馮淑鸞 相健美 吳小梅 李素貞 游惠嬌 江雅嬌 黃梅娟

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 漳州 363000）

脊髓損傷屬于多因素所致脊髓結(jié)構(gòu)及功能受損，可導(dǎo)致脊髓損傷平面節(jié)段以下功能障礙[1]。神經(jīng)源性膀胱為脊髓損傷多發(fā)常見并發(fā)癥，其主要病理特征為脊髓損傷所致神經(jīng)調(diào)控機(jī)制紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致下尿路功能異常，患者主要臨床癥狀為尿頻、尿急、尿失禁、尿潴留、遺尿等，并伴有膀胱感覺異常、腰部及盆底疼痛等癥狀。神經(jīng)源性膀胱可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染，并影響腎臟健康，為此需采取有效護(hù)理措施恢復(fù)膀胱正常生理功能[2-3]。脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱常規(guī)護(hù)理模式為長期留置導(dǎo)尿管及遵醫(yī)囑對癥治療，其主要缺陷為尿路感染發(fā)生率較高，膀胱功能恢復(fù)速度緩慢。集束化康復(fù)護(hù)理及膀胱功能訓(xùn)練模式是一種新型護(hù)理模式，護(hù)理人員改進(jìn)護(hù)理方案，并進(jìn)行針對性康復(fù)訓(xùn)練，可有效保護(hù)下尿路功能，使患者及早建立正常排尿反射，恢復(fù)膀胱功能[4-5]。本研究納入62例脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者樣本，探究分析集束化康復(fù)護(hù)理聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治入院時(shí)間為2021年3月至2023年3月的62例脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者，通過病歷號數(shù)字表法劃分為研究組（n=31）、對照組（n=31）。研究組男19例，女12例，年齡區(qū)間為28～44歲，平均年齡為（36.59±4.53）歲，脊髓損傷平面為腰髓17例，胸髓14例。對照組男17例，女14例，年齡區(qū)間為30～42歲，平均年齡為（36.51±4.62）歲，脊髓損傷平面為腰髓18例，胸髓13例，兩組患者基礎(chǔ)性臨床資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)綜合檢查與《SCI神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》中脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)一致。②認(rèn)知意識正常，雙上肢肌力為5級，可配合護(hù)理干預(yù)。③患者及患者家屬知悉研究內(nèi)容并簽署同意文件。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①膀胱及尿道疾病病史。②病情危重，生命體征不穩(wěn)定。③精神心理類疾病。

1.2 方法

1.2.1 對照組 為患者實(shí)施常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員為患者留置導(dǎo)尿管，規(guī)范導(dǎo)尿操作。常規(guī)進(jìn)行留置導(dǎo)尿護(hù)理，每日2次用生理鹽水進(jìn)行會陰沖洗，無須夾閉尿管。集尿袋不得高于膀胱區(qū)。及時(shí)清理集尿袋里的尿液，尿液不得超過2/3。監(jiān)測患者病情，遵醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理操作，并告知患者注意事項(xiàng)，如發(fā)現(xiàn)異常狀況及時(shí)通知醫(yī)師并配合處置，護(hù)理干預(yù)時(shí)間為1個(gè)月。

1.2.2 研究組 為患者實(shí)施集束化康復(fù)護(hù)理聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練，護(hù)理干預(yù)時(shí)間為1個(gè)月，具體方案如下。

第一，集束化康復(fù)護(hù)理。①飲食護(hù)理管理：護(hù)理人員限制患者每日攝入果汁、湯、粥、純凈水等飲水量上限為2 000 mL，要求患者每日6～8時(shí)飲水量上限為140 mL/h，每日20時(shí)至次日6時(shí)不得飲水。②間歇導(dǎo)尿：護(hù)理人員評估患者殘余尿量、膀胱容量和膀胱壓力關(guān)系，并依據(jù)評估結(jié)果確定導(dǎo)尿次數(shù)。如患者殘余尿量超300 mL時(shí)，間隔6 h導(dǎo)尿1次。如患者殘余尿量為200～300 mL時(shí)，間隔8 h導(dǎo)尿1次；如患者殘余尿量為100～200 mL時(shí)，每日導(dǎo)尿1～2次。如患者殘余尿量低于100 mL時(shí)則提示膀胱功能平衡，無須導(dǎo)尿。③排尿行為干預(yù)：護(hù)理人員指導(dǎo)患者每日晨起、餐前30 min及睡前排尿，并告知患者日間間隔3 h排尿1次，夜間排尿2次，預(yù)防排尿間歇期合并尿失禁。④用藥護(hù)理干預(yù)：護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)師評估患者病情，如患者合并膀胱括約肌協(xié)同障礙，護(hù)理人員遵醫(yī)囑應(yīng)用特拉唑嗪干預(yù)；如患者逼尿肌異常行為，護(hù)理人員遵醫(yī)囑采用托特羅定等抗膽堿藥物干預(yù)。⑤健康教育及心理干預(yù)：護(hù)理人員通過播放視頻、語言講解、床旁演示等方式為患者講解神經(jīng)源性膀胱病理知識，演示膀胱功能訓(xùn)練方法、測量殘余尿量方法及間歇性導(dǎo)尿方法，詳細(xì)介紹飲食計(jì)劃，告知患者定時(shí)排尿，自我監(jiān)測尿路感染狀況。護(hù)理人員與家屬共同實(shí)施心理干預(yù)，通過案例講解、正面語言激勵(lì)等方式疏解患者的負(fù)面情緒。

第二，膀胱功能訓(xùn)練。①意念排尿訓(xùn)練：護(hù)理人員在患者每次導(dǎo)尿或放尿前5 min指導(dǎo)其保持端坐體位，引導(dǎo)其放松全身肌肉，并自我想象流水環(huán)境，逐步提升患者排尿意識。②代償性排尿訓(xùn)練：護(hù)理人員采用Valsalva手法或Crede手法增加患者膀胱內(nèi)部壓力，以加速排空膀胱。③反射性排尿訓(xùn)練：每次導(dǎo)尿前30 min，護(hù)理人員指導(dǎo)患者保持端坐位或臥位，叩擊患者大腿內(nèi)側(cè)上1/3區(qū)域及恥骨上方區(qū)域，并牽拉加壓會陰部，刺激患者肛門。④盆底肌功能訓(xùn)練：護(hù)理人員指導(dǎo)患者完成提肛運(yùn)動，收縮肛門并維持5～10 s后放松，每組10～20次，每日練習(xí)3組。護(hù)理人員指導(dǎo)患者在病床上進(jìn)行橋式運(yùn)動，維持收縮動作5～10 s后放松，每組10～20次，每日練習(xí)3組。如患者可自主排尿，護(hù)理人員指導(dǎo)其在排尿過程中自護(hù)收縮盆底肌阻斷尿流。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者護(hù)理干預(yù)前、護(hù)理干預(yù)1個(gè)月后膀胱功能指標(biāo)。采用膀胱尿壓測評系統(tǒng)測定殘余尿量、膀胱壓力、膀胱容量。②比較兩組患者護(hù)理干預(yù)前、護(hù)理干預(yù)1個(gè)月后生活質(zhì)量評分。評分量表為健康調(diào)查簡表（SF-36），評分項(xiàng)目包括軀體健康、軀體功能、心理健康、社會功能，各項(xiàng)滿分為100分，得分越高則生活質(zhì)量越高。③統(tǒng)計(jì)兩組患者尿路感染發(fā)生率，檢測患者尿液樣本，如革蘭陽性菌水平高于104cfu/mL，革蘭陰性菌水平高于105cfu/mL，則評估為尿路感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件分析各類數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，如P＜0.05，則組間有差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膀胱功能比較 護(hù)理干預(yù)前兩組患者膀胱功能無明顯差異（P＞0.05），護(hù)理干預(yù)后研究組患者殘余尿量低于對照組，膀胱壓力及膀胱容量均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者膀胱功能比較（）

表1 兩組患者膀胱功能比較（）

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 護(hù)理干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量評分無明顯差異（P＞0.05），護(hù)理干預(yù)后研究組患者均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者尿路感染發(fā)生率比較 研究組患者尿路感染發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者尿路感染發(fā)生率比較

3 討論

神經(jīng)源性膀胱為脊髓損傷常見并發(fā)癥，患者受脊髓損傷影響，神經(jīng)調(diào)控機(jī)制紊亂，導(dǎo)致下尿路功能異常，患者主要病理變化為逼尿肌活動異常、逼尿肌-括約肌功能失調(diào)、括約肌功能異常，可導(dǎo)致尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留等癥狀，還影響腎功能，甚至危及生命，為此需及早開展有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施[6-7]。

脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理模式下，護(hù)理人員規(guī)范留置尿管，遵醫(yī)囑執(zhí)行給藥等操作，可短期緩解尿潴留，但長時(shí)間留置導(dǎo)尿管可導(dǎo)致細(xì)菌逆行感染，且持續(xù)引流尿液可導(dǎo)致膀胱長時(shí)間處于無張力及無尿刺激狀態(tài)，不利于膀胱功能恢復(fù)[8-9]。集束化康復(fù)護(hù)理聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練遵循康復(fù)醫(yī)學(xué)原理，主要目標(biāo)是縮短導(dǎo)尿時(shí)間，促進(jìn)患者自主排尿功能恢復(fù)，預(yù)防尿路感染，改善患者生活質(zhì)量[10-11]。具體開展護(hù)理干預(yù)過程中，護(hù)理人員查閱循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，結(jié)合患者病情執(zhí)行護(hù)理措施。通過集束化康復(fù)護(hù)理可有效控制每日飲水量，保證膀胱處于適度充盈狀態(tài)，并將持續(xù)導(dǎo)尿模式轉(zhuǎn)變?yōu)殚g歇性導(dǎo)尿，可促進(jìn)患者膀胱功能恢復(fù)至平衡狀態(tài)，縮短導(dǎo)尿時(shí)長，也可降低尿失禁等癥狀發(fā)生率[12]。在集束化康復(fù)護(hù)理過程中，護(hù)理人員融入健康教育及心理干預(yù)等人文關(guān)懷護(hù)理，可改善患者身心狀態(tài)，提高護(hù)理依從性，保證康復(fù)護(hù)理達(dá)到預(yù)期效果。通過膀胱功能訓(xùn)練可改善患者膀胱逼尿肌功能，縮短自主排尿恢復(fù)時(shí)間，調(diào)節(jié)膀胱壓力，最大程度減少殘余尿量，使患者膀胱生理功能及早恢復(fù)至正常水平，并可降低尿路感染的發(fā)生率[13-14]。從而保護(hù)患者的下尿路功能，也能保證了患者生命安全。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后研究組患者膀胱功能指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，提示脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者行集束化康復(fù)護(hù)理聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練可改善膀胱功能，這與詹也男[15]等研究結(jié)論一致。分析具體原因，常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理模式下，護(hù)理人員未開展膀胱功能訓(xùn)練，且行持續(xù)導(dǎo)尿，患者膀胱無法獲得有效刺激，并可產(chǎn)生攣縮及纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱功能恢復(fù)效果不佳。集束化康復(fù)護(hù)理聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練過程中，護(hù)理人員控制患者飲水，實(shí)施間歇性導(dǎo)尿，并對患者膀胱實(shí)施綜合訓(xùn)練，可保持膀胱適度充盈，并可加速建立反射性膀胱，使膀胱及早恢復(fù)正常生理狀態(tài)，進(jìn)而縮短導(dǎo)尿時(shí)間，減少殘余尿量，增加膀胱容量及壓力[16]。侯艷[17]等研究表明，通過有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)可改善脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者生活質(zhì)量，本研究也證實(shí)這一結(jié)論。分析相關(guān)原因，脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者生活質(zhì)量與排尿相關(guān)癥狀改善效果及心理狀態(tài)相關(guān)，常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理對患者心理狀態(tài)干預(yù)不足，生理護(hù)理措施未融入康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)，導(dǎo)致患者癥狀改善效果不佳。集束化康復(fù)護(hù)理聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練模式下，護(hù)理人員實(shí)施身心協(xié)同護(hù)理，生理性護(hù)理中加入飲食管理及膀胱功能訓(xùn)練等措施，能夠加速排尿癥狀改善，配合實(shí)施心理干預(yù)可調(diào)節(jié)患者情緒，使其生活質(zhì)量提升。本研究證實(shí)，研究組患者尿路感染發(fā)生率低于對照組，其原因是膀胱功能訓(xùn)練配合集束化康復(fù)護(hù)理可加速膀胱功能恢復(fù)，縮短導(dǎo)尿時(shí)間，使尿路感染風(fēng)險(xiǎn)降低，劉文偉[18]等研究也證實(shí)這一結(jié)論。

綜上分析，脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者行集束化康復(fù)護(hù)理聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練可改善膀胱功能，保護(hù)下尿路，提高生活質(zhì)量，降低尿路感染發(fā)生率，促進(jìn)患者盡快融入社會活動，具有很好的應(yīng)用價(jià)值。