周靜脈置管的相關(guān)證據(jù)。所納入的8篇文獻,嚴格按照標(biāo)準(zhǔn)進行文獻質(zhì)量評價,由小組成員遵照證據(jù)預(yù)分級與推薦級別系統(tǒng)確定證據(jù)強度與推薦級別。整個過程嚴謹、科學(xué),證據(jù)包括困難因素、置管前評估、設(shè)備選擇、靜脈選擇、導(dǎo)管選擇、人員資質(zhì)、置管角度、干預(yù)策略、穿刺后評估及質(zhì)量控制共10個方面,匯總21條最佳證據(jù),可操作性強,能夠為臨床護理人員進行肥胖病人外周靜脈血管穿刺實踐提供科學(xué)的指導(dǎo)。

3.2 肥胖病人外周靜脈置管證據(jù)總結(jié)的適用性

第1條證據(jù)總結(jié)了肥胖病人外周靜脈置管的困難因素。研究發(fā)現(xiàn),靜脈穿刺置管前,評估和預(yù)測病人的預(yù)期置管困難因素,改進護理操作技術(shù)或改變穿刺置管途徑,可以提高穿刺置管的成功率,避免或減少對病人造成不必要的損傷[35]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從病人的肥胖狀態(tài)、皮膚溫度、焦慮、靜脈可觸及狀況及臨床醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗等方面進行置管困難因素評估,并制定相應(yīng)的干預(yù)措施。第2條～第4條證據(jù)描述了置管前評估及設(shè)備選擇,通過評估病人病史、血管情況,判斷是否需要使用可視化輔助技術(shù),并介紹了可視化設(shè)備的選擇要點,為臨床可視化設(shè)備的配備提供借鑒意義。第5條、第6條證據(jù)描述了靜脈血管的選擇,肱深靜脈有較高的置管失敗率[31],應(yīng)盡量避免選擇。下肢靜脈具有增加靜脈炎的風(fēng)險[36],僅在手臂靜脈不能置管時選擇。提醒醫(yī)務(wù)人員根據(jù)臨床實際情況合理選擇置管部位。第7條～第10條證據(jù)總結(jié)了導(dǎo)管的選擇,導(dǎo)管長度應(yīng)根據(jù)皮膚到靜脈的距離來選擇,可根據(jù)血管深度、穿刺角度,使用勾股定理確定[16]。值得注意的是,導(dǎo)管長度選擇的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)確保至少1 cm的導(dǎo)管保留在血管中,此外,當(dāng)靜脈位于皮下組織深部時,導(dǎo)管留置時間預(yù)計超過48 h穿刺困難的成人,肘前窩近端部位置管,均推薦使用長PIVC,并保證至少2/3的導(dǎo)管留在血管中以降低脫出風(fēng)險[13]。第11條～第18條證據(jù)分別從置換護士的資質(zhì)、置管角度及置管策略進行描述。首先,要求由技術(shù)嫻熟的護士進行靜脈穿刺置管。研究表明,無論盲穿,還是B超引導(dǎo)穿刺,置管角度大于30°,均可以提高靜脈置管成功率[18-19]。程相玲等[20]研究發(fā)現(xiàn),老年肥胖病人應(yīng)用泛紅試驗聯(lián)合負壓法可以有效提高血管充盈度,加快回血速度,提高了肥胖病人的靜脈穿刺成功率[20]。另外,使用B超引導(dǎo)靜脈穿刺時,推薦使用動態(tài)超聲[14],不鼓勵先用靜態(tài)超聲定位靜脈,再用盲穿法進行靜脈穿刺。第19條證據(jù)總結(jié)了描述了穿刺后的評估。在經(jīng)歷反復(fù)穿刺失敗后,醫(yī)護人員應(yīng)加強穿刺部位的評估,以防發(fā)生組織血腫和/或壁間血腫。第20條、第21條證據(jù)總結(jié)了肥胖病人靜脈置管的質(zhì)量控制,置管穿刺時應(yīng)限定護理人員的穿刺次數(shù),及時尋求更高級的應(yīng)對方式,減輕病人痛苦。另外,可視化技術(shù)是輔助肥胖病人靜脈穿刺的重要措施,建議護理人員能夠加強規(guī)范化教育和實踐培訓(xùn),提高肥胖病人的外周靜脈置管成功率。

4 小結(jié)

本研究收集了肥胖病人外周靜脈血管穿刺的最佳證據(jù),為肥胖病人外周靜脈穿刺實踐提供循證理論依據(jù)和實踐基礎(chǔ),有利于醫(yī)務(wù)人員針對肥胖病人制定標(biāo)準(zhǔn)化的置管流程與置管策略。建議醫(yī)護人員在應(yīng)用證據(jù)時充分考慮臨床情境、本科室現(xiàn)有條件及病人意愿,采取合適的置管策略,從置管前評估、靜脈選擇、血管選擇、人員培訓(xùn)等多方面開展實踐。充分把握肥胖病人外周靜脈穿刺置管困難的薄弱環(huán)節(jié),使肥胖病人外周靜脈穿刺流程走向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。