張瑞瑞 陳瑞君 宋白利

作者單位：471000 河南科技大學第一附屬醫(yī)院

甲狀腺癌是甲狀腺細胞過度分化形成的一種惡性腫瘤[1],包括甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀腺、甲狀腺未分化癌以及甲狀腺髓樣癌[2],其中以甲狀腺乳頭狀癌最多見。甲狀腺乳頭狀癌預后比較好,惡性程度較低,而甲狀腺濾泡狀腺癌生長較快,屬于重度惡性,預后不如甲狀腺乳頭狀癌好,未分化癌預后最差,屬于高度惡性[3-4]。對于分化型甲狀腺癌,手術(shù)治療是目前臨床常見治療方式,通常會在手術(shù)切除的同時行淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)過程中存在喉返神經(jīng)損傷的風險,因此需要術(shù)前行相關(guān)檢測判斷是否存在甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)以制定有效治療措施[5-6]。喉鏡檢查是確定甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)情況的有效方法,但是該方法為侵入式有創(chuàng)檢查[7],CTCs屬于腫瘤標志物之一,有研究顯示CTCs表達情況與甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)的情況存在聯(lián)系[8],或許能作為新的診斷方向。本文分析CTCs與甲狀腺癌侵犯喉返神經(jīng)及其預后之間的聯(lián)系,為甲狀腺癌的治療方式的完善提供循證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月期間我院收錄并行手術(shù)治療的分化型甲狀腺癌患者72例,根據(jù)其術(shù)后復發(fā)情況分為結(jié)構(gòu)性復發(fā)組21例,未復發(fā)組51例;根據(jù)喉鏡檢查結(jié)果分為侵犯喉返神經(jīng)組19例,未侵犯喉返神經(jīng)組53例。納入標準:①所有患者經(jīng)檢查均符合甲狀腺癌相關(guān)診斷標準[9];②所有患者此前無甲狀腺疾病相關(guān)手術(shù)史;③年齡20～68歲;④患者均為甲狀腺單側(cè)發(fā)病者。排除標準:①未分化甲狀腺癌和甲狀腺髓樣癌患者;②此前2個月內(nèi)有激素類藥物使用史;③一般資料不全患者。復發(fā)組中男性8例,女性13例,年齡21～68(42.21±7.38)歲,乳頭狀癌14例、濾泡狀癌7例;未復發(fā)組51例,男性18例,女性33例,年齡20～68(42.39±7.49)歲,乳頭狀癌36例,濾泡狀癌15例;2組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。侵犯喉返神經(jīng)組19例,男性8例、女性11例,年齡20～68(42.86±7.11)歲,乳頭狀癌13例、濾泡狀癌6例;未侵犯喉返神經(jīng)組53例,男性18例、女性35例,年齡21～68(41.83±7.14)歲,乳頭狀癌37例,濾泡狀癌16例,2組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 喉鏡檢查 檢查前對黏膜局部行麻醉,使用麻醉視頻喉鏡(廠家:深圳宏濟醫(yī)療技術(shù)開發(fā)有限公司,型號:VL3S-M28)檢查患者病灶的大小、位置和形態(tài),判斷病灶和附近正常組織間的關(guān)系。

1.2.2 CTCs檢測 術(shù)前收集患者清晨空腹靜脈血3 mL,離心、分離、冷凍保存,使用ISET分離技術(shù)檢測,在BD 乙二胺四乙酸真空采血管中對血清標本行抗凝操作,然后對樣本行預固定操作(0.9%生理鹽水:8% 多聚甲醛:血清等比混合),使用循環(huán)腫瘤細胞捕獲儀( 廠家:上海锘海生物科學儀器股份有限公司,型號:ISET)將血清混合液進行分離,取出后進行固定取膜,使用甲醇進行貼膜,最后染色制片,按相關(guān)閱片標準觀察CTCs數(shù)量,確定CTCs陽性(細胞數(shù)目≥4)。

1.2.3 術(shù)后隨訪 所有患者在手術(shù)后進行為期1年的電話回訪,確定復發(fā)人數(shù)。

1.3 觀察指標

(1)復發(fā)組、未復發(fā)組的CTCs陽性率對比;(2)侵犯喉返神經(jīng)組、未侵犯喉返神經(jīng)組的CTCs陽性率對比;(3)CTCs與甲狀腺癌病理特征的關(guān)系;(4)影響CTCs相關(guān)因素分析;(5)CTCs對甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)和術(shù)后復發(fā)的預測診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 復發(fā)組、未復發(fā)組與對照組的CTCs陽性率對比

復發(fā)組CTCs陽性率71.43%(15/21),未復發(fā)組CTCs陽性率45.10%(23/51),2組對比差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.138,P=0.042)。

2.2 侵犯喉返神經(jīng)組、未侵犯喉返神經(jīng)組的CTCs陽性率對比

侵犯喉返神經(jīng)組CTCs陽性率84.21%(16/19),未侵犯喉返神經(jīng)組CTCs陽性率41.50%(22/53),2組對比差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=10.232,P=0.001)。

2.3 CTCs與甲狀腺癌病理特征的關(guān)系

腫瘤數(shù)目、腫瘤大小與CTCs陽性情況無明顯相關(guān)(P>0.05),腫瘤分期與CTCs陽性情況存在聯(lián)系(P<0.05),如表1。

表1 CTCs與甲狀腺癌病理特征的關(guān)系(例,%)

2.4 影響CTCs相關(guān)因素分析

將腫瘤TNM分期、甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)、術(shù)后復發(fā)作為自變量對影響CTCs做Logistic因素分析,結(jié)果顯示腫瘤分期、甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)、術(shù)后復發(fā)均為影響CTCs的獨立危險因素(P<0.001),如表2。

表2 影響CTCs相關(guān)因素分析

2.5 CTCs對甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)和術(shù)后復發(fā)的預測診斷效能

CTCs對甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)預測診斷的靈敏度為69.5%、特異度為82.4%,對甲狀腺癌術(shù)后復發(fā)預測診斷的靈敏度為62.1%、特異度為91.2%,如表3。

表3 CTCs對甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)及術(shù)后復發(fā)的預測診斷效能

3 討論

甲狀腺癌發(fā)病率從二十世紀八十年代以來一直穩(wěn)步上升,現(xiàn)在還不清楚這種增長趨勢是因為日益完善的醫(yī)療監(jiān)督體系和更加準確的非常手段導致疾病的檢出率增高,還是因為過多暴露于環(huán)境中有電離輻射和化學致癌物的危險因素而導致發(fā)病率增高[10-11]。甲狀腺癌人數(shù)占內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤的95%以上,女性發(fā)病率為男性的三倍,而且女性的發(fā)病高峰比男性要早十到二十年。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計美國每年新發(fā)病患者已超過4萬人,死亡率為4%左右[12]。國內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率為 6.6/10 萬,略高于世界平均發(fā)病水平[13]。多數(shù)甲狀腺癌患者為分化型,在經(jīng)過相關(guān)手術(shù)治療之后可以獲得較好的預后效果,不過仍存在部分患者手術(shù)后出現(xiàn)復發(fā)的情況[14],對患者的預后情況進行預測能夠幫助制定更加精細化的治療方案以降低疾病的復發(fā)概率,對于提升患者生命質(zhì)量具有重要意義。

CTCs是指在身體內(nèi)腫瘤組織或者是腫瘤細胞生長到晚期時,部分進行血液播散,脫落到血液中進行體液循環(huán)的細胞[15]。這部分CTCs釋放出的DNA稱為ctDNA,即循環(huán)腫瘤細胞DNA,臨床上對CTCs進行血液學檢測,同時對循環(huán)腫瘤細胞ctDNA進行后續(xù)基因突變檢測,從而評判患者基因突變狀態(tài)[16]。對腫瘤晚期患者,血液循環(huán)系統(tǒng)中CTCs進行數(shù)目判定,并進行多次跟蹤可指導患者后續(xù)免疫治療以及靶向治療,如在化療前對患者血液中CTCs數(shù)目進行判定,化療中、化療后分別進行CTCs數(shù)目檢測,如果數(shù)目有明顯變化,則提示化療藥物對患者的療效,可預測預后情況,并對后續(xù)治療進行調(diào)整[17]。

本研究對甲狀腺癌復發(fā)和未復發(fā),侵犯喉返神經(jīng)和未侵犯喉返神經(jīng)患者的CTCs數(shù)目進行檢測,結(jié)果發(fā)現(xiàn)復發(fā)組CTCs陽性率顯著高于未復發(fā)組,侵犯喉返神經(jīng)患者的CTCs陽性率顯著高于未侵犯喉返神經(jīng)組,表明CTCs陽性率與甲狀腺癌患者的預后情況聯(lián)系緊密。以往研究表明CTCs在甲狀腺癌的診治過程中具有重要臨床意義[18]。李建華等[19]對143例甲狀腺癌患者進行CTCs檢測,結(jié)果發(fā)現(xiàn)侵犯喉返神經(jīng)患者CTCs陽性率為78.04%,未侵犯喉返神經(jīng)患者的CTCs陽性率50.98%;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者CTCs陽性率69.87%,未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者CTCs陽性率43.33%,侵犯喉返神經(jīng) 、 術(shù)后常規(guī)病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與CTCs陽性率聯(lián)系緊密,與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示腫瘤數(shù)目、腫瘤大小與CTCs陽性情況無明顯相關(guān),腫瘤分期與CTCs陽性情況存在聯(lián)系。將腫瘤分期、甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)、術(shù)后復發(fā)作為自變量對影響CTCs做Logistic因素分析,結(jié)果顯示腫瘤TNM分期、甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)、術(shù)后復發(fā)均為影響CTCs的獨立危險因素,提示CTCs陽性率與甲狀腺癌的疾病進展、預后不良存在聯(lián)系,與徐思源等[8]研究結(jié)果相一致。本次研究顯示CTCs對甲狀腺侵犯喉返神經(jīng)預測診斷的靈敏度為69.5%,特異度為82.4%,對甲狀腺癌術(shù)后復發(fā)預測診斷的靈敏度為62.1%,特異度為91.2%,說明CTCs檢測對甲狀腺癌術(shù)后結(jié)構(gòu)性復發(fā)、甲狀腺癌侵犯喉返神經(jīng)具備一定的預測效能。

綜上所述,CTCs陽性與甲狀腺癌術(shù)后結(jié)構(gòu)性復發(fā)相關(guān),同時在一定程度上可預測診斷甲狀腺癌侵犯喉返神經(jīng),具備較好的特異度和靈敏度。