袁春曉 李薇薇

（1 河南三門峽市中心醫(yī)院血液凈化室 三門峽 472000；2 安康職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教研室 陜西 安康 725000）

繼發(fā)甲旁亢是尿毒癥常見并發(fā)癥之一，是因骨化三醇缺乏引起低鈣血癥、高磷血癥、機(jī)體對(duì)鈣敏感性降低等造成甲狀旁腺激素（Parathyroid Hormone,PTH）水平增高與甲狀旁腺增殖所致，會(huì)損害患者骨骼，進(jìn)一步加重鈣磷代謝障礙，可引起心血管系統(tǒng)損害、皮膚瘙癢、貧血等癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重影響[1～2]。針對(duì)本病臨床常采用血液灌流、血液透析（Hemodialysis,HD）治療，前者可經(jīng)吸附作用凈化血液，清除血液內(nèi)外源性毒物與代謝物中的內(nèi)源性毒物，后者可采用彌散方式清除體內(nèi)小分子毒素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，均可發(fā)揮血液凈化作用[3～4]。本研究選取88 例尿毒癥繼發(fā)甲旁亢患者，分析HD 聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥繼發(fā)甲旁亢患者的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年12 月就診于醫(yī)院的88 例尿毒癥繼發(fā)甲旁亢患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組與參考組，各44 例。聯(lián)合組年齡20～75 歲，平均（50.78±9.42）歲；女18 例，男26 例；病程5 個(gè)月至11 年，平均（3.60±0.64）年。參考組年齡21～73 歲，平均（50.64±9.10）歲；女21 例，男23 例；病程8 個(gè)月至12 年，平均（3.66±0.60）年。兩組年齡、病程、性別對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2021YF-0101）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)生存期＞6 個(gè)月；符合《內(nèi)科學(xué)》（第8 版）[5]中尿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且連續(xù)兩次檢測(cè)全段甲狀旁腺激素（iPTH）均維持在高水平（iPTH≥300 pg/ml）或持續(xù)上升；伴鈣磷代謝紊亂；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺疾??；凝血功能障礙；存在血液系統(tǒng)疾??；治療前30 d 內(nèi)服用過糖皮質(zhì)激素類藥物；患惡性腫瘤；存在心血管疾病，如短暫性腦缺血發(fā)作、不穩(wěn)定性心絞痛等；機(jī)體重要臟器衰竭；患原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；處于妊娠期或哺乳期；急性腎功能衰竭；處于肝炎活動(dòng)期；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；甲狀腺已增生為腺瘤或已經(jīng)行手術(shù)治療。

1.3 治療方法 參考組單純行HD 治療。使用FB-130U 透析器（日本尼普洛）與Fresenius 4008S血液透析機(jī)（德國(guó)費(fèi)森尤斯）治療。采用常規(guī)碳酸氫鹽透析，控制血流量280 ml/min，透析液流量500 ml/min，4 h/次，3 次/周。聯(lián)合組行HD 聯(lián)合血液灌流治療。先用HA-130 型一次性血液灌流器（珠海健帆生物科技有限公司）行血液灌流治療，垂直固定血液灌流器、透析器在透析床上，高度調(diào)節(jié)至患者心臟水平。灌流器串聯(lián)透析器前，灌流器先用500 ml 的5%葡萄糖注射液預(yù)沖，使其分布均勻，樹脂膨脹，輕輕拍打徹底排出空氣，用肝素鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20153264）60 mg+0.9%氯化鈉注射液2 000 ml 混合液沖洗，沖洗速度為100 ml/min，對(duì)透析器與灌流器輕輕怕打，去除微粒與氣泡，用肝素100 mg+0.9%氯化鈉注射液500 ml 高濃度混合液閉路循環(huán)，流速為200 ml/min，約20 min 后去除200 ml 預(yù)充液，隨即上機(jī)。行HD+血液灌流2 h，飽和后，將灌流器取下，繼續(xù)透析2 h，1 次/周。此外，每周再行HD 2次，方法與參考組相同。兩組均治療30 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。30 d 后評(píng)價(jià)療效，PTH 水平接近正常，皮膚瘙癢、貧血等癥狀基本消失為顯效；PTH 水平明顯下降，皮膚瘙癢、貧血等癥狀明顯改善為有效；PTH 水平無(wú)明顯變化，皮膚瘙癢、貧血等癥狀無(wú)明顯改善甚至加重為無(wú)效。有效率與顯效率之和為治療總有效率。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。治療前、治療30 d 后采集患者空腹靜脈血6 ml，采用KDC-1044 型低速離心機(jī)（科大創(chuàng)新股份有限公司）進(jìn)行離心10 min，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，取上清液，用放射免疫法測(cè)定尿素氮（Blood Urea Nitrogen,BUN）、PTH、磷、鈣、鈣磷乘積；血肌酐（Serum Creatinine,Scr）用肌酐酶法測(cè)定。（3）生活質(zhì)量。采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（36-Item Short Form,SF-36）[6]，從社會(huì)功能、健康狀況、生理功能、精神狀態(tài)和情感職能5 個(gè)方面評(píng)估，分值為0～100 分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 聯(lián)合組治療總有效率高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組腎功能與PTH 對(duì)比 治療前，兩組腎功能、PTH 對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組BUN、Scr、PTH 均低于治療前，且聯(lián)合組低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腎功能與PTH 對(duì)比（）

表2 兩組腎功能與PTH 對(duì)比（）

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2.3 兩組磷水平、鈣水平、鈣磷乘積對(duì)比 治療前，兩組磷水平、鈣水平、鈣磷乘積對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組鈣水平高于治療前，磷水平、鈣磷乘積低于治療前低，且聯(lián)合組磷水平、鈣磷乘積水平低于參考組，鈣水平高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組磷水平、鈣水平、鈣磷乘積對(duì)比（）

表3 兩組磷水平、鈣水平、鈣磷乘積對(duì)比（）

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2.4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比 治療前，兩組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者社會(huì)功能、健康狀況、生理功能、精神狀態(tài)和情感職能等生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前，且聯(lián)合組高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比（分，）

表4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比（分，）

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3 討論

尿毒癥患者治療期間會(huì)出現(xiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂、貧血、出血傾向、酸堿平衡紊亂、高血壓等異常情況，同時(shí)因患者腎功能下降、骨化三醇缺乏等因素影響，會(huì)促進(jìn)甲狀旁腺分泌PTH，且患者腎功能下降，清除PTH 能力較差，可致機(jī)體PTH 水平增高[7～8]。PTH 是磷、鈣的重要調(diào)節(jié)激素，大量蓄積會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的毒性，誘發(fā)甲旁亢，可致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如腎性骨病、腎性高血壓、貧血等，嚴(yán)重者引起多器官功能損傷，影響患者生命安全[9-10]。因此降低PTH是治療尿毒癥繼發(fā)甲旁亢的關(guān)鍵。采用阿法骨化醇、碳酸鈣咀嚼片、促紅細(xì)胞生成素等藥物治療尿毒癥繼發(fā)甲旁亢可有效調(diào)節(jié)患者血清PTH、磷水平，但用藥劑量過大可誘發(fā)轉(zhuǎn)移性鈣化、高鈣血癥等，患者預(yù)后受到直接影響。

HD 屬于人工腎臟替代療法，能夠?qū)⒒颊哐阂鲶w外，經(jīng)體外循環(huán)裝置，將血液置于透析器與透析液內(nèi)行物質(zhì)交換，將患者體內(nèi)有毒物質(zhì)清除，糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂，利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[11～12]。HD 雖能將體內(nèi)小分子毒素清除，但對(duì)大分子毒素、蛋白相結(jié)合毒素清除效果較差。PTH 相對(duì)分子量為9 300 左右，在血液內(nèi)濃度較低，很難在血液中形成濃度梯度，單純采用HD 治療無(wú)法達(dá)到理想的清除效果[13]。血液灌流可將患者血液經(jīng)灌流設(shè)備引出，結(jié)合廣譜解毒吸附劑實(shí)施相應(yīng)處理，采用大孔高分子聚合物使吸附容量提高，能夠非特異性吸附中分子物質(zhì)，實(shí)現(xiàn)血液凈化的目的[14]。黃程等[15]對(duì)腎衰竭伴鈣磷代謝異?；颊叻謩e采用HD 治療（對(duì)照組）和血液灌流聯(lián)HD 治療（觀察組），結(jié)果顯示治療后兩組患者腎功能指標(biāo)均有所改善，觀察組β2-微球蛋白（β2-MG）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF-23）水平明顯低于對(duì)照組，Klotho 蛋白、血鈣水平及其達(dá)標(biāo)率、血磷水平及其達(dá)標(biāo)率和鈣磷乘積達(dá)標(biāo)率均明顯高于對(duì)照組，PTH 水平低于對(duì)照組，提示血液灌流聯(lián)合HD 治療腎衰竭伴鈣磷代謝異?；颊呖商岣忒熜?，改善患者鈣磷代謝異常，降低PTH 水平。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療總有效率較參考組高，治療后兩組BUN、Scr、PTH、磷水平、鈣磷乘積均低于治療前，鈣水平與生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于治療前，且聯(lián)合組BUN、Scr、PTH、磷水平、鈣磷乘積低于參考組，鈣水平與生活質(zhì)量各維度評(píng)分高于參考組，與上述研究結(jié)果相似。血液灌流中采用的HA-130 型一次性血液灌流器吸附劑為新型中性合成樹脂，樹脂微孔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，網(wǎng)孔可分為小、中、大三類，眾多微孔結(jié)構(gòu)形成的面積較大，其吸附容量明顯增加，經(jīng)物理吸附與疏水基團(tuán)之間的相互作用可將物質(zhì)清除，對(duì)脂溶性毒素、中大分子毒素有較強(qiáng)的清除能力，有助于降低機(jī)體PTH 水平，改善鈣磷水平。血液灌流與HD聯(lián)合治療時(shí)能夠充分發(fā)揮擴(kuò)散、對(duì)流與吸附三種清除方式的優(yōu)勢(shì)，有效地將蓄積于體內(nèi)的毒物清除，使其重新分布，減輕靶器官損傷，有助于改善患者低蛋白血癥、低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[16]。受研究時(shí)間限制、樣本量少等因素影響，目前結(jié)果可能存在一定偏倚；本研究未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，未分析兩組治療方式安全性等，仍存在一定不足，今后仍需擴(kuò)大樣本量，實(shí)施深入研究。

綜上所述，HD 聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥繼發(fā)甲旁亢患者可提高療效，改善腎功能、鈣磷代謝異常，降低PTH 水平，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。