蔡少英 何天民 顧志偉 吳文榮 林國雄

（江西省上饒市人民醫(yī)院 上饒 334000）

腹腔鏡手術因其具有微創(chuàng)的特點，現(xiàn)階段在臨床中的應用十分廣泛，尤其在小兒患者占比越來越大[1]。其需要采用頭低足高體位及建立CO2氣腹來滿足手術視野和操作，雖可發(fā)揮微創(chuàng)的作用，但在一定程度上可造成顱內(nèi)壓（Intracranial Pressure,ICP）增高[2～3]。ICP 增高持續(xù)時間較久時，可導致灌注壓降低，引起身體各器官正常功能紊亂，甚至造成病理性惡化。大量研究顯示，ICP 升高與視神經(jīng)鞘（Optic Nerve Sheath,ONS）直徑存在相關性[4～5]。ONS 為硬腦膜延續(xù)的一部分，周圍包繞延伸的蛛網(wǎng)膜，顱內(nèi)腦脊液壓力改變可使視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下腔變窄或擴張，導致ONS 直徑（Diameter of Optic Nerve Sheath,ONSD）產(chǎn)生相應的變化[6～7]。故可通過測量ONSD 來觀察ICP 改變，以便臨床及時處理ICP，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。艾司氯胺酮作為麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，在作用效果、不良反應方面均有一定的優(yōu)勢，但對于ONSD 的影響尚不明確，且在患兒腹腔鏡手術中的研究較少。本研究探討腹腔鏡手術患兒應用艾司氯胺酮對ONSD 的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數(shù)字表法將2021 年1 月至2023 年3 月在江西省上饒市人民醫(yī)院行腹腔鏡下闌尾切除術的60 例患兒分為對照組和觀察組，各30 例。對照組男19 例，女11 例；年齡3～12 歲，平均（6.30±1.12） 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級：Ⅰ級9 例，Ⅱ級21 例；體質(zhì)量13～56 kg，平均（22.53±2.62）kg；病程6～72 h，平均（20.25±4.05）h。觀察組男18例，女12 例；年齡4～11 歲，平均（6.31±1.04）歲；病程7～68 h，平均（20.34±3.98）h；ASA 分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級18 例；體質(zhì)量15～53 kg，平均（22.45±2.58）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)江西省上饒市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號：20211106X）。

1.2 納入標準 均符合腹腔鏡下闌尾切除術指征；年齡3～12 歲；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；發(fā)育正常，無語言障礙；患兒家長簽署知情同意書；具有完整的臨床資料；近期未服用影響顱內(nèi)壓的藥物。

1.3 排除標準 既往有眼部疾病及手術史者；對艾司氯胺酮有藥物過敏史者；顱腦手術史者；凝血功能異常者；術前存在呼吸道感染者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；嚴重心、肝、腎等功能障礙者。

1.4 麻醉方法 兩組患兒術前禁食6 h、禁飲2 h。于病房開放靜脈通道，保持靜脈通暢，入室后監(jiān)測血壓（Blood Pressure, BP）、呼氣末二氧化碳分壓（Partial Pressure of end-tidal Carbon Dioxide,PetCO2）、血氧飽和度（Blood Oxygen Saturation,SpO2）、呼吸頻率（Respiratory Rate,RR）、心率（Heart Rate,HR），面罩給氧，氧流量為4 L/min。麻醉誘導：按照2～3 mg/kg 靜脈注射丙泊酚（注冊證號H20171273），按照0.3～0.5 μg/kg 靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼（國藥準字H20054256），按照0.15 mg/kg 靜脈注射苯磺順阿曲庫銨（國藥準字H20060926），待下頜松弛，睫毛反射消失，行氣管內(nèi)插管。設定12～20 次/min 的通氣頻率，6～8 ml/kg 潮氣量，調(diào)整通氣參數(shù)，維持PetCO2在35～40 mm Hg。觀察組麻醉誘導時開始按照0.25 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈輸注鹽酸艾司氯胺酮（國藥準字H20193336）。麻醉維持：0.1 μg/（kg·min）靜脈輸注鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20030198），吸入3%吸入用七氟烷（國藥準字H20070172）。術中氣腹壓8～12 mm Hg，使用保溫毯維持體溫36～37℃。術畢停用艾司氯胺酮、瑞芬太尼、七氟烷，待自主呼吸頻率12～20 次/min、呼吸潮氣量6～8 min/kg 時拔除氣管導管，轉入麻醉后恢復室（PACU）。

1.5 觀察指標 （1）記錄患兒不同時點ONSD：即入室（T0）、氣管插管后（T1）、氣腹后5 min（T2）、頭低足高位（15°～30°）后5 min （T3）、麻醉結束（T4）和定向力恢復（T5）時ONSD，ONSD 由同一受訓的麻醉醫(yī)生采用超聲高頻線陣探頭測量。取患兒仰臥位，頭保持正中，于患兒雙眼覆蓋透明敷貼，避免耦合器誤入或損傷角膜。涂抹較厚的耦合劑于探頭上，于視網(wǎng)膜表面后方3 mm 處測量ONSD，測量時左右眼橫向平面及矢狀面各測量2 次，共采集8個ONSD，取平均值。測量過程中時間應控制在3 min 以內(nèi)，避免熱損傷和孔洞損傷。（2）術后恢復情況：包括蘇醒、定向力恢復、自主呼吸恢復及氣管拔除時間、定向力恢復時Ramsay 評分，其中Ramsay評分按照煩躁不安、清醒且能夠安靜合作、嗜睡但卻能夠敏捷反應相應指令、淺睡眠狀態(tài)但能夠被有效喚醒、睡眠狀態(tài)且不能迅速對指令進行反應、深度睡眠狀態(tài)且對呼叫沒有任何反應分別計1～6 分。（3）并發(fā)癥：如惡心嘔吐、低血壓、蘇醒延遲等。（4）家長滿意度：采用顧客滿意度量表（Client Satisfaction Questionnaire,CSQ-8），共計8 個條目，采用4 級評分法評估，總分范圍8～32 分，家長滿意度與評分呈正相關。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒不同時點ONSD 比較 T2、T3 時間ONSD 高于T0（P＜0.05），但兩組T1、T2、T3、T4、T5、T6 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組不同時點ONSD 比較（）

表1 兩組不同時點ONSD 比較（）

注：與T0 組比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組患兒術后恢復情況比較 兩組蘇醒、定向力恢復、自主呼吸恢復及氣管拔除時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組定向力恢復時Ramsay 評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較（）

表2 兩組術后恢復情況比較（）

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2.3 兩組患兒術后并發(fā)癥比較 兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患兒家長滿意度比較 對照組CSQ-8 評分為（28.56±1.05） 分，觀察組CSQ-8 評分為（30.05±0.87）分，觀察組CSQ-8 評分高于對照組（t=5.985，P=0.000）。

3 討論

近年來，小兒腹腔鏡手術逐漸在臨床開展，腹腔鏡下闌尾切除術是治療小兒闌尾炎的常用術式，術中出血少、疼痛輕，利于患兒術后康復[8～9]。然而術中為獲得充分和舒適的操作空間，需要建立CO2氣腹和采取頭低足高體位，這2 種因素均會不同程度的引起ICP。腹腔鏡手術會導致患兒腹內(nèi)壓驟增，壓迫下腔靜脈的同時上壓膈肌，從而增高胸內(nèi)壓和中心靜脈壓，使腦循環(huán)回流受阻，進而增加腦脊液容量和腦血容量，升高ICP。同時，腹腔鏡手術會增加兒茶酚胺的釋放，進而引起ICP 增高。此外，CO2氣腹經(jīng)腹膜吸收進入血液循環(huán)，導致高碳酸血癥，可使ICP進一步增高。ICP 增高會引起腦灌注壓及腦血流量的下降，增加腦缺血、腦損傷等風險[10～11]。故維持ICP的穩(wěn)態(tài)可以減少術后包含腦水腫、腦缺血和腦損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患兒痛苦。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋體，與氯胺酮有著相似的藥物動力學，可通過阻斷N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)痛效果，且與氯胺酮相比，NMDA 受體親和力更高，是氯胺酮的2 倍，故麻醉鎮(zhèn)痛效果更強，達到相同麻醉效果僅需較少劑量，可減少機體應激反應[12～13]。

既往有研究顯示，氯胺酮會增加腦耗氧量，導致ICP 升高[14]。但近期使用中未發(fā)現(xiàn)氯胺酮導致ICP升高。ONSD 與ICP 相關，超聲實時監(jiān)測ONSD 的變化是近年來公認的判斷ICP 的方法，與傳統(tǒng)顱內(nèi)壓測量方法相比，其安全無創(chuàng)，更易廣大患者所接受。本研究結果顯示，T2、T3 時間ONSD 高于T0，但兩組T1、T2、T3、T4、T5、T6 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示CO2氣腹時、頭低足高位時ONSD 升高，顱內(nèi)壓增加，但艾司氯胺酮不會增加顱內(nèi)壓。建立CO2氣腹導致患者腹內(nèi)壓驟增，上壓膈肌，增高中心靜脈壓及胸內(nèi)壓，使腦循環(huán)回流受阻，進而增加腦血容量，致使ICP 升高[15～16]。頭低足高位會導致腦細胞缺氧，滲透壓增高，故導致ICP 升高[17～18]。而艾司氯胺酮對ICP 的影響較上述2 種因素明顯較小。本研究結果還顯示，兩組蘇醒、定向力恢復、自主呼吸恢復及氣管拔除時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組定向力恢復時Ramsay 評分高于對照組（P＜0.05），說明艾司氯胺酮應用于腹腔鏡手術患兒中不會增加術后恢復時間及并發(fā)癥的發(fā)生，且可提高蘇醒期鎮(zhèn)靜程度。艾司氯胺酮麻醉起效快，靜脈輸注后可迅速達到中樞神經(jīng)，使患兒意識喪失，且能夠維持較長的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時間，減少患兒蘇醒期躁動，保證其平穩(wěn)度過圍術期，利于患兒術后恢復。張永貴等[19]研究顯示，在小兒隱匿性陰莖成形術中應用艾司氯胺酮復合丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合骶管阻滯，可使患兒各項生命體征平穩(wěn)，且對呼吸抑制較輕，術后煩躁、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率較低，患兒術后可迅速蘇醒，可縮短麻醉后恢復時間，加速患兒術后康復，與本研究結果具有一致性。艾司氯胺酮清除半衰期短，故蘇醒時間較短，且其生物利用度高，鎮(zhèn)痛效果更為明顯，故蘇醒期患兒較為鎮(zhèn)靜，患兒家長更為滿意。有研究指出，艾司氯胺酮對顱內(nèi)壓無明顯影響，可通過對磷酸肌醇分解、細胞膜電壓門控鈣離子通道進行抑制，以減少炎癥介質(zhì)釋放，減輕炎癥反應，發(fā)揮神經(jīng)保護作用，故可提高蘇醒期鎮(zhèn)靜程度，安全性較高[20]。本研究結果還顯示，觀察組CSQ-8 評分高于對照組，提示腹腔鏡下闌尾切除術患兒術中應用艾司氯胺酮安全性好，能夠提高患兒家長滿意度。

綜上所述，腹腔鏡手術患兒持續(xù)靜脈輸注艾司氯胺酮不會增高ICP，不影響ONSD 和術后恢復，且能夠提高患兒蘇醒期鎮(zhèn)靜程度，獲得患兒家長滿意，安全性好，具有較高的實用價值。