岳慧平

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院整形外科 河南鄭州 450007）

鼻部是整個(gè)面部的中心，也是面部美學(xué)與整體面部輪廓的凸顯。由于中國(guó)人鼻部普遍存在鼻根地平、鼻長(zhǎng)不足、鼻尖圓鈍等現(xiàn)象，故隆鼻手術(shù)在國(guó)內(nèi)受到高度青睞[1]。自體肋軟骨具有雕刻難度低、吸收少、組織相容性穩(wěn)定、來源豐富等優(yōu)勢(shì)，具有延伸鼻尖長(zhǎng)度、抬高鼻尖高度等作用，被認(rèn)為是重建鼻小柱、鼻尖與鼻翼的最佳材料[2～3]。目前，已有研究證實(shí)，自體肋軟骨移植用于隆鼻術(shù)中具有較高的可行性與安全性[4～5]?；诖?，本研究選擇鄭州大學(xué)附屬中心醫(yī)院60 例有鼻部美容整形修復(fù)需求的患者，將硅膠隆鼻術(shù)作為對(duì)照，對(duì)比分析自體肋軟骨移植聯(lián)合硅膠隆鼻術(shù)對(duì)患者鼻外觀、生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年2 月至2022 年8 月鄭州大學(xué)附屬中心醫(yī)院60 例有鼻部美容整形修復(fù)需求的患者，按隨機(jī)對(duì)照原則分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各30 例。對(duì)照組女29 例，男1 例；年齡19～43 歲，平均（28.65±3.45）歲；首次整形18 例，非首次整形12例；體質(zhì)量指數(shù)（22.18±2.65）kg/m2；鼻尖肥大16例，低鼻6 例，寬鼻6 例，鞍鼻2 例。實(shí)驗(yàn)組女27 例，男3 例；年齡18～45 歲，平均（29.11±4.11）歲；首次整形15 例，非首次整形15 例；體質(zhì)量指數(shù)（22.87±2.34）kg/m2；鼻尖肥大14 例，低鼻8 例，寬鼻7 例，鞍鼻1 例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理字2013001002 號(hào)）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：有鼻部美容整形修復(fù)需求，存在鼻尖肥大或低鼻、寬鼻等鼻形態(tài)缺陷；符合隆鼻術(shù)指征；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻部與鄰近部位存在痤瘡、毛囊炎；伴有呼吸道感染或系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等全身性疾病；伴有其他影響顏面部發(fā)育的先天畸形，如顱頜面畸形等；重要臟器功能衰竭，如心、肝、腎等；處于妊娠期或哺乳期。

1.3 治療方法

1.3.1 自體肋軟骨移植 全麻，用含1:20 萬腎上腺素的1%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020322）局部麻醉，分層切開皮膚、皮下組織至右側(cè)第7 肋軟骨，分離骨膜，切取肋軟骨，長(zhǎng)度5～6 cm，無氣胸、出血后，縫合。根據(jù)鼻部形態(tài)與術(shù)前設(shè)計(jì)，將肋骨雕刻成不同形狀，包括帽狀移植物、鼻尖盾形移植物、鼻小柱支撐移植物、鼻中隔撐開移植物。

1.3.2 自體肋軟骨移植聯(lián)合硅膠隆鼻術(shù) 局部浸潤(rùn)麻醉，取一倒V 切口，沿著前庭大翼軟骨下緣與鼻小柱兩側(cè)切開、分離。沿鼻中隔尾側(cè)端充分分離至鼻棘，再分離鼻中隔軟骨。在相應(yīng)位置處置入雕刻好的自體肋軟骨移植物，并調(diào)整移植物形態(tài)。鼻小柱支撐移植物置于內(nèi)側(cè)角間，中段與內(nèi)側(cè)角貫穿縫合固定，下端與鼻棘縫合固定。鼻中隔撐開移植物置于鼻中隔兩側(cè)，與上外側(cè)軟骨貫穿縫合固定，鼻小柱支撐移植物與尾側(cè)端縫合固定。將一塊L 形鼻部硅膠植入假體修整為厚片狀，肋軟骨鼻背植入物底面與頂面大小相同，鼻中隔背側(cè)面與底面大小相同，硅膠片厚度根據(jù)實(shí)際情況選擇。植入滿意后，利用5-0 尼龍線將肋骨與硅膠片分別縫合于前、中、尾端，形成復(fù)合鼻背移植物，并植入腔隙，縫合并固定尾側(cè)端與鼻中隔背側(cè)。于鼻小柱支撐植物頂端處置入帽狀移植物，縫合固定后，將鼻尖盾形移植物覆于帽狀移植物表面，縫合固定，切口縫合，用紗條填塞鼻腔。對(duì)照組接受單純的硅膠隆鼻術(shù)，實(shí)驗(yàn)組采取自體肋軟骨移植聯(lián)合硅膠隆鼻術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）愈合程度。術(shù)后7 d 患者傷口愈合良好，無不良反應(yīng)為Ⅰ級(jí)；傷口愈合一般，伴有血腫等輕微不良反應(yīng)為Ⅱ級(jí)；傷口愈合差，伴有化膿等嚴(yán)重不良反應(yīng)為Ⅲ級(jí)。（2）鼻尖突出度。測(cè)量患者手術(shù)前、手術(shù)6 個(gè)月后的鼻尖突出度。（3）外形評(píng)分。于手術(shù)前、手術(shù)6 個(gè)月后，由同一名整形外科醫(yī)師（未參與患者手術(shù)的醫(yī)師）評(píng)估患者鼻部外形，包括鼻尖位置、鼻尖形態(tài)、鼻孔形狀、鼻背形態(tài)、鼻底外形5項(xiàng)，每項(xiàng)0～3 分，分值低、鼻部外形修復(fù)效果好。（4）鼻整形效果與生活質(zhì)量。借助鼻整形效果評(píng)估（ROE）量表評(píng)估患者手術(shù)前、手術(shù)6 個(gè)月后的鼻部外形，該量表共6 項(xiàng)，其中5 項(xiàng)與鼻外形美學(xué)有關(guān)，每項(xiàng)0～4 分，滿分轉(zhuǎn)化為百分制，鼻部外形好、分值高。采用功能性鼻整形術(shù)后調(diào)查問卷（FROI-17）評(píng)估患者生活質(zhì)量，該量表共17 項(xiàng)，包括近期全身精神狀態(tài)評(píng)估、鼻塞癥狀、鼻部功能、鼻部美學(xué)等，每項(xiàng)0～5 分，滿分轉(zhuǎn)化為百分制，生活質(zhì)量高、分值低。（5）并發(fā)癥。觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)假體下移、鼻腫脹、慢性感染、變形等并發(fā)癥。（6）患者對(duì)整形外觀滿意度。采用醫(yī)院自擬的調(diào)查問卷從鼻尖旋轉(zhuǎn)度、鼻尖、鼻形、鼻孔直徑4 個(gè)方面評(píng)估患者對(duì)整形外觀的滿意度，每個(gè)方面0～10 分，總分40 分，分值＞32 分為非常滿意，24～32 分為滿意，＜24 分為不滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（鼻尖突出度、外形評(píng)分、鼻整形效果與生活質(zhì)量）以（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（滿意度、并發(fā)癥）用%表示，用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料（愈合程度）采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組外形評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)前鼻尖位置、鼻尖形態(tài)、鼻孔形狀、鼻背形態(tài)、鼻底外形評(píng)分相比對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)6個(gè)月后鼻尖位置、鼻尖形態(tài)、鼻孔形狀、鼻背形態(tài)、鼻底外形評(píng)分均低于比對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后外形評(píng)分對(duì)比（分，）

表1 兩組手術(shù)前后外形評(píng)分對(duì)比（分，）

注：相比本組手術(shù)前，*P＜0.05。

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2.2 兩組愈合程度對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組愈合程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組愈合程度對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組鼻尖突出度對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)前鼻尖突出度相比對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)6 個(gè)月后鼻尖突出度比對(duì)照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后鼻尖突出度對(duì)比（cm，）

表3 兩組手術(shù)前后鼻尖突出度對(duì)比（cm，）

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2.4 兩組鼻整形效果與生活質(zhì)量對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)前ROE、FROI-17 評(píng)分相比對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)6 個(gè)月后ROE 評(píng)分高于對(duì)照組，F(xiàn)ROI-17 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后ROE、FROI-17 量表評(píng)分對(duì)比（分，）

表4 兩組手術(shù)前后ROE、FROI-17 量表評(píng)分對(duì)比（分，）

注：相比本組手術(shù)前，*P＜0.05。

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2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）比對(duì)照組（26.67%）低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

2.6 兩組患者對(duì)整形外觀滿意度對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)整形外觀滿意度（96.67%）比對(duì)照組（73.33%）高（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者對(duì)整形外觀滿意度對(duì)比[例（%）]

3 討論

以膨體、硅膠假體為代表的人工材料隆鼻手術(shù)應(yīng)用廣泛，雖操作相對(duì)簡(jiǎn)便，但由于硅膠與機(jī)體親和力差，包膜受外界刺激后會(huì)出現(xiàn)攣縮，從而增加假體變形移位、鼻部皮膚變薄、假體外露等并發(fā)癥，影響遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[6～7]。自體肋軟骨質(zhì)地適中、支撐功能強(qiáng)，且易雕刻成形，可按照美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)重塑鼻尖，是構(gòu)建鼻尖軟骨復(fù)合體的最佳選擇[8]。Zhang 等[9]研究報(bào)道，自制肋軟骨可矯正單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形患者的鼻孔不對(duì)稱，改善鼻部形態(tài)與美觀。蒲興旺等[10]利用肋軟骨于鼻中隔軟骨最前端作支撐支架，隨訪3～24個(gè)月未見患側(cè)出現(xiàn)軟骨支架塌陷、軟骨吸收、假體外露、遲發(fā)性血腫等并發(fā)癥，且患者對(duì)鼻外形滿意。由此可見，自制肋軟骨在鼻部美容整形修復(fù)中具有并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，且利于改善鼻部形態(tài)。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組愈合程度優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)6 個(gè)月后鼻尖突出度、ROE 評(píng)分均比對(duì)照組高，鼻部外形評(píng)分、FROI-17 評(píng)分均比對(duì)照組低，表明自體肋軟骨移植聯(lián)合硅膠隆鼻術(shù)可提升傷口愈合效果與鼻尖突出度，改善生活質(zhì)量與鼻外觀，與王培等[11]研究相似。推測(cè)原因可能在于：切取肋軟骨并經(jīng)折疊縫合、固定，可加大軟骨強(qiáng)度與鼻小柱支撐作用，從而解決鼻尖低平、鼻小柱支撐力度不足的問題[12]；植入肋軟骨同時(shí)與患者鼻翼軟骨內(nèi)外側(cè)角多處縫合、固定，可增加鼻尖高度，保證鼻小柱不偏斜，從而改善鼻部外形[13～14]。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）比對(duì)照組（26.67%）低，患者對(duì)整形外觀滿意度（96.67%）比對(duì)照組（73.33%）高，可見患者對(duì)自體肋軟骨移植聯(lián)合硅膠隆鼻術(shù)的接受度更高，且手術(shù)并發(fā)癥少，原因可能與肋軟骨屬于自體組織，無排斥反應(yīng)且吸收少，可與鼻局部的組織愈合為一體有關(guān)。

但值得注意的是，假體隆鼻術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生與假體本身因素有關(guān)，也可能與手術(shù)操作相關(guān)，如：假體置入過淺，會(huì)致使假體漂浮于鼻部軟組織中，從而誘發(fā)鼻背發(fā)白或發(fā)紅；置入假體過大、過長(zhǎng)；鼻背部假體置入腔隙分離過寬大；錯(cuò)誤將L 形硅膠假體的鼻小柱部分留長(zhǎng)并用于支撐鼻尖，會(huì)造成假體膨出[15]。因此，臨床醫(yī)師在手術(shù)前應(yīng)通過模擬訓(xùn)練、理論學(xué)習(xí)等措施，以提升自身操作技能；在鼻部美容整形修復(fù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作方法，以避免因操作所致的并發(fā)癥。

綜上所述，鼻部美容整形修復(fù)中采取自體肋軟骨移植聯(lián)合硅膠隆鼻術(shù)的效果確切，可加快愈合，提升鼻尖突出度，改善生活質(zhì)量與鼻外觀，減少并發(fā)癥，且患者對(duì)整形外觀滿意度高。