王云萍 戴 斌 姜 未 孫 珺 邱 玥 翟浩凱 鄺炎輝 謝筱柔 耿慶山

深圳市人民醫(yī)院 廣東深圳 518020

從十九大報告“實施健康中國戰(zhàn)略”到二十大報告“推進健康中國建設(shè)”,我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是我國全面深化改革的重要內(nèi)容[1]。2020年國家衛(wèi)健委出臺《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》指出,經(jīng)濟運行壓力逐漸加大,亟需加快補齊內(nèi)部運營管理短板和弱項,向精細化管理要效益[2];同年印發(fā)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》要求全面推進公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè),規(guī)范公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟及相關(guān)業(yè)務(wù)活動[3-5]。可見,在現(xiàn)行經(jīng)濟發(fā)展背景下,醫(yī)院要實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展,就必須加強經(jīng)濟管理、落實內(nèi)控建設(shè),進一步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、提高收入質(zhì)量、控制支出比例、降低經(jīng)營成本[6-7]。成本控制工作是降低經(jīng)營成本的重要手段,而采購成本控制又是成本控制的關(guān)鍵一環(huán),因此,加強采購管理、降低采購成本是所有大型公立醫(yī)院的迫切需求[8-10]。鑒于此,本文以我院(深圳市某三甲公立醫(yī)院)為例,對“采購成本管理”進行探析和思考,以期為我國公立醫(yī)院的采購成本管控工作提供借鑒與參考。

1 我院采購的現(xiàn)狀及存在的問題

1.1 價格審核權(quán)未實行集中管理

醫(yī)院采購的物資種類繁多,橫跨了多個領(lǐng)域,不僅包括醫(yī)療服務(wù)所需的藥品耗材、醫(yī)用設(shè)備,還包括辦公物資和生活物資等等。以我院為例,藥品耗材、醫(yī)用設(shè)備、信息設(shè)備與系統(tǒng)、后勤土建工程、日常辦公物資、車隊業(yè)務(wù)、文宣服務(wù)等采購工作分散在醫(yī)學(xué)裝備部、信息技術(shù)部、后勤保衛(wèi)部、院辦公室、黨委辦公室等歸口管理部門。其從提出需求到執(zhí)行采購全過程獨立行使采購權(quán)利,價格審核的權(quán)限也分散在各個歸口部門,未完全實現(xiàn)職責(zé)分離。長此以往,項目采購定價權(quán)分散,沒有集中的價格審核管理,價格審核力度不足,易導(dǎo)致采購價格缺乏公允性,不便于醫(yī)院管理層的統(tǒng)一決策[11]。同時,各部門的采購工作及職能沒有予以合理、科學(xué)的界定,當(dāng)使用科室提出需求后,也可能會出現(xiàn)沒有對應(yīng)的歸口管理部門接收辦理的情況,降低采購效率。

1.2 采購管理制度不健全,價格審核流程不清晰

我院原采購管理模式為分類管理,各職能部門為歸口管理范圍內(nèi)的采購物品類型制定相應(yīng)采購辦法及細則,相關(guān)的采購條款散落在各個部門的內(nèi)部規(guī)章制度和文件中,無系統(tǒng)化、規(guī)范化的統(tǒng)一采購管理制度。長期以來,我院在采購工作方面的制度建設(shè)一直較為薄弱,采購制度缺乏科學(xué)性、時效性、連貫性,部門職責(zé)權(quán)限不夠明確,部分采購業(yè)務(wù)存在職責(zé)交叉、邊界不清、分工不明或管理空白的情況。

醫(yī)院雖然設(shè)有內(nèi)審部門,但相關(guān)審計人員少、任務(wù)重,且該部門大多是以檢查資料合規(guī)性為審核重點,并無針對價格審核的規(guī)范流程。相關(guān)制度和流程的不完善,最終可能造成采購業(yè)務(wù)出現(xiàn)以少報多、盲目采購等情況,還出現(xiàn)欺上瞞下、串通舞弊,個人、單個部門與供應(yīng)商之間產(chǎn)生利益聯(lián)系的現(xiàn)象;造成醫(yī)院產(chǎn)生不必要的成本支出,極大地增加醫(yī)院內(nèi)部的廉政風(fēng)險。

1.3 缺乏價格動態(tài)監(jiān)測及反饋機制

我院傳統(tǒng)的采購工作不僅價格審核流程不清晰,更缺乏后期對采購價格的梳理分析及動態(tài)監(jiān)測。采購成本控制不僅要包含事前、事中控制,事后控制也很重要[12]。缺乏事后的價格的梳理分析及動態(tài)監(jiān)測,易導(dǎo)致常做重復(fù)工作,降低采購工作效率。沒有事后監(jiān)測分析價格審核差額及偏離度,無法監(jiān)督歸口管理部門對采購價格的把控力度是否到位,既無法倒逼其加強價格控制首道門力度,也不利于形成良性循環(huán)的采購反饋機制。

2 改革舉措

2.1 成立審核部門,建立機制保障

為進一步規(guī)范內(nèi)部經(jīng)濟和業(yè)務(wù)活動,強化內(nèi)部權(quán)力運行制約,我院按照分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級授權(quán)的主線思想,于2022年初成立成本管理科。以采購業(yè)務(wù)為切入點,完善內(nèi)控制度,降低經(jīng)濟運行風(fēng)險,同時也是進一步落實《深圳市落實采購人主體責(zé)任實施辦法》的重要舉措。

成本管理科擁有獨立行使采購項目的價格審查、市場調(diào)研的權(quán)利,協(xié)助招標采購中心對采購過程涉及的成本進行嚴格把控。成本管理是系統(tǒng)性工程,牽涉到多方面的內(nèi)容,要求相關(guān)工作人員有足夠豐富的專業(yè)知識,避免因個人能力、經(jīng)驗欠缺影響成本管理的效果。因此,我院成本管理科涵蓋了財務(wù)、數(shù)據(jù)分析、信息技術(shù)、工程技術(shù)等領(lǐng)域的專業(yè)人員,較為全面的覆蓋了醫(yī)院日常采購需求。

單設(shè)部門不僅帶來專業(yè)化、獨立性的好處,還促進了各部門間的協(xié)調(diào),建立了橫向溝通機制,避免多頭及重復(fù)管理,為價格審核創(chuàng)建了機制保障。

2.2 梳理價格審核流程,制定相關(guān)制度

建立嚴格、完善的采購制度,不僅能規(guī)范醫(yī)院的采購活動,提高效率,杜絕部門之間相互推諉,還能預(yù)防采購相關(guān)人員的不良行為。同時,現(xiàn)代醫(yī)院逐漸從粗放式管理向精細化管理轉(zhuǎn)變,對采購流程的要求將更加嚴格。因此,建設(shè)科學(xué)完整的采購程序,提出切實可行的采購制度,使采購工作有章可循,已成為當(dāng)務(wù)之急。

要規(guī)范醫(yī)院采購工作,強化管理,加強監(jiān)督,那么首先要使采購業(yè)務(wù)有章可循。成本管理科根據(jù)相關(guān)政策文件、法律法規(guī),結(jié)合醫(yī)院實際情況制定了《深圳市XX醫(yī)院采購價格審核管理辦法(試行)》和流程規(guī)范。管理辦法中就“審核項目范圍、審核價格、部門職責(zé)、審核方法、審核時限、審核流程、審核表單、審核報告”等均做了規(guī)范。成本管理科的預(yù)算價格審核流程如圖1所示。

圖1 預(yù)算價格審核流程圖

此外,為更好地規(guī)范項目歸口管理部門的前期論證工作,確保采購流程的合規(guī)性,成本管理科設(shè)定了采購項目啟動價格審核流程的前置條件:①采購需求部門提出采購申請并完成技術(shù)參數(shù)擬定;②歸口管理部門完成對采購項目經(jīng)費來源、技術(shù)參數(shù)、合理性、科學(xué)性、初始報價等的論證;③歸口管理部門完整提供包括但不限于以下資料:采購申請單、項目技術(shù)參數(shù)、項目內(nèi)容/工作量清單、初始報價明細表、項目論證結(jié)論、歷史合同或參考數(shù)據(jù)等。

2.3 多部門協(xié)商,建立有效反饋機制

通過融入價格審核機制,打通了“需求部門—歸口管理部門—成本管理科—招標采購中心”的橫向溝通渠道。成本管理科不僅協(xié)助了招標采購中心對采購過程涉及的成本進行嚴格把控,還將持續(xù)關(guān)注采購情況,統(tǒng)計最終中標價格,建立產(chǎn)品價格庫,監(jiān)測偏差,實行動態(tài)更新調(diào)整,使價格審核機制長效運行。

為了更好地發(fā)揮監(jiān)督職能,建立有效的反饋機制是成本管理工作的另一重要方面。成本管理科在項目審查過程中發(fā)現(xiàn)的問題與風(fēng)險,及時提出具有針對性的整改意見,切實達到降低經(jīng)濟運營風(fēng)險的目的。此外,成本管理科通過建立采購成本審核臺賬,定期梳理并改進采購成本審核流程,來監(jiān)測采購價格審核差額及偏離度,并將以上指標納入各歸口管理部門、成本管理科的季度考核及績效分配體系,加大成本管理的倒逼作用。

3 初步成效

自2022年7月1日我院成本管理工作落實開展以來,主要針對醫(yī)學(xué)設(shè)備采購、日常辦公用品采購、維保服務(wù)、信息技術(shù)服務(wù)、全院后勤工程幾大模塊開展成本審核,以協(xié)助招標采購中心推進采購項目的實施。

3.1 采購項目初始情況

截止至2023年6月30日,成本管理科共計接收10個歸口管理部門遞交的154個采購項目。按項目分類分別為:貨物類35個(占比23%),工程類26個(占比17%),服務(wù)類93個(占比60%)。154個采購項目共涉及預(yù)算價格7 654萬元。按項目分類分別為:貨物類2 850萬元(占比37%),工程類876萬元(占比11%),服務(wù)類3 929萬元(占比51%);如表1所示。

表1 項目初始情況-按項目分類匯總(2022.07—2023.06)

按歸口管理部門分類可知:后勤保衛(wèi)部、信息技術(shù)部、醫(yī)學(xué)裝備部是三個主要的歸口管理部門,所報項目總計131個,占比達85%。三個主要歸口管理部門所報項目涉及預(yù)算金額共計6 645萬元,占比達84%;其中,后勤保衛(wèi)部3 471萬元(占比45%),信息技術(shù)部1 780萬元(占比23%),醫(yī)學(xué)裝備部1 194萬元(占比16%);如表2所示。

表2 項目初始情況-按歸口管理部門匯總(2022.07—2023.06)

3.2 采購成本審核成效

截止至2023年6月30日,154個采購項目,成本管理科共核減了907.66萬元。

核減金額按項目分類分別為:貨物類421.88萬元(占比46%),工程類74.31萬元(占比8%),服務(wù)類411.47萬元(占比45%)。項目整體核減比例為12%,分別為:貨物類19%,工程類12%,服務(wù)類9%;如圖2所示。其中,貨物類核減比高于整體核減比,主要因為貨物類分定制化和標準化物品,其采購渠道更廣,采購價格更加公開透明,比價議價空間更大。工程類由于工程量及現(xiàn)場環(huán)境的多變性,需經(jīng)過現(xiàn)場勘察才能給出初步報價,對工程造價的專業(yè)性要求較高,故受多因素限制,核減比與整體核減比持平。服務(wù)類核減低于12%的整體核減比,主要在于其中包含大型機器設(shè)備及信息化系統(tǒng)的維保服務(wù)項目,該類項目由于已采購的大型產(chǎn)品,其維保服務(wù)采購來源單一,幾乎趨于壟斷,議價空間不足,故拉低了服務(wù)類核減比。

圖2 項目審核情況-按項目分類匯總(2022.07—2023.06)

為對歸口管理部門起到倒逼作用,成本管理科也將審核項目按歸口管理部門進行了數(shù)據(jù)歸納整理及分析,定期反饋。核減金額按歸口管理部門分類可知:后勤保衛(wèi)部441.35萬元(占比49%),信息技術(shù)部235.37萬元(占比26%),醫(yī)學(xué)裝備部1 393.99萬元(占比15%);這三大主要歸口部門的核減金額占總核減金額的90%,是項目審核的重點。三大歸口管理部門的平均核減比分別為:后勤保衛(wèi)部15%,信息技術(shù)部12%,醫(yī)學(xué)裝備部5%;如圖3所示。

圖3 項目審核情況-按歸口管理部門匯總(2022.07—2023.06)

其中,醫(yī)學(xué)裝備部的核減比低于項目整體核減比,主要是由于歸口管理的采購項目性質(zhì)決定的,醫(yī)學(xué)裝備部主要采購醫(yī)用耗材、試劑以及醫(yī)用大型設(shè)備等,由于國家耗材試劑等集采已運行多年,相應(yīng)的價格已經(jīng)趨于公允,故核減空間有限,醫(yī)用大型設(shè)備在市場上通常屬于壟斷性產(chǎn)品,對應(yīng)的議價空間較低,故針對醫(yī)學(xué)裝備部提出的項目,核減比低于整體水平。而后勤保衛(wèi)部主要采購非醫(yī)療外貨物用品及工程類用品,因涉及貨物總類紛繁復(fù)雜,原本采購機制的不健全及歸口部門人手不足、專業(yè)性不夠等原因,無法全面對采購價格進行把控,故經(jīng)成本管理科進行二道把關(guān)后,整體核減達15%,高于項目整體核減比。信息技術(shù)部核減比與整體核減比持平,主要由于信息技術(shù)部原采購均由計算機專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)行,缺乏專業(yè)且深入的議價比價意識,故整體仍存在一定的議價空間。后續(xù)通過將項目審核情況相關(guān)分析結(jié)果納入各歸口管理部門的季度考核及績效分配體系中,可以對其起到倒逼作用,促使各歸口管理部門重視成本控制,盡職盡責(zé),做好其成本把控一道門的工作,使醫(yī)院的采購成本控制進入良性循環(huán)。

經(jīng)過成本管理科一年的運作,采購成本控制已初見成效,從采購業(yè)務(wù)上為醫(yī)院節(jié)省了大量資金,嚴格落實了國家對于公立醫(yī)院增強成本管理、落實內(nèi)部控制的指導(dǎo)意見[13]。此外,成本管理科在項目審核過程中多次發(fā)現(xiàn)由于執(zhí)行方式不規(guī)范可能對醫(yī)院經(jīng)濟運行帶來潛在風(fēng)險的行為,進行了及時的反饋和干預(yù),減少了以往公立醫(yī)院存在的業(yè)務(wù)流程不合理、不規(guī)范的問題,降低了不規(guī)范行為和其結(jié)果造成的損失,避免了以往業(yè)務(wù)流程事中、事后審核時風(fēng)險轉(zhuǎn)化為危機的可能性。

4 討論

醫(yī)院采購機制是目前醫(yī)院管理體制中存在問題較多的環(huán)節(jié),采購成本管控是醫(yī)院風(fēng)險管理中的重要環(huán)節(jié),隨著醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療市場競爭的加劇,以及近期國家對集中整治醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題的重視,醫(yī)院采購管理及成本控制工作都將面臨更嚴峻的挑戰(zhàn)。為此,加強采購成本管控,應(yīng)注意以下幾方面。

4.1 持續(xù)改進反饋機制,加大成本控制倒逼作用

反饋機制不是一成不變的,以前有效的機制現(xiàn)在看來可能變得沒有效果,所以對其的修改和完善是個長期的任務(wù)。醫(yī)院成本管控部門應(yīng)當(dāng)持續(xù)不斷的改進反饋機制,向各歸口管理部門定期展示采購項目審核情況分析及成本專項分析,要求各采購歸口管理部門針對暴露出的問題做出改進調(diào)整,并聽取多方意見改進分析重點及考核指標[14]。持續(xù)改進的反饋機制,不僅可以持續(xù)不斷的優(yōu)化采購管理,降低采購風(fēng)險,還可以加大成本管控倒逼作用,促使各歸口管理部門增強履行其成本管控的職責(zé),使整個醫(yī)院的采購成本管控進入良性循環(huán)。

4.2 逐步完善醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)和監(jiān)督機制

為有效推進廉潔采購建設(shè)、杜絕商業(yè)行賄以及其他不正當(dāng)?shù)氖袌龈偁幮袨?醫(yī)院應(yīng)嚴格實施內(nèi)控和監(jiān)督管理。在采購過程中,要落實“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理、陽光操作、嚴格監(jiān)管”,就要對采購需求制定、規(guī)格參數(shù)制定、價格控制及供應(yīng)商篩選等環(huán)節(jié)進行分層嚴格把關(guān)[15]。為杜絕這些環(huán)節(jié)的腐敗問題發(fā)生,就要建立采購過程中的需求及預(yù)算提出環(huán)節(jié)、需求審核環(huán)節(jié)、采購價格控制環(huán)節(jié)、結(jié)算支付等各種環(huán)節(jié)分離且相互制約的機制。實現(xiàn)采購管理與采購操作相分離原則,提高醫(yī)院物資采購工作規(guī)范有序進行[16]。

4.3 提高采購信息化管理水平

如今我們正處于一個數(shù)據(jù)信息爆炸性增長的“大數(shù)據(jù)”時代,如何正確運用數(shù)據(jù)來助力管理工作提質(zhì)增效成為很多公立醫(yī)院面臨的難題[17]。醫(yī)院采購流程繁瑣,涉及的信息范圍廣、種類雜、體量大,人工紙質(zhì)化信息管理難以達到醫(yī)院管理的需求,那么搭建信息化采購管理平臺就顯得尤為重要。通過搭建信息化采購管理模塊,各使用科室的需求信息可及時傳遞到相關(guān)的管理部門、采購部門,可有效提高采購效率;全流程公開、可視化的系統(tǒng)即可提供監(jiān)督監(jiān)管渠道,避免暗箱操作,同時也可以有效壓縮各類信息,便于追溯并可控;再對數(shù)據(jù)進行整理、分析,提取其中有價值的信息,為醫(yī)院采購管理分析提供信息支撐。

4.4 緊跟政策補齊采購管理短板

隨著經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型和市場機制的不斷發(fā)展,醫(yī)院所面臨的采購問題也在不斷變化。2023年7月6日國家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作的指導(dǎo)意見》指出,采購屬于此次工作的關(guān)鍵領(lǐng)域,我們應(yīng)當(dāng)“以案促改、以案促建”,及時發(fā)現(xiàn)自身采購流程中的漏洞,補齊采購工作中的系統(tǒng)性“短板”?？梢?采購業(yè)務(wù)管理及采購成本控制工作也應(yīng)與時俱進,務(wù)必緊跟醫(yī)療政策趨勢、結(jié)合醫(yī)院自身情況不斷完善、修改相關(guān)制度和流程,保障醫(yī)院經(jīng)濟運行健康、可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展,推動公立醫(yī)院采購業(yè)務(wù)的管理體系向著規(guī)范化、科學(xué)化的方向不斷邁進[18]。

綜上,隨著經(jīng)濟社會快速發(fā)展,醫(yī)院規(guī)模不斷擴大,發(fā)展速度也不斷加快,政府和公眾對醫(yī)院管理的要求也越來越高。采購管理作為醫(yī)院經(jīng)營管理體系中的重要組成部分,必須把各項措施落到具體環(huán)節(jié),才能不斷地優(yōu)化全院采購支出的流程,將成本效益轉(zhuǎn)化為社會效益,以實現(xiàn)經(jīng)濟運行的高效低耗,這也是提高醫(yī)院自身生存能力、落實醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)和減輕患者醫(yī)療費用負擔(dān)的必然要求[19]。