廖 琴,鄭雨萍,高 靜

1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院,四川 610041;2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室;3.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院

便秘是以持續(xù)性排便困難或排便不盡感和(或)排便次數(shù)減少為特征的疾病。兒童便秘通常是由于腸道功能障礙引起的[1]。隨著現(xiàn)代社會(huì)物質(zhì)生活條件、飲食結(jié)構(gòu)和起居作息規(guī)律等改變,兒童便秘逐漸成為兒科門診的常見就診原因之一。Koppen等[2]系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,全球兒童便秘患病率為0.5%～32.2%,約25%的兒童便秘癥狀會(huì)持續(xù)到成年,對(duì)兒童及照顧者的身心健康和生活質(zhì)量均會(huì)造成不良影響,給家庭帶來(lái)精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。因此,早期進(jìn)行便秘危險(xiǎn)因素評(píng)估并采取有效干預(yù)措施,對(duì)便秘的整體防治具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。目前,兒童超重和肥胖也是全球兒科醫(yī)生面臨的具有挑戰(zhàn)性的問題,其患病率呈逐年上升趨勢(shì)。在歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家,1999—2016年,兒童超重從20.6%上升到21.3%,肥胖從4.4%上升到5.7%[4]。雖然發(fā)展中國(guó)家的超重和肥胖率相對(duì)較低,但在1991—2015年,兒童超重從5.0%上升到11.7%,肥胖從1.7%上升到6.8%[5]。Bendor等[6]研究顯示,兒童超重和肥胖是多種慢性疾病的危險(xiǎn)因素,與成年后發(fā)生糖尿病、高脂血癥、高血壓和社會(huì)心理問題等密切相關(guān)。近年來(lái),兒童體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)與便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系已成為眾多學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。多項(xiàng)研究報(bào)道,超重/肥胖可能是兒童發(fā)生便秘的重要危險(xiǎn)因素[7-9]。目前,有關(guān)兒童BMI與便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的結(jié)論并不一致。Yuwanita等[7]研究結(jié)果顯示,兒童肥胖與便秘的發(fā)生相關(guān)。Shah等[8]研究結(jié)果顯示,超重兒童便秘的發(fā)生率較正常者高。而Koppen等[9]研究沒有發(fā)現(xiàn)兒童便秘和超重/肥胖之間的聯(lián)系。可見,目前研究對(duì)BMI是不是兒童便秘的危險(xiǎn)因素尚存在爭(zhēng)議。鑒于此,本研究嚴(yán)格按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法,收集現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外BMI與兒童便秘發(fā)病關(guān)系的隊(duì)列研究、病例-對(duì)照研究及橫斷面研究進(jìn)行Meta分析,旨在探討兒童BMI與便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,以期為臨床醫(yī)護(hù)人員有效篩查、識(shí)別便秘高危人群提供證據(jù)支持,也為兒童便秘的病因及預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究類型:國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的關(guān)于兒童BMI與便秘發(fā)病關(guān)系的隊(duì)列研究、病例-對(duì)照研究及橫斷面研究;2)研究對(duì)象:兒童和青少年(年齡≤20歲),便秘診斷明確[10],病例組與對(duì)照組病例來(lái)源不限;3)暴露因素:超重/肥胖;4)結(jié)局指標(biāo):BMI與便秘的相關(guān)性;5)結(jié)果數(shù)據(jù):文獻(xiàn)中提供完整的數(shù)據(jù)計(jì)算比值比(odds ration,OR)及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)非中文、英文文獻(xiàn);2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn),保留相關(guān)數(shù)據(jù)最全面、樣本量最大、質(zhì)量最高的1篇;3)會(huì)議摘要文獻(xiàn)、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、病例報(bào)道等;4)數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);5)無(wú)法獲取全文。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索EMbase、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、萬(wàn)方(WanFang Database)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP),檢索時(shí)限為從建庫(kù)至2023年3月1日。此外,追溯納入研究的參考文獻(xiàn),以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。中英文均采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,利用布爾邏輯算符、截詞符等將檢索詞進(jìn)行組配,并根據(jù)各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整,以達(dá)到全面檢索的目的。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以PubMed為例,檢索策略為:("constipation"[MeSH]/"constipation"[Ti]/"dyschezia"[Ti]/"colonic inertia"[Ti]/"gastrointestinal dysfunction"[Ti]/"abdominal distension"[Ti]/"abnormal bowel movement"[Ti]/"difficulty in defecation"[Ti])AND("body mass index"[MeSH]/"obesity"[MeSH]/"overweight"[MeSH]/"body mass index"[Ti]/ "obesit*"[Ti]/"BMI"[Ti]/"overweight"[Ti]/"body size"[Ti]/"body weight" [Ti]/ "weight"[Ti]/"underweight"[Ti]/"quetelet* index"[Ti])。中文數(shù)據(jù)庫(kù)以CNKI為例,檢索策略為:(TI=“便秘”+“大便干燥”+“胃腸功能障礙”+“腹脹”+“排便異?！?“排便困難”+“大便不通”+“脾胃病”) AND (SU%=“體重指數(shù)” + “體質(zhì)指數(shù)”+ “身體質(zhì)量指數(shù)”+ “BMI”+ “肥胖”+ “超重”+ “體重 ”+“體重不足”)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩名研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取,并進(jìn)行交叉核對(duì),如遇分歧,則通過協(xié)商解決,若仍無(wú)法達(dá)成一致,則由第3名研究者仲裁決定,缺乏的資料盡量通過郵件與原作者進(jìn)行聯(lián)系,予以補(bǔ)充。文獻(xiàn)篩選方法:排除重復(fù)文獻(xiàn)后,首先閱讀題目和摘要,排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后,進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行篩選,以確定是否納入研究。資料提取內(nèi)容包括:1)納入研究的基本信息,如研究題目、第一作者、研究類型、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家地區(qū)、資料收集時(shí)間;2)研究對(duì)象的基線特征,如樣本量、暴露組(例)/非暴露組(例)、年齡(歲)、性別(男/女);3)研究設(shè)計(jì)類型及質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素;4)所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

病例-對(duì)照研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[11]評(píng)價(jià),該量表由3個(gè)維度、9個(gè)條目組成,總分為0～9分。0～4分為低質(zhì)量研究,4～6分為中等質(zhì)量研究,≥7分為高質(zhì)量研究[10]。橫斷面研究選擇美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)[12]推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),包括11個(gè)條目,每個(gè)條目包含“是”“否”“不清楚”3個(gè)選項(xiàng),回答“是”計(jì)1分,回答“否”或“不清楚”計(jì)0分;0～3分為低質(zhì)量研究,4～7分為中等質(zhì)量研究,8～11分高質(zhì)量研究。在質(zhì)量評(píng)價(jià)過程中,由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià),若遇爭(zhēng)議,請(qǐng)第3名研究者進(jìn)行仲裁解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 17.0軟件進(jìn)行Meta分析,以O(shè)R為效應(yīng)指標(biāo),計(jì)算合并效應(yīng)量OR值及95%CI。對(duì)所得的OR值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),當(dāng)P>0.1且I2≤50%時(shí),表明各研究間具有同質(zhì)性,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。采用漏斗圖觀察文獻(xiàn)潛在的發(fā)表偏倚,漏斗圖對(duì)稱則說明研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小。同時(shí),采用Begg秩相關(guān)法和Egger回歸結(jié)果檢驗(yàn)其對(duì)稱性,以進(jìn)一步識(shí)別發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果(見圖1)

2.2 納入文獻(xiàn)研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入10篇[7,13-21]文獻(xiàn),其中4篇[13-15,17]為病例-對(duì)照研究,6篇[7,16,18-21]為橫斷面研究,樣本量150～1 649例,共5796例,發(fā)表時(shí)間從2005—2023年,研究地點(diǎn)分布廣泛且均為國(guó)外文獻(xiàn)。納入研究經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)后,病例-對(duì)照研究得分為7～8分,橫斷面研究得分為5～9分,納入文獻(xiàn)研究質(zhì)量為中等及以上,見表1～表3。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入病例-對(duì)照研究的NOS評(píng)分 單位:分

表3 納入橫斷面研究的AHRQ評(píng)分 單位:分

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 兒童超重與便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

7篇[14-17,19-21]研究報(bào)道了兒童超重與便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,其中3篇[14-15,17]為病例-對(duì)照研究,4篇[16,19-21]為橫斷面研究,各項(xiàng)研究間具有同質(zhì)性(P=0.444,I2=0.0%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。OR值合并結(jié)果顯示:兒童超重會(huì)增加便秘的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[OR=1.54,95%CI(1.25,1.90)]。見圖2。

圖2 兒童超重與便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的Meta分析森林圖

2.3.2 兒童超重/肥胖與便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

10篇[7,13-21]研究報(bào)道了兒童超重/肥胖與便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,其中4篇[13-15,17]為病例-對(duì)照研究,6篇[7,16,18-21]為橫斷面研究,各項(xiàng)研究間具有同質(zhì)性(P=0.054,I2=46.0%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。OR值合并結(jié)果顯示:超重/肥胖會(huì)增加兒童便秘的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[OR=1.90,95%CI(1.64,2.20)]。見圖3。

圖3 兒童超重/肥胖與便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的Meta分析森林圖

2.3.3 兒童肥胖與便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

4篇[7,13,15,17]研究報(bào)道了兒童肥胖與便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,其中3篇[13,15,17]為病例-對(duì)照研究,1篇[7]為橫斷面研究,各項(xiàng)研究間具有同質(zhì)性(P=0.197,I2=35.8%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。OR值合并結(jié)果顯示:肥胖會(huì)增加兒童便秘的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[OR=2.45,95%CI(1.96,3.05)]。

2.4 發(fā)表偏倚評(píng)估

本研究共納入10篇[7,13-21]文獻(xiàn),以效應(yīng)量OR值的log值作為X軸,以效應(yīng)量OR值的log值的標(biāo)準(zhǔn)誤作為Y軸,利用Stata 17.0進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。1)漏斗圖結(jié)果顯示:兒童超重/肥胖與便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的漏斗圖圖形是不對(duì)稱的,表明可能存在發(fā)表偏倚,見圖4。2)由于肉眼觀察漏斗圖對(duì)稱性缺乏有效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),故采用Begg秩相關(guān)法和Egger線性回歸法進(jìn)行驗(yàn)證,結(jié)果均提示本研究不存在明顯的發(fā)表偏倚(Z=0.00,P=1.000;t=-0.57,P=0.585),見圖5、圖6。

圖4 兒童超重/肥胖與便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的漏斗圖

圖5 兒童超重/肥胖與便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的Begg′s圖

圖6 兒童超重/肥胖與便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的Egger′s圖

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)分析

本研究納入4篇病例-對(duì)照研究[13-15,17]、6篇橫斷面研究[7,16,18-21],樣本量為150～1 649例,發(fā)表時(shí)間為2005—2023年。本Meta分析參考Stang等的病例-對(duì)照研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]和Zeng等的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12],對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,病例-對(duì)照研究得分為7～8分,橫斷面研究得分為5～9分,納入研究質(zhì)量為中等及以上,提示納入文獻(xiàn)質(zhì)量良好。采用漏斗圖、Begg秩相關(guān)法和Egger線性回歸法對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行識(shí)別,未見明顯發(fā)表偏倚。因此,本研究Meta分析結(jié)果具有較高的穩(wěn)定性和可靠性。

3.2 超重/肥胖可能是兒童便秘的危險(xiǎn)因素

現(xiàn)有研究顯示,便秘的發(fā)生可能與遺傳、腸道功能、生活習(xí)慣和精神心理等多種因素有關(guān)[1,22]。探究?jī)和忝氐奈ｋU(xiǎn)因素并進(jìn)行早期干預(yù)是便秘的研究熱點(diǎn)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和生存環(huán)境的改變,高脂肪、高熱量飲食攝入增加,超重和肥胖逐漸成為世界性的健康問題。既往多項(xiàng)研究報(bào)道顯示,超重/肥胖是兒童便秘的危險(xiǎn)因素之一,但目前研究結(jié)果并不完全一致[20]。本研究結(jié)果顯示,與BMI正常的兒童相比,超重/肥胖兒童發(fā)生便秘的風(fēng)險(xiǎn)增加1.90倍,提示超重/肥胖可能是兒童發(fā)生便秘的危險(xiǎn)因素。目前,兒童便秘與超重/肥胖之間關(guān)系的潛在機(jī)制尚未明確,遺傳易感性、激素功能障礙、飲食行為、膳食纖維含量低、體育鍛煉不足、腸道微生物群、心理因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等因素可能在這兩種疾病的病理生理學(xué)中發(fā)揮重要作用,并可能解釋共同出現(xiàn)的原因[9,23]。Moayyedi[24]研究提出,肥胖人群患便秘的風(fēng)險(xiǎn)增加可能與其食物攝入量直接相關(guān),食物攝入量過大導(dǎo)致胃迅速擴(kuò)張,向小腸輸送的食物量增加,導(dǎo)致滲透負(fù)荷增加,隨后向結(jié)腸輸送更多的糞便,大便稠度增加,從而導(dǎo)致便秘。脂肪因子的直接內(nèi)分泌作用也可能會(huì)影響胃腸道的運(yùn)動(dòng)。Rajindrajith等[25]也報(bào)道了肥胖兒童的胃排空迅速、腸道或結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間減少和分泌反應(yīng)改變,可以部分解釋與便秘之間的關(guān)聯(lián)。此外,超重/肥胖兒童多數(shù)伴隨不健康的飲食習(xí)慣和生活方式,高脂肪食物攝入過多、高纖維食物攝入過少、缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉等對(duì)便秘的發(fā)生均具有一定的促進(jìn)作用。Pourhoseingholi等[26]研究也已證實(shí),超重/肥胖人群發(fā)生便秘的原因可能與暴飲暴食等飲食模式紊亂、攝入較少的纖維素或缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)?？梢?超重/肥胖可能通過多種機(jī)制增加兒童便秘的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究與Eslick[27]關(guān)于肥胖與成年人便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果不一致。究其原因,可能與文獻(xiàn)納入的研究對(duì)象年齡、研究設(shè)計(jì)類型及BMI分組依據(jù)不一致等因素有關(guān)。

3.3 本研究的局限性與展望

1)本研究納入的10項(xiàng)研究均為英文文獻(xiàn),可能存在因其他語(yǔ)種的相關(guān)文獻(xiàn)未納入,導(dǎo)致語(yǔ)言偏倚。2)Meta分析屬于二次研究,受限于原始研究的固有缺陷,納入文獻(xiàn)研究類型為病例-對(duì)照研究和橫斷面研究,受研究設(shè)計(jì)的限制,混雜因素較多,且樣本量總體偏小,可能存在選擇、實(shí)施等偏倚風(fēng)險(xiǎn)。3)分析過程中未考慮潛在的混雜因素對(duì)結(jié)果的影響,未來(lái)的研究中應(yīng)納入廣泛的混雜因素綜合評(píng)估效應(yīng)。目前,關(guān)于兒童超重/肥胖與便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究大多在國(guó)外進(jìn)行,由于我國(guó)兒童和國(guó)外兒童便秘之間的病理生理因素可能不同,不同地區(qū)的飲食、文化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平也不盡相同,故在我國(guó)開展此類研究至關(guān)重要,以評(píng)估國(guó)外研究結(jié)果是否適用于我國(guó)兒科人群,從而為我國(guó)兒童便秘的預(yù)防和管理提供指導(dǎo)依據(jù)。因此,尚需審慎對(duì)待本研究結(jié)果。建議今后進(jìn)一步開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的前瞻性隊(duì)列研究,選擇更具代表性的病例,控制研究過程中的混雜因素,增加隨訪時(shí)間,控制失訪等,進(jìn)一步探討不同BMI分類與兒童便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

4 小結(jié)

兒童BMI與便秘的發(fā)生呈正相關(guān),提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視BMI對(duì)便秘的影響,增強(qiáng)預(yù)警意識(shí),早期識(shí)別高危人群,加強(qiáng)預(yù)防及管理。因超重和肥胖可預(yù)防,故提倡健康的生活方式、保持正常體重是降低兒童便秘發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措。由于本研究受納入研究數(shù)量、研究設(shè)計(jì)及樣本量等因素的影響,結(jié)論尚需大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨訪的高質(zhì)量前瞻性隊(duì)列研究予以驗(yàn)證。未來(lái)需進(jìn)一步分析超重/肥胖影響兒童便秘發(fā)病的具體機(jī)制,為闡明便秘的發(fā)病機(jī)制提供更翔實(shí)的理論依據(jù)。特別是目前國(guó)內(nèi)研究欠缺,國(guó)外兒童的BMI與國(guó)內(nèi)存在一定的區(qū)別,因此國(guó)外的研究結(jié)果是否適合國(guó)內(nèi)參考還有待商榷。