劉春蓮，柯 茜，龍艷蓮

（吳川市人民醫(yī)院，廣東 吳川 524500）

隨著我國交通、建筑事業(yè)的發(fā)展以及人們出行的增多，我國急診創(chuàng)傷性骨折的發(fā)生率也大大增加。創(chuàng)傷性骨折的發(fā)生集中于青壯年人群，應(yīng)激強度高，情緒反應(yīng)強烈，術(shù)后早期，患者對治療、護理的主動參與度及配合積極性相對不足[1-2]。中青年是從事生產(chǎn)勞動的主力軍，意外事件的發(fā)生令患者遭受身心重創(chuàng)，為了促使患者主動參與和配合治療，增強功能鍛煉的信心，減輕心理壓力，減少嚴重并發(fā)癥，我院骨科自2022 年1 月1 日起采用醫(yī)護患協(xié)同模式的護理，將其應(yīng)用于中青年創(chuàng)傷性骨折患者，通過醫(yī)患間、護患間以及醫(yī)護間的合作，提高患者疾病管理、治療依從性，促進疾病康復。本研究在改善患者心理素質(zhì)、減輕疼痛感、減少嚴重并發(fā)癥等方面取得了明顯效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1 1 納入與排除標準 納入標準：（1）中青年患者，年齡在18～45 歲；（2）有外傷史，骨折部位經(jīng)CT 及MRI 檢查，符合創(chuàng)傷性骨折診斷標準[3]；（3）排除合并骨腫瘤；（4）無認知障礙、知情同意。排除標準：（1）生命體征平穩(wěn)者；（2）觀察期間死亡或退出研究者。

1.1.2 研究對象 本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。選擇2022 年1 月1 日—12 月30 日符合納入與排除標準的110 例患者作為研究對象，其中男79 例，女31 例；平均年齡（35.16±2.17）歲；骨折部位：前臂骨折27 例，腰椎骨折20 例，鎖骨骨折19 例，脛骨骨折17 例，髕骨骨折15 例，足踝骨折10 例，其他2例。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各55 例，兩組患者性別、年齡、骨折部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)護理模式如基礎(chǔ)護理、指導康復鍛煉、疏解心理疑慮，出院后定期隨訪，詢問患者的康復情況，給予健康教育。

1.2.2 觀察組 采用醫(yī)護患協(xié)同模式的護理，具體如下。（1）護患間合作：①入院時。護士熱情接待患者及家屬，建立信賴關(guān)系，耐心講解骨折的手術(shù)過程，提前告知其手術(shù)的意義、康復知識以及常見的后遺癥，鼓勵患者配合，能愉快接受手術(shù)。②手術(shù)前后。手術(shù)前對患者及家屬進行宣教，可利用小冊子或下載App 講解手術(shù)過程的配合。術(shù)后幫助患者擺放正確體位，通過觀察患者的面部表情、動作、睡眠等來判斷疼痛程度，觀察患者的病情及生命體征，指導患者早期肢體功能鍛煉。③康復期。指導患者康復過程的飲食及功能鍛煉，進行深呼吸和日常生活技能訓練，順利從醫(yī)院回歸家庭，建立微信群方便回訪。（2）醫(yī)護間合作：護士采用《視覺模擬評分法》評估患者的疼痛感受，若疼痛評分≥4 分，說明痛覺明顯，報告醫(yī)師予以止痛；采用《Caprini 血栓風險評估表》評估患者動脈搏動、皮溫、皮色、肢體周徑等指標，有血栓風險者，報告醫(yī)師予以干預。責任護士與管床醫(yī)師共同協(xié)商制定個性化的日常功能訓練計劃書，計劃書中包括合理搭配飲食、訓練操、有氧運動等，每2 天至少進行一次醫(yī)護共同查房，全面了解患者的病情及治療效果。（3）醫(yī)患間合作：住院期間醫(yī)師為患者制定醫(yī)療項目，通過視頻帶動患者做骨折鍛煉功能操、預防DVT 口訣操?；颊叱鲈簳r發(fā)放《創(chuàng)傷性骨折患者生活指南》小冊子，明確患者每天鍛煉的方法和運動量，使患者在運動方面有腳本；負責電話回訪了解患者在出院后1、2、3 個月在家訓練的效果。（4）建立醫(yī)護患協(xié)同小組：建立醫(yī)護患協(xié)同護理小組，組內(nèi)有主治醫(yī)生2 名、責任護士4 名、營養(yǎng)師和康復師各1 名，護士長1 名參與管理。小組內(nèi)每周對患者進行微講課2 次，每月進行大課堂講課1 次。講解的訓練內(nèi)容主要為不同康復時期的訓練項目：①術(shù)后2 d 開始做等長肌肉收縮訓練，50~100 下/次，10~20 次/d；②術(shù)后3~5 d 開始屈髖伸膝和伸髖屈膝動作訓練，50 下/次，3~5 次/d；③術(shù)后7~14 d進行非負重活動，借助輔助工具離床活動或室外散步，3~5 次/d，每次40 min；④術(shù)后3 個月進行下肢部分負重活動，循序漸進，逐步過渡到下肢完全負重。

1.3 評價指標

效果觀察及評分時間統(tǒng)一，定在護理干預后4 周。

1.3.1 焦慮、抑郁評分 應(yīng)用Zung 焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評定患者主觀感受，每個量表包括20 個項目。每個項目采用4 級評分，1 分表示沒有或很少時間有，2 分表示小部分時間有，3 分表示相當多時間有，4 分表示絕大部分或全部時間有。評定后，分別將各表的20 項評分相加，得粗分，為20~80 分。將所得總分乘以1.25 得標準分（T 分）。T≥50 分為劃界分，正常為50 分以下，50~59 分為輕度焦慮或抑郁，60~69 分為中度焦慮或抑郁，≥70 分為重度焦慮或抑郁[4]。

1.3.2 疼痛評分 使用視覺模擬評分法（VAS）[5]進行疼痛評定，0分為無疼痛和麻木感，10 分為重度疼痛和麻木。分數(shù)越高表示疼痛和麻木感越強烈。

1.3.3 下肢深靜脈血栓形成（DVT）發(fā)生率統(tǒng)計 多普勒超聲診斷DVT 的標準[6]：血管內(nèi)顯示實性回聲充填，管腔不能被探頭壓癟，彩色血流信號繞行或無血流信號。采用多普勒超聲檢查以確診兩組患者DVT 的發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，采用重復測量方差分析比較患者干預前后不同時間點符合正態(tài)分布計量資料的組間差異，以（±s）表示，采用兩獨立標本t 檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)比較

觀察組患者SAS 得分為（43.82±2.39）分，對照組患者SAS得分為（52.38±3.01）分，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（t=18.200，P＜0.05）；觀察組患者SDS 得分為（42.11±2.50）分，對照組患者SDS 得分為（51.65±3.50） 分，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（t=16.863，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者SAS 得分、SDS 得分、VAS 評分、DVT 發(fā)生率比較Table 1 Comparison of SAS scores,SDS scores,VAS scores,and DVT incidence between two groups of patients

2.2 兩組患者疼痛感覺比較

觀察組患者VAS 評分為（3.18±0.26）分，對照組患者VAS評分為（5.02±0.68）分，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（t=6.947，P＜0.05），見表1。

2.3 兩組患者DVT 發(fā)生率比較

觀察組無患者發(fā)生DVT，對照組患者DVT 發(fā)生率為18.18%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.231，P＜0.05），見表1。

3 討論

3.1 醫(yī)護患協(xié)同模式的護理應(yīng)用在中青年創(chuàng)傷性骨折患者中，可緩解其焦慮和抑郁情緒

創(chuàng)傷性骨折作為一種應(yīng)激源，會導致大多數(shù)患者出現(xiàn)非常強烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，從而出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒。中青年是社會的中堅力量、家庭的支柱，發(fā)生創(chuàng)傷性骨折后不僅不能承擔社會及家庭的責任，還會因骨折引起劇烈疼痛而致活動嚴重受限。創(chuàng)傷性骨折多為外傷引起的暴力性骨折，具有不可預期性，所以突如其來的創(chuàng)傷性骨折令中青年患者手足無措，痛苦不已。中青年的創(chuàng)傷性骨折多采用手術(shù)治療，術(shù)后疼痛經(jīng)常發(fā)生，劇烈的疼痛感和手術(shù)效果的不可預期性嚴重影響患者的心情。醫(yī)護患協(xié)同模式是由醫(yī)生、護士及患者為主體，相互協(xié)作的醫(yī)療合作護理模式，通過醫(yī)患間的合作、護患間的合作以及醫(yī)護間的合作等方式，充分發(fā)揮臨床護理管理作用，提高護理質(zhì)量，促進患者的康復[7-8]。利用患者對醫(yī)護人員的信任，建立護患間和醫(yī)患間的感情，醫(yī)護對患者進行醫(yī)學信息教育，講述創(chuàng)傷性骨折的治療配合過程以及術(shù)后常見的并發(fā)癥，幫助患者擺正心態(tài)，減輕心理壓力。協(xié)同護理改變了護理人員與患者之間“灌輸式”的單向指導模式[9]，與受教育者建立伙伴關(guān)系，鼓勵患者增加營養(yǎng)以促進骨骼生長，堅持功能鍛煉，增加關(guān)節(jié)的靈活性等。在微信群里增加護士與患者之間的互動，動態(tài)了解患者的心理狀態(tài)，及時予以疏導及安慰，使患者有積極向上的生活態(tài)度和配合訓練的決心。研究認為，提高患者對疾病治療的信心，采取積極的態(tài)度面對疾病，將有助于提高其康復鍛煉的依從性[10]。本研究中的醫(yī)患間合作，不僅為患者制定醫(yī)療項目，還通過App 和電話回訪使患者得到更多的疾病信息，康復過程有醫(yī)護人員的悉心指導和心理支持，信心倍增。如表1 所示，觀察組患者SAS、SDS 得分均低于對照組（P＜0.05），說明醫(yī)護患協(xié)同模式的護理可緩解患者的焦慮、抑郁情緒。

3.2 醫(yī)護患協(xié)同模式的護理應(yīng)用在中青年創(chuàng)傷性骨折患者中，可減輕其疼痛感

發(fā)生于中青年的創(chuàng)傷性骨折，疼痛反應(yīng)一般較為敏感和劇烈。骨折疼痛主要是因為炎性遞質(zhì)激發(fā)導致傷害性末梢受體釋放增加，創(chuàng)傷后灰質(zhì)后角神經(jīng)元受體、神經(jīng)末梢疼痛受體蛋白發(fā)生轉(zhuǎn)譯修飾過程，導致痛閾降低。國內(nèi)有研究報道提出，在創(chuàng)傷性骨折的臨床護理中強化疼痛控制護理能有效緩解患者的疼痛癥狀，縮短康復進程[11]。在醫(yī)護間合作這個環(huán)節(jié)里，護士通過及時評估患者的疼痛感受以及細微的病情變化，及時報告醫(yī)師予以止痛；在醫(yī)護患協(xié)同小組活動時通過微講課和大課堂使患者得到更多的疾病信息和相關(guān)康復知識，并推介使用自控鎮(zhèn)痛泵、口服止痛藥以及飲食護理等內(nèi)容，患者對疼痛的感受、止痛藥物的敏感性、個體止痛需求等有較多的了解，堅持均勻的腹式呼吸訓練，既可有效預防便秘，又可分散對疼痛的注意力；護患間的合作縮短了護患間的距離，護士在微信上收集患者及家屬的意見反饋，彼此互動、疏通心結(jié)，使患者積極配合鎮(zhèn)痛治療。如表1 所示，觀察組患者VAS 評分低于對照組（P＜0.05），說明醫(yī)、護、患三方的合作可減輕患者疼痛的感覺，提升舒適度。

3.3 醫(yī)護患協(xié)同模式的護理應(yīng)用在中青年創(chuàng)傷性骨折患者中，可降低其下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率

下肢深靜脈血栓是外科術(shù)后及長期臥床患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生下肢DVT 可影響患者下肢功能，輕者可使患者喪失勞動能力，重者可繼發(fā)肺栓塞（PE）而危及生命[12]。創(chuàng)傷性骨折患者因手術(shù)、疼痛而減少或無活動，導致血流緩慢，進而發(fā)生DVT。骨折術(shù)后盡早開展功能鍛煉有助于促進患者肢體功能恢復，改善患者預后[13]。協(xié)同護理模式是在責任制護理的基礎(chǔ)上提出的，是以患者及其家屬自我護理為中心的新型健康護理模式[14]。醫(yī)生利用專業(yè)知識將DVT 預防知識編成朗朗上口的預防DVT 口訣操，在大課堂上作為重要內(nèi)容推介，文字簡單、過目難忘、易于記憶，使患者對DVT 的危害性有深刻印象，以骨折鍛煉功能操為樣本，要求手術(shù)后患者每天自覺進行功能鍛煉，將鍛煉的量化標準制成圖片和視頻分享給患者，激發(fā)其興趣。建立醫(yī)護患協(xié)同小組，護士參與醫(yī)療活動，共同指導術(shù)后患者做訓練操；醫(yī)護患合作優(yōu)化了三方的溝通方式，讓患者跟著視頻進行仰臥床上挺腹塌腰、頭上抬、雙臂用力背伸、雙腿后抬等活動；責任護士與管床醫(yī)師共同協(xié)商制定訓練計劃，將DVT 的預防作為日常保健，監(jiān)督患者進行股四頭肌收縮練習、擴胸運動和深呼吸，以促進靜脈回流；醫(yī)護共同查房，全面了解患者的病情，一旦發(fā)生下肢疼痛、腫脹，立即采取護理干預措施，早期阻斷病情進展。如表1 所示，觀察組患者DVT 發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明醫(yī)護患協(xié)同模式的護理可降低DVT 的發(fā)生率。

3.4 體會與思考

創(chuàng)傷性骨折一般是由各種外源性創(chuàng)傷事件導致的，具有突發(fā)性和不可預測性，如交通事故、生產(chǎn)事故、高空墜落等，由于患者沒有心理準備，對患者的心理沖擊較大[2]。對照組給予常規(guī)的護理管理，通過口頭宣教、發(fā)放健康手冊等傳統(tǒng)的方式進行知識宣教，模式單調(diào)，“灌輸式”教育不能滿足患者的需求，收效甚微。觀察組采取醫(yī)護患協(xié)同模式的護理，凝聚了集體的力量，急性期給予手術(shù)和止痛治療，康復期及早訓練，醫(yī)護患三方合作，通過言語交流、軟件和動畫視頻帶給患者醫(yī)療信息，激發(fā)患者期望和斗志，減少恐懼，積極參與疾病管理，減少并發(fā)癥。這種模式符合發(fā)展潮流，優(yōu)化了醫(yī)護患的溝通，醫(yī)護人員對患者全面了解，患者對醫(yī)護人員的付出也認同，醫(yī)療措施得以順利進行，醫(yī)護患三方配合默契，減少了醫(yī)患矛盾，提高了滿意度。實踐證明，醫(yī)護患協(xié)同模式的護理應(yīng)用在中青年創(chuàng)傷性骨折患者中，可緩解患者焦慮、抑郁情緒，減輕疼痛感，甚至沒有DVT的發(fā)生，增強了患者的康復效果。這種新形勢下催生出的新模式，具有臨床推廣價值。