湯利 胡明南 韓燕杰 臧舒婷

（河南省人民醫(yī)院 鄭州 450003）

急性心肌梗死是一種由于冠狀動脈出現(xiàn)急性阻塞，心臟肌肉在缺乏血液供應(yīng)的情況下發(fā)生壞死，導(dǎo)致心臟功能嚴(yán)重受損，嚴(yán)重威脅患者生命安全的臨床急性病癥。以往急性心肌梗死的發(fā)病率多為老年群體，但隨著合并疾病增加、日常飲食及行為習(xí)慣的改變，該病的發(fā)病率呈年輕化發(fā)展[1]。目前，臨床針對急性心肌梗死患者多采用經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)進(jìn)行治療，不僅可快速疏通梗塞的血管，恢復(fù)血流正常灌注并挽救心肌組織，還可重建冠脈血運、改善心功能[2]。心力衰竭是由于各種心臟疾病導(dǎo)致心功能下降，心排血量無法滿足全身組織基本代謝需要的綜合征，臨床以體液潴留、活動受限及呼吸困難等為主要表現(xiàn)。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計表明，我國心力衰竭患者高達(dá)650 萬至875 萬，且隨著年齡的增長而增加[3]。有臨床研究表明，急性心肌梗死患者經(jīng)PCI 術(shù)治療后有較高概率合并心力衰竭，導(dǎo)致治療后血流動力學(xué)異常，引發(fā)支架內(nèi)急性血栓形成，降低預(yù)后生存質(zhì)量，增加病死率。因此，及時分析老年急性心肌梗死PCI 術(shù)后合并心力衰竭的特征及相關(guān)影響因素，對改善患者預(yù)后，制定防治措施具有重要意義。鑒于此，本研究分析老年急性心肌梗死PCI 術(shù)后合并心力衰竭的特征及影響因素。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年12 月到2022 年12月河南省人民醫(yī)院行PCI 術(shù)的120 例老年急性心肌梗死患者，男71 例，女49 例；年齡65～78 歲，平均年齡（70.48±4.32） 歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18.25～27.73 kg/m2，平均（23.68±1.53）kg/m2；疾病類型：急性ST 段抬高67 例，非急性ST 段抬高53例；基礎(chǔ)疾病：糖尿病17 例，高血壓25 例，高脂血癥15 例；入院至PCI 時間2～8 h，平均（3.96±1.28）h；吸煙史41 例，飲酒史32 例。本研究已獲河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理字2021001208 號）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)、實驗室檢查確診；年齡≥65 歲；均接受PCI 治療且符合適應(yīng)證；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：因擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心臟病等引起的心力衰竭者；合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、感染性疾病、自身免疫性疾病者；精神及認(rèn)知功能障礙無法配合者；肝腎等臟器功能不全者；入院時心功能嚴(yán)重衰竭者。

1.3 治療方法

1.3.1 資料收集 一般資料包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病（糖尿病，高血壓，高脂血癥）、疾病類型（急性ST段抬高，非急性ST 段抬高）、吸煙史、飲酒史、發(fā)病至PCI 時間；臨床相關(guān)指標(biāo)包括血壓 [收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、心功能指標(biāo)[N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、血肌酐（SCr）]水平。

1.3.2 相關(guān)指標(biāo)定義及檢測方法 糖尿病、高脂血癥、高血壓分別符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6～8]；吸煙史定義：自入院接受治療前10 年內(nèi)曾經(jīng)有規(guī)律的吸煙，且吸煙數(shù)量累計≥100 支；飲酒史定義：飲酒時間超過5 年，且男性飲酒量＞40 ml/d，女性＞20 ml/d。抽取空腹靜脈血3 ml 置于干燥管中，剔除溶血、脂血、黃疸等不合格標(biāo)本，放置37℃水浴箱30 min 待其凝固，經(jīng)3 000 r/min 離心10 min 分離出血清后檢測，采用膠體金免疫層析法檢測NT-proBNP、CK-MB、cTnⅠ及SCr 水平，使用儀器為免疫定量分析儀。

1.3.3 心力衰竭診斷 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料（發(fā)病至PCI 時間、SBP、DBP、NT-proBNP、CK-MB、cTnⅠ、SCr 等）以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料（性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙史、飲酒史等）以%表示，采用χ2檢驗；多因素采用Logistic 回歸分析，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 合并心力衰竭發(fā)生情況 120 例老年急性心肌梗死PCI 術(shù)后合并心力衰竭的有43 例（35.83%），納入合并組；將剩下77 例（64.17%）納入未合并組。

2.2 老年急性心肌梗死PCI 術(shù)后合并心力衰竭的特征及單因素分析 兩組性別、年齡、高脂血癥、飲酒史、疾病類型、發(fā)病至PCI 時間對比無明顯差異（P＞0.05）；合并組的糖尿病、高血壓、疾病類型、吸煙史、SBP、DBP、NT-proBNP、CK-MB、cTnⅠ、SCr 高水平表達(dá)占比均高于未合并組（P＜0.05）。見表1。

表1 老年急性心肌梗死PCI 術(shù)后合并心力衰竭的特征及單因素分析

2.3 多因素分析 將表1 中比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入自變量并為其賦值，其中SBP、DBP、NT-proBNP、CK-MB、cTnⅠ、SCr 為連續(xù)定量資料無須賦值（見表2），將認(rèn)知障礙激越行為發(fā)生作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)非條件Logistic 回歸分析結(jié)果得出，糖尿病、高血壓、吸煙史、SBP、DBP、NT-proBNP、CK-MB、cTn Ⅰ、SCr 可能是影響老年急性心肌梗死PCI 術(shù)后合并心力衰竭的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2、表3。

表3 老年急性心肌梗死PCI 術(shù)后合并心力衰竭的多因素分析

3 討論

急性心肌梗死是由于心臟自身供血渠道在各種因素的影響下發(fā)生阻塞，而失去供血的心肌在維持工作的同時增加了耗氧量，導(dǎo)致供氧與需氧平衡失調(diào)，進(jìn)而發(fā)生心肌壞死。有研究表明[9～10]，PCI 術(shù)后急性心肌梗死患者并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率仍相對較高，且是導(dǎo)致患者病情惡化、增加病死率的主要原因。以往臨床對急性心肌梗死PCI 術(shù)后合并心力衰竭風(fēng)險評估的分析中發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、梗死面積等均與心力衰竭的發(fā)生具有一定關(guān)系，但經(jīng)單一因素進(jìn)行評估并無法進(jìn)行準(zhǔn)確考量[11]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)非條件Logistic 回歸分析結(jié)果得出，糖尿病、高血壓、急性ST 段抬高、吸煙史、SBP、DBP、NT-proBNP、CK-MB、cTn Ⅰ、SCr 可能是影響老年急性心肌梗死PCI 術(shù)后合并心力衰竭的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。分析原因可能為：（1）糖尿病。血糖異常升高的患者可對心肌細(xì)胞腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）鉀離子通道的開放起到明顯的抑制作用，從而削弱心肌缺血預(yù)適應(yīng)的保護(hù)效應(yīng)，并增加心肌梗死面積與心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險。楊彥等[12]學(xué)者對急性冠脈綜合征（ACS）行PCI 術(shù)治療患者的心力衰竭危險因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在入院后血糖每升高1 mmol/L 時，PCI 術(shù)后的心力衰竭發(fā)生風(fēng)險將提高1.137 倍（OR=1.137），提示血糖異常升高可增加心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險，與本研究結(jié)果近似。（2）高血壓。長期血壓異常的患者會加重心臟負(fù)荷的嚴(yán)重程度，并引起心肌細(xì)胞的肥大及心室肥厚，導(dǎo)致心臟舒張與收縮功能下降，下調(diào)心臟的儲備能力，增加了PCI 術(shù)后罹患心力衰竭的風(fēng)險[13]。（3）吸煙史。諸多研究表明[14]，吸煙史是臨床心血管疾病的獨立危險因素之一，吸煙可對血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，并提高炎癥反應(yīng)，引發(fā)冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的缺血缺氧程度加重，增加PCI 術(shù)后心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險。（4）心功能指標(biāo)。NT-proBNP 是目前公認(rèn)的心力衰竭常用標(biāo)志物，經(jīng)心肌細(xì)胞合成的腦鈉肽原分泌至血液后，會在內(nèi)切酶的作用下分解產(chǎn)生腦利鈉肽（BNP）與NT-BNP，在發(fā)生心肌梗死后，心肌缺血缺氧可誘發(fā)心室收縮功能的障礙，導(dǎo)致NT-proBNP 異常升高，且該指標(biāo)水平與心肌損傷程度存在正相關(guān)關(guān)系[15～16]。另外，cTnⅠ、CK-MB 及SCr 在臨床心肌組織損傷中應(yīng)用較為廣泛，且具有良好的敏感性與特異性，上述指標(biāo)的異常升高均與心肌損傷的程度存在一定關(guān)系，而心肌損傷越嚴(yán)重則發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險越高。

針對上述因素的影響，臨床給予相關(guān)措施進(jìn)行干預(yù)，主要包括：根據(jù)上述的危險因素臨床可針對合并高血壓、糖尿病的患者積極控制血壓與血糖指標(biāo)異常升高，并在入院后密切監(jiān)測指標(biāo)變化情況，可適當(dāng)給予降壓或降糖藥物以改善患者的預(yù)后。對臨床心功能指標(biāo)異常的患者更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，在PCI 術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測生命體征變化情況，充分預(yù)防急性心衰的發(fā)生。

綜上所述，糖尿病、高血壓、吸煙史、SBP、DBP、NT-proBNP、CK-MB、cTnⅠ、SCr 可能是影響老年急性心肌梗死PCI 術(shù)后合并心力衰竭的危險因素，臨床應(yīng)根據(jù)上述因素合理制定相關(guān)預(yù)防措施，以改善患者預(yù)后。