王文娟

（廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院，廣東 廣州 511457）

早產(chǎn)低出生體重兒（Preterm Low Birth Weight，PLBW）是指出生胎齡<37 周、出生體質(zhì)量<2 500 g 的新生兒[1]。世界衛(wèi)生組織報告顯示，全世界每年平均大約要誕生約1 500 萬名早產(chǎn)兒，而在中國平均每年約有150 萬名早產(chǎn)兒誕生，早產(chǎn)兒出生率一般在7.0%左右[2]。和其他足月新生兒喂養(yǎng)一樣，早產(chǎn)和低體重兒的免疫器官由于發(fā)育還不十分完善，因此患兒在此時的免疫功能相對低下，易于過早發(fā)生喂養(yǎng)不耐受（Feeding Intolerance，F(xiàn)I）等情況，導(dǎo)致其營養(yǎng)供應(yīng)不足，從而影響患兒發(fā)育，延緩機體恢復(fù)，延長住院時間[3-5]。喂養(yǎng)不耐受是因多種因素導(dǎo)致的胃腸道功能紊亂，主要臨床癥狀為嘔吐、胃潴留、腹脹等。有研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)不同，胎齡較小、出生體質(zhì)量較低的早產(chǎn)兒以腹脹多見，而較大的早產(chǎn)兒則嘔吐更為明顯，胃潴留常發(fā)生在極低體重早產(chǎn)兒中[4]。不同胎齡早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險不同，胎齡越小，喂養(yǎng)不耐受的臨床發(fā)生概率越高[6]。由于喂養(yǎng)不耐受對早產(chǎn)兒的營養(yǎng)攝入影響較大，可導(dǎo)致生長與發(fā)育遲緩，早產(chǎn)兒存活率下降，因此，關(guān)注早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受問題就成為新生兒科護理管理中的重要工作。為了防止喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，傳統(tǒng)的治療方法往往采用非生理性的喂養(yǎng)途徑，如腸外靜脈營養(yǎng)。然而即使靜脈營養(yǎng)彌補了腸道喂養(yǎng)不耐受造成的營養(yǎng)不足，但長期延遲經(jīng)口喂養(yǎng)而使用靜脈營養(yǎng)，會影響患兒胃腸道的激素分泌，失去早期鍛煉的機會，進而影響胃腸道的功能和結(jié)構(gòu)成熟，容易誘發(fā)代謝紊亂和腎功能損害等并發(fā)癥[7-8]。腹部按摩和重力喂養(yǎng)均能在一定程度上改善低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受的情況，促進早產(chǎn)兒的生長發(fā)育[9-11]。因此，本研究將腹部按摩和重力喂養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用于早產(chǎn)低出生體重兒，觀察其對早產(chǎn)低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受的影響，以期能夠為早產(chǎn)低出生體重兒提供新的喂養(yǎng)方式，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2022 年4—12 月期間新生兒科收入的PLBW 共計80 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒滿足臨床中有關(guān)PLBW 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患兒胎齡＜37 周，娩出時體質(zhì)量＜2 500 g；（3）患兒需要接收間歇性經(jīng)胃管飼養(yǎng)；（4）患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）分娩時有嚴(yán)重的腦缺血；（2）合并畸形或其他代謝性遺傳疾病；（3）有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如嚴(yán)重的新生兒窒息；（4）正在應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機治療。兩組患兒以數(shù)字表法隨機分為對照組與觀察組，每組40 例。兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 所有患兒均接受以下常規(guī)護理干預(yù)。（1）環(huán)境干預(yù)：保持保溫箱內(nèi)具有舒適的溫度與濕度，保持保溫箱內(nèi)部環(huán)境的整潔，定期進行保溫箱擦拭消毒，及時更換被污染的墊子、被褥等物品。在患兒哭鬧時播放輕柔和緩的音樂緩解患兒的焦慮情緒，促進患兒更快進入睡眠狀態(tài)。（2）皮膚管理：密切關(guān)注患兒的皮膚狀況，對于受壓部位、潮濕部位的皮膚給予特別關(guān)注，保持患兒皮膚清潔干燥，進行接觸性操作時必須動作輕柔，避免患兒皮膚發(fā)生紅腫、破損等情況。對患兒的皮膚損傷風(fēng)險進行評估（入科后6 h 內(nèi)完成），首次評估后每日需評估1次。選擇適當(dāng)?shù)恼衬z產(chǎn)品，留置針選擇剪裁合適的低敏敷貼，管道固定時使用低敏、透氣性佳、延展性好、張力小的專用粘膠。臉部固定時使用人工皮進行皮膚保護，PICC（經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管）管道使用專用貼膜固定。所有粘膠使用前均使用液體敷料。移除粘膠時如較困難，則使用凡士林、礦物油等涂抹以更好拆除，拆除時使用0°或者180°方法拆除，并徹底清潔粘膠痕跡。皮膚出現(xiàn)濕疹時使用爐甘石涂擦，過敏時使用百多邦，水皰使用燒傷膏，皮損使用水膠體敷料干預(yù)。（3）體位管理：使用三階梯俯臥位，患兒的頭、胸及下肢使用毛巾或者其他柔軟物品鋪墊，患兒成頭高腳低15°狀態(tài)，雙髖部預(yù)計下肢屈曲，定期翻身。（4）氧氣護理：遵醫(yī)囑給予患兒適宜氧療支持，及時對氧流量與濃度進行調(diào)整，觀察加濕瓶中余量，及時更換加濕瓶，避免氧氣干燥影響患兒呼吸。定期檢查氧氣管道的通暢情況，固定在患兒皮膚的管道處需要密切觀察皮膚顏色及過敏情況，采取面罩吸氧時要關(guān)注面罩的壓力是否適合。（5）家庭化護理：患兒達到家庭化護理標(biāo)準(zhǔn)后，遵照醫(yī)生要求及NICU（新生兒重癥監(jiān)護病房）管理規(guī)定對患兒實施家庭化護理干預(yù)。由責(zé)任護士教授患兒家屬“袋鼠式護理”方法，提高患兒家屬的家庭護理能力。

1.2.2 對照組 在常規(guī)管理基礎(chǔ)上實施鼻飼喂養(yǎng)：使用注射器抽取需要喂食的奶量，連接注射器與胃管，將奶液一次性注射至患兒胃中。進食量與進食間隔時間嚴(yán)格遵醫(yī)囑，經(jīng)主治醫(yī)師評估患兒具有自主吸吮進食能力后拔除胃管，停止鼻飼。

1.2.3 觀察組 在常規(guī)干預(yù)措施的基礎(chǔ)上給予腹部按摩聯(lián)合重力喂養(yǎng)。（1）腹部按摩：患兒在進食后1 小時進行腹部按摩，按摩時室溫調(diào)至25 ℃~27 ℃，相對濕度為45%~65%?；純罕恢糜谘雠P位，由專人在安靜狀態(tài)下操作。操作者將潤膚油均衡涂在手上，采用先輕后重、輕柔配合、穩(wěn)定均衡的力量，在早產(chǎn)兒腹部按右上腹、左上腹、左下腹、右下腹的次序順時針撫摸。撫摸時不要壓迫小腹，掌指關(guān)節(jié)微屈，用腕部力量帶動手指關(guān)節(jié)部位撫摸，撫摸動作不要帶動皮下組織，應(yīng)避開膀胱區(qū)和未脫落的臍痂部位。操作者在操作期間手不得離開患兒皮膚，并適當(dāng)加壓，觀察患兒反應(yīng)。當(dāng)患兒出現(xiàn)哭鬧、膚色與肌張力變化等情況時立即停止按摩。按摩時間為每次10~15 min，每天2 次，直至患兒拔除胃管，停止鼻飼。（2）重力喂養(yǎng)：在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上，給予持續(xù)重力喂養(yǎng)，將裝有奶液的注射器與胃管的一端相連，注射器被掛起并抬高，奶液利用自身的重量通過胃管慢慢送入患兒的胃中。喂養(yǎng)量及喂養(yǎng)間隔按醫(yī)囑執(zhí)行，至醫(yī)護人員評估患兒吸吮能力、吞咽能力達到自行吸吮進食為止，拔除胃管，停止鼻飼。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患兒分別在鼻飼喂養(yǎng)階段定期（每7 天一次）接受鼻飼喂養(yǎng)后進行評估，包括：（1）喂養(yǎng)情況。記錄兩組患兒的胃管留置時間、出生體質(zhì)量恢復(fù)時間、全胃腸營養(yǎng)時間以及住院時間。（2）喂養(yǎng)不耐受狀況：包括嘔吐、腹脹、胃潴留、呼吸暫停等發(fā)生率。記錄各項觀察指標(biāo)，直至拔除胃管、停止鼻飼喂養(yǎng)。停止鼻飼喂養(yǎng)后停止隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS28.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料采用（±s）表示，行t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)低出生體重兒喂養(yǎng)情況比較

觀察組早產(chǎn)低出生體重兒胃管留置時間、出生體質(zhì)量恢復(fù)時間、全胃腸營養(yǎng)時間、住院時間均短于對照組（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組早產(chǎn)低出生體重兒喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（±s，d）Table 2 Comparison of feeding related indicators between two groups of premature low birth weight infants（±s，d）

表2 兩組早產(chǎn)低出生體重兒喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（±s，d）Table 2 Comparison of feeding related indicators between two groups of premature low birth weight infants（±s，d）

組別n觀察組對照組胃管留置時間40 40 t P 5.72±0.85 7.33±0.34 11.568 0.000出生體質(zhì)量恢復(fù)時間 住院時間6.42±0.34 9.52±2.20 14.816 0.000全胃腸營養(yǎng)時間9.45±1.36 14.56±2.34 12.234 0.000 11.34±1.45 15.01±2.87 10.144 0.000

2.2 兩組早產(chǎn)低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受情況比較

觀察組嘔吐、腹脹、胃潴留、呼吸暫停的總發(fā)生率低于對照組（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組早產(chǎn)低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of feeding intolerance between two groups of premature low birth weight infants[n（%）]

3 討論

3.1 早產(chǎn)低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)狀

我國學(xué)者李穎等[12]的研究結(jié)果顯示，我國早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)病率約為50%。而Rosen[13]的研究顯示，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率約為25%。究其原因，可能是由于國內(nèi)外學(xué)者對于喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致?？梢?，雖然喂養(yǎng)不耐受診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異，但國內(nèi)外研究均表明患兒年齡越小，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的概率越高。這可能是因為PLBW 的胎齡小，出生后胃腸功能發(fā)育不全，進而導(dǎo)致其吸吮、吞咽、消化和分泌功能低下，對外界的適應(yīng)能力相對較弱，因此容易出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃食管反流、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象[14]。通常情況下醫(yī)務(wù)人員通過胃腸道癥狀評估及監(jiān)測患兒是否發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受[15]。目前最常用的判斷患兒是否發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的胃腸道癥狀包括：胃潴留、嘔吐、腹瀉或便秘、腹部不適。當(dāng)PLBW 出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的癥狀時，由于喂養(yǎng)目標(biāo)不足，可能導(dǎo)致患兒發(fā)育不良，這反過來又會延長患兒的住院時間，或者在更嚴(yán)重的情況下導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，增加死亡風(fēng)險。因此，在臨床實踐中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對年齡較小的危重癥患兒，尤其是PLBW 的喂養(yǎng)不耐受癥狀增加評估頻率，以便盡早對患兒進行干預(yù)和護理，降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。

3.2 腹部按摩聯(lián)合重力喂養(yǎng)有助于改善早產(chǎn)低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受情況

本研究結(jié)果表明，觀察組的PLBW 喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)和喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況均低于對照組（P<0.05），說明該干預(yù)措施有助于改善PLBW 喂養(yǎng)不耐受情況。重力喂養(yǎng)的原理是利用奶液的重力作用將其慢慢注入患兒的胃里，這樣可以有效避免鼻飼喂養(yǎng)的一次性注入所造成的胃腸負(fù)擔(dān)[16]。顧利燕[17]的研究結(jié)果與本研究得出結(jié)論一致，采用重力喂養(yǎng)聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮的方式對PLBW 進行干預(yù)，結(jié)果表明此方式有助于減少早產(chǎn)低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。腹部按摩可以刺激副交感神經(jīng)活動，并通過加速蠕動、減少腹脹、增加排便頻率和減少嘔吐發(fā)作的頻率來誘導(dǎo)更有效的消化反應(yīng)。國外的研究[18]表明，對早產(chǎn)兒進行腹部按摩與減輕胃腸道癥狀之間有著明確的關(guān)聯(lián)，其中腹部按摩與改善喂養(yǎng)不耐受的癥狀有關(guān)，與對照組相比，按摩組的胃殘余、嘔吐頻率、排便頻率有明顯的改善。此外有研究[19]表明，腹部按摩對早產(chǎn)兒有積極的作用，如改善睡眠模式、改善胃腸功能，還可以增加體重和縮短住院時間。國外學(xué)者Seiiedi 等[20]的研究也得出了一致的結(jié)論，通過腹部按摩可顯著減少患兒嘔吐次數(shù)和胃殘余量，說明該療法可有效緩解患兒FI 的癥狀。因此，通過對患兒進行撫觸法護理，不僅可以提高患兒的喂養(yǎng)耐受性，而且可以縮短喂養(yǎng)時間，更快達到營養(yǎng)目標(biāo)，以此促進其生長發(fā)育。可見，腹部按摩聯(lián)合重力喂養(yǎng)有助于改善早產(chǎn)低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受情況，并促進患兒的生長發(fā)育。

3.3 早產(chǎn)低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受的護理策略

3.3.1 合理選擇喂養(yǎng)途徑及規(guī)范護理操作 近期我國學(xué)者周方等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，患兒經(jīng)鼻空腸進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善患兒營養(yǎng)狀態(tài)并降低并發(fā)癥的發(fā)生，且操作方法簡單、安全、快捷，易在臨床推廣，可以解決吸吮困難的問題。但由于鼻飼是一次性向患兒胃內(nèi)注入過多的奶液，這導(dǎo)致短時間內(nèi)腸腔壁壓力的增加，刺激胃黏膜，加重患兒的喂養(yǎng)不耐受。同時，護理人員在喂養(yǎng)過程中要確保嚴(yán)格遵循無菌操作原則，對患兒進行各種管飼喂養(yǎng)時速度應(yīng)由慢到快、濃度由低到高[22]等規(guī)范化的護理操作是降低患兒喂養(yǎng)不耐受的主要途徑。因此，臨床護理工作者在保證患兒喂養(yǎng)的有效實施外，還需選擇合適的喂養(yǎng)途徑，并確保規(guī)范的操作流程，進而將患兒喂養(yǎng)不耐受等不良反應(yīng)發(fā)生率降至最低。

3.3.2 應(yīng)用集束化護理策略 集束化護理是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的護理干預(yù)措施，將這些措施捆綁成一個集束，完整地、共同地實施這些措施來改善患者的臨床結(jié)局。高麗娟等[23]將80例早產(chǎn)兒分為實驗組和對照組，比較兩組早產(chǎn)兒前14 天的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生和生長發(fā)育情況，探究集束化護理策略對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過集束化護理策略的干預(yù)，可促進患兒胃腸道發(fā)育成熟，提高腸道耐受性和減少喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥發(fā)生。易瑜華[24]在改善重癥成人患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的研究中也得出相同的結(jié)論。盡管集束化護理干預(yù)策略在國內(nèi)外研究領(lǐng)域已取得顯著的臨床效果，但是目前集束化護理策略在國內(nèi)危重癥患兒喂養(yǎng)不耐受研究中運用較少，尤其是早產(chǎn)兒領(lǐng)域，因此仍需更多的臨床應(yīng)用研究來證實其對于改善PLBW喂養(yǎng)不耐受的效果。

3.3.3 優(yōu)化相關(guān)醫(yī)療護理操作 合理的護理操作技術(shù)可緩解PLBW 喂養(yǎng)不耐受的癥狀。首先，選擇合適的臥位可改善患兒喂養(yǎng)不耐受癥狀。研究[25-27]表明，采取鳥巢式臥位，具體為頭高腳低，抬高患兒上半身和右側(cè)位，在維持患兒生命體征的同時，對提高患兒消化吸收效果和改善喂養(yǎng)不耐受具有較顯著的效果。但根據(jù)程莉萍等[28]的建議，由于患兒食管及胃腸道系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，因此在選擇臥位時要考慮患兒不同個體的差異，給予個性化的體位護理。此外，加強對新生兒科護士喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)知識教育，增加評估和監(jiān)測患兒喂養(yǎng)不耐受的次數(shù)，制定并嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范化的護理操作，發(fā)揮護理人員在營養(yǎng)管理中的重要作用，對改善PLBW 喂養(yǎng)不耐受具有積極的護理意義。

綜上所述，腹部按摩聯(lián)合重力喂養(yǎng)可以改善PLBW 喂養(yǎng)不耐受的情況，對患兒的生長發(fā)育起到一定的積極作用。但本研究尚存在一定的局限性，研究納入PLBW 為研究對象，但不同胎齡的早產(chǎn)兒本就存在喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率的差異，且有研究提出，＞32 周及≤32 周的早產(chǎn)兒FI 發(fā)生的影響因素存在明顯差異，因此推薦在臨床防治FI 時應(yīng)當(dāng)給予區(qū)別化管理。本研究未進行相關(guān)分組，且研究樣本量不多，對研究結(jié)果也可能存在影響?，F(xiàn)有研究還認(rèn)為中醫(yī)穴位干預(yù)在FI 防治中也具有良好效果，未來也需要考慮中醫(yī)理論與技術(shù)的介入問題。