韓 冰, 李宇珊, 任 強, 韓 帆, 王圣熠, 張 伊, 王艷霞, 張 劍, 梁延春, 張權宇

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

心血管疾病在我國的病死率仍居首位[1-2]。近年來,經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)在臨床中廣泛應用,多數(shù)患者的病情得以有效控制。心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing,CPET)在疾病的鑒別診斷、預后評估、醫(yī)療干預等方面具有重要臨床價值[3-4]。有研究報道,不同冠心病患者的CPET指標存在差異,且對預后具有一定預測價值[5-9]。本研究旨在探討陳舊性心肌梗死(old myocardial infarction,OMI)患者CPET相關指標特征及其對預后的預測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科自2015年11月至2021年9月收治的3 800例出院前完成CPET的冠心病患者為研究對象。納入標準:年齡≥18歲;出院前完成CPET。排除標準:不愿意配合隨訪或信息采集不完整。根據(jù)是否存在OMI將患者分為A組(不存在OMI,n=3 119)與B組(存在OMI,n=681)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用瑞士自行車功率計進行動態(tài)肺功能檢測[10]。根據(jù)CPET標準化操作流程進行環(huán)境測試及氣體定標[11-12]。靜息期(3 min):獲得靜息心率、血壓、心電圖、靜態(tài)氣體代謝等。無負荷熱身運動期(3 min):踏車速度維持55～65 r/min,并記錄心率、血壓、心電圖等。功率負荷期(6～10 min):踏車速度維持55～65 r/min,觀察受試者癥狀、心率、血壓、氣體代謝指標及心電圖改變?；謴推?6～8 min):無負荷緩慢踏車2～3 min,速度維持30～40 r/min,觀察受試者的心率、血壓、心電圖等。康復醫(yī)師根據(jù)美國心臟協(xié)會發(fā)布的運動標準聲明解讀報告[13],通過思創(chuàng)貫宇病例采集系統(tǒng)提取患者的人口學信息、既往病史、實驗室指標等。通過心臟衛(wèi)士系統(tǒng)提取患者的CPET相關指標。

1.3 研究終點 本研究的研究終點為主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE),包括全因死亡、心肌梗死、再次血運重建、卒中。次要終點為主要終點的各組成部分以及再住院和出血。分別于出院后6個月、1年、3年和5年,對所有患者進行隨訪。

2 結果

2.1 兩組患者匹配前后基線資料比較 匹配前,B組患者體質(zhì)量指數(shù),以及男性、飲酒史、糖尿病史、既往PCI比例均高于A組,年齡、收縮壓、舒張壓、射血分數(shù)、高血壓1級比例均低于A組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。匹配后,B組患者飲酒史、既往PCI比例均高于A組,收縮壓、舒張壓、射血分數(shù)、高血壓2級比例均低于A組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者匹配前后基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者匹配前后住院資料比較 匹配前,B組患者低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇,以及使用氯吡格雷、鈣通道阻滯劑比例均低于A組, N端B型鈉尿肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-ProBNP)、接受PCI、使用替格瑞洛、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑比例均高于A組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。匹配后,B組患者低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇,以及使用氯吡格雷、鈣通道阻滯劑比例均低于A組,NT-ProBNP、使用替格瑞洛、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑比例均高于A組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者匹配前后CPET結果比較 匹配前,B組患者峰值氧脈搏、氧通氣當量(ventilatory equivalent for O2,VE/VO2)、二氧化碳通氣當量(ventilatory equivalent for CO2,VE/VCO2)、心率儲備高于A組,運動中峰值收縮壓低于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。匹配后,B組患者峰值代謝當量、無氧閾代謝當量、峰值公斤攝氧量、無氧閾公斤攝氧量、峰值氧脈搏、運動中峰值收縮壓均低于A組,VE/VO2、VE/VCO2、VE/VCO2斜率均高于A組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者匹配前后CPET結果比較

2.4 多因素COX回歸分析 在總體人群中,OMI、高血壓分級、吸煙史、SYNTAX評分、肌酸激酶同工酶、峰值攝氧量、VE/VO2均與預后相關(P<0.05)。在存在OMI的患者中,性別、高血壓分級、吸煙史、SYNTAX評分、峰值攝氧量、VE/VCO2、Borg評分均與預后相關(P<0.05)。在不存在OMI的患者中,高血壓分級、吸煙史、SYNTAX評分、肌酸激酶同工酶、VE/VO2均與預后相關(P<0.05)。見表4～6。

表4 總體人群多因素COX分析

表5 存在OMI患者多因素COX分析

表6 不存在OMI患者多因素COX分析

2.5 兩組患者匹配前后臨床結局事件發(fā)生率比較 匹配前,B組患者MACE、再次血運重建比例均高于A組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。匹配后,兩組臨床結局事件發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組患者匹配前后臨床結局事件發(fā)生率比較/例(百分率/% )

3 討論

CPET提供了一種非侵入性的方法來評估心血管系統(tǒng)、呼吸和骨骼肌的綜合能力,對心力衰竭、肺動脈高壓、擴張型心肌病和先天性心臟病等疾病的評估具有臨床價值[14-18]。有研究報道,存在心力衰竭的2型糖尿病患者伴有較差的心肺功能,這可能與心肌受損、心臟功能不足而導致的肌肉灌注減少有關。了解2型糖尿病患者心肺反應的早期特異性改變,有助于早期識別心力衰竭的高風險人群[19]。在CPET過程中,Borg量表通常被用作評估運動強度水平和指導運動訓練的實用工具。有研究報道,峰值攝氧量、VE/VCO2和Borg評分等指標對晚期心力衰竭的患者1年臨床不良事件預后具有重要預測價值[20]。

本研究結果顯示,匹配后,B組患者飲酒史、既往PCI比例均高于A組,收縮壓、舒張壓、射血分數(shù)、高血壓2級比例均低于A組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示,存在OMI的患者病情較重且情況復雜。本研究結果顯示,匹配后,B組患者峰值代謝當量、無氧閾代謝當量、峰值公斤攝氧量、無氧閾公斤攝氧量、峰值氧脈搏、運動中峰值收縮壓均低于A組,VE/VO2、VE/VCO2、VE/VCO2斜率均高于A組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示,存在OMI的患者患者心肺功能較差。本研究結果顯示,在存在OMI的患者中,性別、高血壓分級、吸煙史、SYNTAX評分、峰值攝氧量、VE/VCO2、Borg評分均與預后相關(P<0.05)。這提示,存在OMI的患者在CPET過程中峰值攝氧量、VE/VCO2和Borg評分的變化可提示患者心肺功能減弱,應及時給予個體化心臟康復治療。

綜上所述,峰值攝氧量、VE/VCO2與Borg評分均可評估OMI冠心病患者的預后情況。