鄭麗麗

（1 河南省中醫(yī)院 鄭州 450053；2 河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院急診科 鄭州 450053）

急性心肌梗死（AMI）是因冠狀動脈持續(xù)性或急性缺血缺氧所致的心肌壞死，具有病死率高、并發(fā)癥多、病情進展快等特點[1]。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國近年來AMI 發(fā)病率呈不斷上升及年輕化趨勢，預計2030 年AMI 數(shù)量可至2 300 萬[2]。目前，臨床針對AMI 的救治核心在于減輕梗死后心肌重構(gòu)、盡早開通閉塞血管、縮小心肌壞死范圍，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是首選治療方案[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，AMI 救治存在“時間窗”，再灌注治療每延遲1 小時將增加10%左右的病死率[4]。因此，如何快速診治AMI 在降低病死率、改善預后中尤為關(guān)鍵。常規(guī)急診護理中醫(yī)務人員更多關(guān)注救治效率而忽略患者人文需求，且護理人員常僅遵從醫(yī)囑護理，急救各環(huán)節(jié)難以流暢銜接。全程優(yōu)化急診護理通過對接診流程、急救流程進行優(yōu)化，措施合理、條理清晰，有助于避免交接漏洞，減少護理流程中不良事件[5]。本研究分析AMI 患者接受全程優(yōu)化急診護理對其冠脈介入時間、預后的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021 年8 月至2022 年8 月河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院急診科行冠脈造影及支架術(shù)的141 例AMI 患者納入研究，遵循隨機對照原則分為對照組與研究組。對照組71 例，男41 例，女30 例；年齡45～78 歲，平均（59.99±5.48）歲；梗死部位：前壁梗死25 例，下壁梗死20 例，正后壁梗死15例，前間壁梗死11 例；Killip 分級：Ⅰ～Ⅱ級39 例，Ⅲ～Ⅳ級32 例。研究組70 例，男43 例，女27 例；年齡44～79 歲，平均（58.33±6.02）歲；梗死部位：前壁梗死23 例，下壁梗死21 例，正后壁梗死13 例，前間壁梗死13 例；Killip 分級：Ⅰ～Ⅱ級35 例，Ⅲ～Ⅳ級35 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準（批準文號：河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院倫理字202000297 號）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：AMI 符合相關(guān)診斷標準[6]；發(fā)病至就診時間不超過12 h；自愿簽署知情同意書；符合支架介入術(shù)適應證。（2）排除標準：既往接受冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)或存在冠心病、先天性心臟病、慢性心力衰竭、瓣膜病、心肌病等疾病史；伴有肺間質(zhì)纖維化、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、慢性支氣管炎等肺部疾??；合并外周血管疾病、感染性疾病；近期內(nèi)有重大手術(shù)治療史、出血史、外傷史；腦器質(zhì)性疾??；交流障礙、認知障礙。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)急診護理：入院后，值班護士配合接診醫(yī)師擬診，簡單快速分診；啟動綠色通道，給予患者吸氧與臥床休息，監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道，準備好術(shù)前工作后將患者送至介入中心。

1.3.2 研究組 給予全程優(yōu)化急診護理：（1）成立小組。建立以預檢護士-搶救室護士-導管室護士為護理團隊，以心血管內(nèi)科醫(yī)生、急診醫(yī)生為醫(yī)療團隊，以影像科、導管室、檢驗科等為輔助的多學科小組。培訓后考核，合格后上崗。（2）優(yōu)化接診流程。急診室接到電話后5 min 出診，分診護士在3 min 內(nèi)快速評估患者生命體征、意識狀態(tài)、外周血管充盈等情況，電話通知心電圖與心血管內(nèi)科醫(yī)生。開展診間采血，床旁配置采血設備，快速完成心肌標志物等血清水平檢測。心電圖由急診醫(yī)生閱讀，低危患者開啟綠色通道（先搶救、后掛號繳費），高危患者立即送至搶救室。（3）優(yōu)化急救流程。定時：入室后1～2 min 內(nèi)吸氧，3 min 內(nèi)連接心電監(jiān)測設備并監(jiān)測患者血氧、血壓，5 min 內(nèi)建立靜脈通道。定人：由固定的護士長、責任護士協(xié)助搶救工作。定位：責任護士、護士長分別站于患者兩側(cè)，及時連接心臟除顫儀，協(xié)助醫(yī)生搶救。AMI 確診后，遵醫(yī)囑給予患者口服硫酸氫氯吡格雷片（國藥準字H20120035）與阿司匹林腸溶片（國藥準字H20153035）各300 mg，準備行PCI 術(shù)。（4）優(yōu)化護理。搶救后做好患者飲食宣教、基礎護理，待急性期后病情平穩(wěn)時，積極與患者、家屬交流，告知患者AMI 發(fā)病原因、并發(fā)癥、防范措施等；在與患者、家屬交流期間，護士應及時回應，并通過微笑、點頭、觸摸等動作表示理解、支持。（5）不良事件。若出現(xiàn)心源性休克，立即開展抗休克救治，給予糾正酸堿平衡、糾正快速或緩慢心律失常、給氧、呼吸管理等措施。若患者出現(xiàn)心衰，則遵醫(yī)囑給予靜脈推注20 mg 注射用托拉塞米（國藥準字H20193319），若效果不佳，則給予靜脈推注3 mg 鹽酸嗎啡注射液（國藥準字H20013351），并觀察用藥后不良反應。兩組均護理至患者出院。

1.4 觀察指標 （1）急救時間、住院時間。統(tǒng)計各個急救環(huán)節(jié)（分診評估、靜脈采血、心電圖檢查、冠脈介入、完成搶救等）所用時間及住院時間。（2）負性情緒、應激反應。于護理前（入院時）、護理后（出院時）采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（STAI）評估兩組負性情緒，包括特質(zhì)焦慮量表（T-AI）、狀態(tài)焦慮量表（S-AI），T-AI 共20 個題目，每題1～4 級評分法，總分為20～80 分，分值低則人格特質(zhì)焦慮傾向?。籗-AI共20 個題目，每題1～4 級評分法，總分為20～80分，分值低則短暫性情緒體驗輕；采用醫(yī)院應激量表評估兩組應激反應，包括49 個條目5 個維度（疾病威脅、家庭社會因素、缺乏信心、不舒適、環(huán)境陌生）每條目否、是分別計分0、1 分，分值低則心理應激反應輕。（3）心理彈性、希望水平、創(chuàng)傷后成長水平。于護理前（入院時）、護理后（出院時）采用心理彈性量表（CD-RISC）評估兩組心理彈性，共25 個條目3 個維度（樂觀、自強、堅韌），每條目1～5 分，總分25～125 分，分值高則心理彈性高；采用Herth 希望指數(shù)（HHI）量表評估兩組希望水平，共12 個條目3 個維度（采取積極行動的態(tài)度、與他人保持親密關(guān)系的態(tài)度、對現(xiàn)實與未來的積極態(tài)度），每條目1～4 分，總分12～48 分，分值高則希望水平高；采用創(chuàng)傷后成長自評量表（PTGI）評估兩組創(chuàng)傷后成長水平，共20個條目5 個維度（新的可能性、個人力量、與他人關(guān)系、自我轉(zhuǎn)變、人生感悟），每條目0～5 分，總分0～100 分，分值低則創(chuàng)傷后成長水平低。（4）預后。術(shù)后隨訪3 個月，統(tǒng)計隨訪期間是否出現(xiàn)心血管不良事件，包括心律失常、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、心絞痛等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急救時間及住院時間對比 研究組分診評估、靜脈采血、心電圖檢查、冠脈介入、完成搶救等急救環(huán)節(jié)所用時間與住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組急救時間及住院時間對比（）

表1 兩組急救時間及住院時間對比（）

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2.2 兩組負性情緒及應激反應對比 護理前兩組負性情緒及應激反應對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；護理后，研究組S-AI、T-AI 及醫(yī)院應激量表評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組負性情緒及應激反應對比（分，）

表2 兩組負性情緒及應激反應對比（分，）

注：與本組護理前相比，#P＜0.05。

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2.3 兩組心理彈性、希望水平及創(chuàng)傷后成長水平對比 護理后，研究組患者CD-RISC、HHI 及PTGI 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心理彈性、希望水平及創(chuàng)傷后成長水平對比（分，）

表3 兩組心理彈性、希望水平及創(chuàng)傷后成長水平對比（分，）

注：與本組護理前相比，#P＜0.05。

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2.4 兩組心血管不良事件對比 研究組心血管不良事件發(fā)生率為2.86%，低于對照組的12.68%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組心血管不良事件對比[例（%）]

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，AMI 發(fā)病6 h 內(nèi)接受PCI、溶栓等血運重建手段治療后的病死率在5%～6%，而發(fā)病后1 h 內(nèi)接受血運重建治療可將病死率降低至1.2%[7]。由此可見，AMI 早診斷、早治療尤為關(guān)鍵。院前、院內(nèi)延遲均會耽誤AMI 救治流程，院前延遲多與患者、家屬自身因素相關(guān)，難以控制，故如何解決院內(nèi)延遲、縮短院內(nèi)急救時間、提高急救效率具有重要意義。

護理人員因參與急診分診、轉(zhuǎn)運交接、搶救室等急診急救環(huán)節(jié)，故在AMI 患者的急救過程中發(fā)揮重要作用。美國麻省理工學院James Chanpy 教授于1990 年提出“流程再造”理論，“流程再造”即“流程優(yōu)化”，對于急診護理部門而言，則是指將護理流程重新設計或優(yōu)化現(xiàn)有的護理流程，以構(gòu)建高效合理的護理流程，進一步提升急救效果與質(zhì)量。全程優(yōu)化急診護理是一種接診、搶救、交接一體化的合理急救分工模式，可保障搶救工作順利進行，縮短各項環(huán)節(jié)時間[8]。Pendyal 等[9]的一項關(guān)于2005～2015 年美國AMI 急診護理流程趨勢的研究報道，提示急診科采取優(yōu)化急救護理流程可縮短AMI 患者住院時間，降低病死率。張娟紅等[10]研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化急診流程可縮短AMI 患者就診至心電圖、靜脈采血時間，減少并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，相比對照組，研究組各救治環(huán)節(jié)時間與住院時間較短，隨訪期間心血管不良事件發(fā)生率較低，與上述研究結(jié)果相近，進一步證實AMI 患者接受全程優(yōu)化急診護理可縮短其冠脈介入時間、整體急救時間與住院時間，減少心血管不良事件的發(fā)生，改善預后。分析原因在于：相對于常規(guī)急診流程相比，全程優(yōu)化急診護理開展之前對各組員進行培訓，可確保各組員熟練操作與熟悉工作流程，預防因工作疏忽、交接疏漏、交接不及時而產(chǎn)生的不良事件；急救過程中，開放綠色通道，可縮短患者急診停留時間與急救時間；急診室床旁配置采血設備，可縮短血清指標回報時間，有助于達到早確診、早治療的目的[11～12]；搶救過程中遵循“定時、定人、定位”等原則，可提升組員間配合度，保障各流程銜接流暢，從而縮短搶救時間，避免不良事件發(fā)生。

在急救過程中，患者因劇烈而持久的胸痛極易產(chǎn)生焦慮、瀕死感等不良心理狀態(tài)，不利于術(shù)后康復，因此心理疏導尤為關(guān)鍵[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組護理后S-AI、T-AI 與醫(yī)院應激量表評分均低于對照組，CD-RISC、HHI 與PTGI 評分均高于對照組，證實AMI 患者接受全程優(yōu)化急診護理的不良心理狀態(tài)、應激反應得到緩解，創(chuàng)傷后成長水平與希望水平得到提升。推測原因可能在于：急救過程中護理人員對患者、家屬進行健康宣教，以微笑、點頭、觸摸等動作給予患者情感支持，可幫助患者采取平靜、客觀、樂觀的態(tài)度接受與面對目前狀態(tài)，從新的體驗、環(huán)境中獲取滿足感、認同感，提升個體疾病感知控制水平與情緒調(diào)節(jié)能力[14～15]。

綜上所述，AMI 患者接受全程優(yōu)化急診護理可縮短其冠脈介入時間、整體急救時間與住院時間，減輕應激反應與負性情緒，提高心理彈性、希望水平，改善創(chuàng)傷后成長水平，減少心血管不良事件的發(fā)生，利于預后。