董欣銘,于天琦,曹夢珂,王 玉,許翠萍

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,山東 250098;2.山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院;3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是將導(dǎo)管經(jīng)頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置入上腔靜脈或下腔靜脈的技術(shù)[1],該技術(shù)的應(yīng)用有效減少了反復(fù)穿刺與化療藥物外滲等對血管造成的損傷[2]。對于病人而言,PICC技術(shù)在帶來用藥方便的同時,也會產(chǎn)生不同程度的不良體驗,如知識缺乏導(dǎo)致的焦慮、置管帶來的經(jīng)濟壓力、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生等[3]。近年來,國內(nèi)外學(xué)者開始關(guān)注PICC置管病人的真實體驗及感受,相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)性研究也逐漸增多,但單一的質(zhì)性研究結(jié)果無法系統(tǒng)反映病人置管過程中的真實體驗及感受。因此,本研究通過全面檢索PICC置管病人真實體驗的質(zhì)性研究,利用Meta整合方法,全面詮釋PICC置管病人的真實體驗,為臨床制定針對性干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫,檢索時限為建庫至2023年3月31日。英文檢索詞:PICC/catheterization,peripheral/PICC placement*/ PICC line*;emotion*/feeling*/experience/ psychological;qualitative research/qualitative study*/need*/interview/theory等。中文檢索詞:中心靜脈置管,中心靜脈導(dǎo)管,經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管,PICC;真實體驗,感受,經(jīng)歷;質(zhì)性研究,現(xiàn)象學(xué),扎根理論,民族志等。以PubMed為例,檢索策略為:((catheterization,peripheral[MeSH Terms]) OR (peripheral catheterization[Title/Abstract] OR catheterizations,peripheral[Title/Abstract] OR peripheral catheterizations[Title/Abstract] OR catheterization,bronchial[Title/Abstract] OR bronchial catheterization[Title/Abstract] OR bronchial catheterizations[Title/Abstract] OR catheterizations,bronchial[Title/Abstract] OR peripherally inserted central catheter line insertion[Title/Abstract] OR PICC placement[Title/Abstract] OR PICC placements[Title/Abstract] OR placement,PICC[Title/Abstract] OR placements,PICC[Title/Abstract] OR PICC line placement[Title/Abstract] OR PICC line placements[Title/Abstract] OR placement,PICC line[Title/Abstract] OR placements,PICC line[Title/Abstract] OR PICC line catheterization[Title/Abstract] OR catheterization,PICC line[Title/Abstract] OR catheterizations,PICC line[Title/Abstract] OR PICC line catheterizations[Title/Abstract] OR catheterization,peripheral arterial[Title/Abstract] OR peripheral arterial catheterization[Title/Abstract] OR arterial catheterizations,peripheral[Title/Abstract] OR catheterizations,peripheral arterial[Title/Abstract] OR peripheral arterial catheterizations[Title/Abstract] OR arterial catheterization,peripheral[Title/Abstract] OR peripheral venous catheterization[Title/Abstract] OR catheterizations,peripheral venous[Title/Abstract] OR peripheral venous catheterizations[Title/Abstract] OR venous catheterizations,peripheral[Title/Abstract] OR venous catheterization,peripheral[Title/Abstract] OR catheterization,peripheral venous[Title/Abstract])) AND ((emotions[MeSH Terms]) OR (emotion[Title/Abstract] OR regret[Title/Abstract] OR regrets[Title/Abstract] OR feelings[Title/Abstract] OR feeling[Title/Abstract] OR experience[Title/Abstract] OR mental[Title/Abstract] OR inner[Title/Abstract] OR phychological[Title/Abstract]))AND ((qualitative research[MeSH Terms]) OR (research*,qualitative[Title/Abstract] OR qualitative study*[Title/Abstract] OR theory[Title/Abstract] OR phenomenological[Title/Abstract] OR study,qualitative[Title/Abstract] OR qualitative research[Title/Abstract] OR qualitative[Title/Abstract] OR need*[Title/Abstract] OR interview[Title/Abstract]))

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對象:PICC置管病人;2)感興趣的現(xiàn)象:PICC置管過程中的真實體驗及需求;3)情景:PICC導(dǎo)管病人置管、帶管及拔管的過程;4)研究類型:質(zhì)性訪談、現(xiàn)象學(xué)、民族志、扎根理論等質(zhì)性研究方法。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全;2)非中文或英文文獻(xiàn);3)無法獲取全文。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究員獨立按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和方法學(xué)質(zhì)量評價,最后再進(jìn)行交叉核對,如遇到分歧,由第3名研究人員進(jìn)行判斷。將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 管理軟件并根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),排除重復(fù)文獻(xiàn);閱讀題目和摘要,剔除與主題無關(guān)的文獻(xiàn);仔細(xì)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。資料提取的主要內(nèi)容包括作者、國家、發(fā)表年份、質(zhì)性研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、主要結(jié)果等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

根據(jù)2016版澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[4],由2名研究人員評價文獻(xiàn)質(zhì)量,評價結(jié)果不一致時,由雙方討論解決或由第3名研究人員裁決。評價內(nèi)容共10項,研究質(zhì)量分為A、B、C 3個等級。

1.5 Meta整合

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的匯集性方法[4],對文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行整理歸納,通過對原始文獻(xiàn)反復(fù)閱讀、對比、分析,將研究成果歸納形成新的類別,再將新類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)850篇,通過文獻(xiàn)追蹤法獲得文獻(xiàn)2篇,使用NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余文獻(xiàn)697篇。按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對剩余文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,最終納入15篇[5-19]文獻(xiàn),包括6篇[5-10]英文文獻(xiàn)與9篇[11-19]中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)研究的基本特征(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)研究的基本特征(n=15)

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

15篇文獻(xiàn)評價均為B級(見表2)。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 Meta整合結(jié)果

提煉出63個主題,經(jīng)研究者反復(fù)閱讀與分析,最終將相似結(jié)果歸納為14個類別,整合為4個結(jié)果。

2.4.1 整合結(jié)果1:對個體身心的影響

類別1:發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。PICC置管后一般采用透明敷貼固定,部分病人會對敷貼產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)(“以前也沒住過院,也不知道自己對這個東西過敏,貼膜下面起了好多紅疙瘩,很癢,真是受罪”[15]),甚至影響置管病人的生活質(zhì)量(“我最不滿意的是我對這個貼膜過敏,使我每天從睡眠中被癢得醒來,影響了我的睡眠”[11])。

類別2:恐懼與焦慮。盡管護士在置管前對病人進(jìn)行了PICC相關(guān)知識的宣教,但是病人在置管過程中仍會產(chǎn)生恐懼情緒(“置管時,護士很專注地給我手臂消毒,根本不像我想的那樣只是打針,那種架勢更像是在做手術(shù),莫名就忐忑不安起來”[12]),部分病人在留管期間由于對導(dǎo)管過于擔(dān)心而導(dǎo)致焦慮情緒[怕管子在里面被折斷,手不敢動太多,晚上睡覺也不敢側(cè)過這邊,怕壓到這條管,唉(嘆氣)[19]],但也有病人認(rèn)為這些負(fù)面情緒是治療過程所必須經(jīng)歷的(這是可怕的,但你知道這是一個必要的痛[7])。

類別3:自我形象受損。由于人們常把PICC導(dǎo)管與癌癥相聯(lián)系,但病人并不希望自己的導(dǎo)管及病情得到過分關(guān)注(“我置管后特別不愿意出門,一出門就有人問你帶的是什么,而且他們看我的表情也怪怪的.以前還和他們一起出去玩,現(xiàn)在也不愿意和他們接觸了,覺得自己好像怪物”[11]),所以,PICC導(dǎo)管留置病人往往選擇減少社交活動,避免導(dǎo)管在他人面前暴露(“我不想帶這管子去任何地方。夏天,當(dāng)人們看到你身上的東西,他們會覺得很奇怪。所以,當(dāng)我回到家,我不去任何地方”[5])。

類別4:產(chǎn)生僥幸心理。發(fā)生并發(fā)癥是PICC導(dǎo)管留置過程中常見的不良結(jié)局,但部分病人由于未發(fā)生并發(fā)癥而漸漸忽視導(dǎo)管維護的重要性(“并發(fā)癥具體是什么樣的,我完全不懂。我覺得推遲一兩天換藥沒事的,護士就是嚇唬人,我上次推遲2 d換藥也好好的”[19]),對護士的健康宣教內(nèi)容也沒有引起足夠的重視(“我很少做握拳運動,經(jīng)常不記得,現(xiàn)在管子也沒堵,覺得完全沒必要做”[19])。

2.4.2 整合結(jié)果2:對生活與工作的影響

類別5:被迫改變習(xí)慣。由于PICC導(dǎo)管的特殊性,病人需加強對導(dǎo)管日常保護,甚至為此改變自身的生活習(xí)慣(“每次洗澡時都要把胳膊用保鮮膜纏上好幾圈,自己也纏不好,每次都需要老公幫忙,感覺自己是家人的負(fù)擔(dān),所以我就盡量減少洗澡的次數(shù)”)與愛好(“我是一個特別愛運動的人,退休后已經(jīng)打了5年的乒乓球了,現(xiàn)在帶管暫時也不能玩了”)。

類別6:阻礙與家人的相處。PICC導(dǎo)管留置是一個漫長的過程,在此期間病人必須重視導(dǎo)管日常觀察與保護,這就意味著需要減少對導(dǎo)管有威脅的接觸(“兒子撲過來,本來是雙手迎接他的,但是看到了右手的管子,就把手下意識地縮回來了”[14]),即便他們需要那些接觸(“但是,你知道,我的丈夫只是在晚上把他的胳膊放在我的肩膀上擁抱我,但我拒絕了,因為太擔(dān)心他碰了它。當(dāng)你最需要安慰的時候,卻被迫拒絕了,因為這條導(dǎo)管”[8])。

類別7:增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)?；熍cPICC導(dǎo)管的日常維護增加了病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)(“太貴了。如果你得了白血病,化療的費用將是巨大的。這管子的護理費用很高,我們上哪兒去弄那么多錢呢”[5]),其中有部分費用并不能通過醫(yī)療保險進(jìn)行報銷(“目前的醫(yī)療保險政策不夠好,它可能是虛假的醫(yī)療保險。年輕的時候,我們不需要支付醫(yī)療費用,除了掛號費,沒有地方收很多錢?，F(xiàn)在的治療費用有幾萬,很多都是醫(yī)療保險報銷不了的”[5]),由于化療與疾病對身體的影響病人幾乎喪失經(jīng)濟來源(“我家在農(nóng)村,生病后干不了活,插這個管子感染又花了好多錢,錢都花光了”[19]),PICC導(dǎo)管留置病人的經(jīng)濟壓力過大,甚至決定放棄治療(“我決定不接受治療,不想拖累我的孩子;我女兒花了很多錢……有這樣一個孝順的女兒,我活到現(xiàn)在是值得的”[6])。

2.4.3 整合結(jié)果3:導(dǎo)管維護便利性不足與相關(guān)知識缺乏

類別8:距離過遠(yuǎn)。部分病人由于家庭住址距離醫(yī)院太遠(yuǎn),定期維護需要耗費大量時間,病人因此出現(xiàn)偶爾放棄導(dǎo)管維護的情況(“俺們?nèi)メt(yī)院太遠(yuǎn),換個膜需提早1 d過去,還要找住的地方,這樣一算換個膜要多少錢,真是又花錢又遭罪……有的時候,懶一下就不去了”[15])。

類別9:無法獨立完成維護。PICC導(dǎo)管是化療藥物給藥的主要途徑,化療導(dǎo)致病人日常活動力受限,PICC導(dǎo)管的定期維護必須有人協(xié)助陪同[“他們叫我定期過來,我也想啊,可是做不到呀(哭)。女兒工作很忙,我過來要轉(zhuǎn)2次公交車,身體不好時,一個人來不了的……化療頭發(fā)都掉光了,又渾身沒力氣,我真的不想往外跑”[15]]。

類別10:醫(yī)療資源分布不均。我國先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)多集中于省級大醫(yī)院,縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的病人在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院所接受治療與維護的質(zhì)量難以得到保障(“我去我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥,我害怕消毒不干凈會感染,而且有1次換藥時把我管子拉出來了,我都快嚇?biāo)懒?從那以后再不敢在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥了”[18]),甚至出現(xiàn)收費標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的現(xiàn)象(“我覺得他們收費混亂,第1次收35元,后來1個護士收了我30元,還有1次護士跟我說要60元,我說之前都是30元,她就給我寫了個條子,下次不收我的錢”[17]);隨著“網(wǎng)約護士”的普及,部分病人選擇該類服務(wù)以求便利,但網(wǎng)約護士的技術(shù)水平令人擔(dān)憂(“家庭保健護士使用了更強力的PICC導(dǎo)管繃帶,導(dǎo)致我的皮膚發(fā)紅和發(fā)炎,來我家的護士似乎不知道如何維護PICC導(dǎo)管,紗布總是卷起來,他們必須重新包扎”[10])。

類別11:擅自進(jìn)行決策。由于病人缺乏導(dǎo)管維護相關(guān)知識,在出現(xiàn)敷貼固定不佳的情況下選擇自己更換,導(dǎo)致導(dǎo)管脫出(“出汗比較厲害,貼膜貼不牢,就自己在網(wǎng)上買了貼膜,感覺不牢了,就換一下……后來護士問怎么脫出來這么多”[15]),甚至有病人使用其他材料代替透明敷貼(“洗澡的時候穿好一邊的袖子準(zhǔn)備穿另外一邊,突然發(fā)現(xiàn)這個膜不黏了,整塊就快要掉下來了,馬上用家里的寬透明膠布貼上,想到你們這膜也是透明的,應(yīng)該可以用”[15])。

類別12:迷茫與困惑。置管后的健康宣教對于病人自身觀察和保護導(dǎo)管具有重要意義,部分護士出現(xiàn)健康宣教不到位的情況,使病人面對不良事件無法做出正確判斷(“一直在流血,我都不知道該怎么辦,干脆就不動了,后來血管發(fā)炎之后我才知道不能這樣了”[14]),有的病人無法理解健康宣教的內(nèi)容(“太專業(yè)了,看不懂,并發(fā)癥具體是什么樣的,我完全想象不到”[15]),導(dǎo)致病人因知識缺乏而發(fā)生不良事件(“我也不知道我的導(dǎo)管是什么時候跑出來的,每次換完了也沒有人跟我講,膜貼好就讓我走了”[17])。

2.4.4 整合結(jié)果4:置管病人的正性體驗

類別13:受益感與安全感。PICC導(dǎo)管相較于傳統(tǒng)靜脈輸液的優(yōu)勢明顯,其對于腫瘤病人而言具有重要意義,病人認(rèn)為導(dǎo)管讓他們受益(“就是打針時候最見效了,需要打針時直接連接上就可以了,打針時候也不用揪心了,自己活動也方便了,再也不擔(dān)心化療藥外滲對自己造成影響了”[18])。同時,如果護理人員能夠給予足夠的信息支持,并進(jìn)行全面且有效的健康宣教,能夠強化病人對于導(dǎo)管安全感的感知(“護士講了很多的,我自己也看了小冊子,寫得很清楚了,按上面寫的做就行了……用了半年我也沒發(fā)生什么不好的事嘛,很安全的”[14])。

類別14:對護理人員的認(rèn)可與期待。護士通過自身全面的宣教及過硬的專業(yè)技術(shù)能夠提高病人的認(rèn)可度(“置管前護士跟我說了好多好多……商量過覺得應(yīng)該置管……護士很好,真的,很細(xì)心,每次換藥都很認(rèn)真,你看,是不是包裝得像個藝術(shù)品”[15]),但也會出現(xiàn)病人對護士過度依賴而導(dǎo)致自我管理意識較弱的情況(“我不看宣教本子,不想了解,有你們就好了,我自己平時注意點,一般不會出問題的”[15])。

3 討論

3.1 加強健康宣教的力度,豐富健康宣教的形式

PICC導(dǎo)管較傳統(tǒng)靜脈輸液在化療過程中有著顯著的優(yōu)勢,但這些優(yōu)勢需要在科學(xué)的維護及操作下才能實現(xiàn)。離開專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu),在缺少醫(yī)護人員監(jiān)督的情況下,要求病人重視導(dǎo)管維護,保證導(dǎo)管的留置時間。本研究顯示,部分病人在導(dǎo)管留置期間發(fā)生的不良事件均源于PICC相關(guān)知識的缺乏,有的病人表示完全無法理解健康宣教的內(nèi)容,護士健康宣教不到位是引起該類事件發(fā)生的重要因素。健康宣教內(nèi)容包括指導(dǎo)病人了解導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥并通過觀察發(fā)現(xiàn)其早期癥狀,掌握導(dǎo)管日常維護的注意事項等,其目的是延長導(dǎo)管留置時間并減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明,微信公眾號的建立對提高護士健康宣教效率有著積極意義[20]。病人通過微信聯(lián)系護理人員,避免了不必要的奔波,降低醫(yī)療花費;護士健康宣教的時間更加靈活,內(nèi)容也更易被病人所理解和接受,不僅促進(jìn)護患關(guān)系的改善,更提高了病人的維護依從性;同時有利于護理人員跨專業(yè)合作,提高護理質(zhì)量。

3.2 加強PICC維護網(wǎng)點的建設(shè)、應(yīng)用,增加導(dǎo)管維護的便利性

2016版《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》[21]提出,留置PICC導(dǎo)管病人需定期進(jìn)行導(dǎo)管維護以保證導(dǎo)管的功能。本研究顯示,由于醫(yī)療資源分布不均或距離原因?qū)е虏糠植∪藢?dǎo)管維護負(fù)擔(dān)較重,甚至無法按時進(jìn)行維護。導(dǎo)管定期維護是降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的重要環(huán)節(jié),針對目前缺乏PICC導(dǎo)管維護網(wǎng)點的現(xiàn)狀,可通過加強PICC維護網(wǎng)點的建設(shè)與應(yīng)用予以改善。2015年,山東省構(gòu)建PICC導(dǎo)管維護網(wǎng)點255所[17],使病人能夠就近選擇網(wǎng)點進(jìn)行導(dǎo)管維護,一定程度上減少了病人的維護開支,簡化了就診流程,也能使護理人員積累維護經(jīng)驗,有效促進(jìn)地區(qū)醫(yī)院PICC導(dǎo)管維護水平的提高。但研究中也發(fā)現(xiàn),基層醫(yī)院PICC?？谱o士人數(shù)有限[17],建議對PICC專業(yè)發(fā)展較為落后的地區(qū)開展規(guī)范化培訓(xùn),包括相關(guān)理論知識及并發(fā)癥的處理等,以改善醫(yī)療資源分布不均的現(xiàn)狀。

3.3 延續(xù)護理質(zhì)量評價體系的應(yīng)用

病人離開醫(yī)療機構(gòu)后缺少醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督,對PICC導(dǎo)管的日常觀察及維護產(chǎn)生松懈,增加并發(fā)癥發(fā)生的概率,通過建立PICC延續(xù)護理小組,小組成員依據(jù)病人的自我感受評估記錄,對病人進(jìn)行健康指導(dǎo),優(yōu)化護理措施,提高護理質(zhì)量。研究表明,延續(xù)護理質(zhì)量評價體系的應(yīng)用能夠有效降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,增加病人維護依從性[3]。延續(xù)護理質(zhì)量評價體系的應(yīng)用不僅為醫(yī)護人員提供了監(jiān)督病人導(dǎo)管維護的途徑,也為病人提供了解決知識缺乏的有效方法,持續(xù)的溝通與監(jiān)督能夠提高病人PICC導(dǎo)管維護的依從性,避免病人出現(xiàn)僥幸心理而導(dǎo)致不良后果。小組成員也能針對不同病人提供個性化護理方案,如對透明敷貼出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)的病人,護士通過該體系了解情況后及時通知病人到院進(jìn)行其他類型的敷貼更換,有利于改善病人置管后的不良體驗。

4 小結(jié)

本研究顯示,PICC置管病人存在多種類型的不良體驗。建議醫(yī)護人員及相關(guān)研究者給予關(guān)注,加強健康宣教和維護網(wǎng)點的建設(shè),推廣延續(xù)護理質(zhì)量評價體系的應(yīng)用,以減輕病人導(dǎo)管留置期間的不良體驗,提高生活質(zhì)量。