蔡蕓,韓惠敏

(北京交通大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院,北京 100091)

1 問(wèn)題的提出

21世紀(jì)以來(lái),人口流動(dòng)已經(jīng)是現(xiàn)代化社會(huì)轉(zhuǎn)型過(guò)程的新常態(tài),原本附著和附屬于土地、戶籍、單位等要素和框架的人口呈大規(guī)模、常態(tài)化、鐘擺式的流動(dòng)狀態(tài),逐漸成為我國(guó)城市化和現(xiàn)代化進(jìn)程中推動(dòng)社會(huì)進(jìn)步的重要力量。與之相對(duì)應(yīng),這類特殊群體也對(duì)城市管理、基礎(chǔ)設(shè)施和公共服務(wù)等方面提出了更高的要求[1]。當(dāng)前,新型冠狀病毒肺炎疫情的爆發(fā)成為繼“非典”之后再一次影響人類生命和健康的重大公共衛(wèi)生事件。然而,我們很難準(zhǔn)確預(yù)測(cè)災(zāi)害事件的發(fā)生頻率,因此城市自身需要具備抵御和適應(yīng)這些風(fēng)險(xiǎn)的能力來(lái)保障城市安全發(fā)展。近年來(lái),城市韌性作為一種城市風(fēng)險(xiǎn)治理的新思路,已成為風(fēng)險(xiǎn)管理和可持續(xù)發(fā)展領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。黨的十九屆五中全會(huì)審議通過(guò)的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》中首次提出建設(shè)“韌性城市”,其內(nèi)涵是指在災(zāi)害環(huán)境中能夠承受、適應(yīng)和恢復(fù)的城市,核心理念突出源頭治理、風(fēng)險(xiǎn)防控,被認(rèn)為是超大城市統(tǒng)籌發(fā)展與安全問(wèn)題的新范式。黨的二十大報(bào)告進(jìn)一步強(qiáng)調(diào),“加強(qiáng)城市基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),打造宜居、韌性、智慧城市?！?/p>

超大城市具有生產(chǎn)要素高集聚性、高流動(dòng)性、高異質(zhì)性、高開(kāi)放性等特有屬性,成為各類傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)的“高發(fā)地”,對(duì)城市安全保障能力提出了更高的治理要求[2]。第七次人口普查結(jié)果表明,居住地與戶籍所在地不一致的現(xiàn)象已相當(dāng)普遍,2020年我國(guó)人戶分離人口達(dá)到4.93億人,約占總?cè)丝诘?5%。其中,流動(dòng)人口3.76億人,十年間增長(zhǎng)了將近70%。根據(jù)2020年全國(guó)人口普查,我國(guó)超大城市分別是上海、北京、深圳、重慶、廣州、成都和天津。如何提升超大城市面對(duì)各種災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)的能力,增強(qiáng)城市韌性,是實(shí)現(xiàn)城市可持續(xù)發(fā)展的重要保障。因此,以超大城市為例,對(duì)城市公共衛(wèi)生韌性進(jìn)行評(píng)估、并識(shí)別其障礙因子具有重要意義。

流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化作為推進(jìn)城市化和現(xiàn)代化進(jìn)程的重要工作,能夠提高流動(dòng)人口享有健康服務(wù)的便利性、可承擔(dān)性、適合性、可及性。但是,相關(guān)研究顯示,一方面,受到人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素、資產(chǎn)情況、健康服務(wù)質(zhì)量、個(gè)體需求和健康服務(wù)供給等方面的影響,流動(dòng)人口對(duì)健康服務(wù)的利用率較低。如石名菲[3]采用小組訪談形式,分別在東部、中部、西部選擇省份對(duì)流動(dòng)人口進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),23.6%的受訪者聽(tīng)說(shuō)過(guò)“健康素養(yǎng)66條”,77.52%的受訪者聽(tīng)說(shuō)過(guò)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”。另一方面,研究發(fā)現(xiàn)流動(dòng)人口在政府提供的健康服務(wù)中明顯處于弱勢(shì),獲得醫(yī)療衛(wèi)生資源的渠道和健康管理資源相對(duì)有限[4]。自2013年起,國(guó)家衛(wèi)健委就先后啟動(dòng)了流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)工作,在7個(gè)超大城市中,6個(gè)城市都包含了流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)城市。然而,均等化試點(diǎn)效果如何?公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)是否能推動(dòng)城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性。為回答這兩個(gè)問(wèn)題,本文擬從城市韌性理論和流動(dòng)人口健康視角,以超大城市作為研究案例區(qū),參考已有研究成果,提出基于PSR(Pressure-state-response,PSR)的城市公共衛(wèi)生韌性評(píng)價(jià)模型;再綜合運(yùn)用熵值法確定不同指標(biāo)的權(quán)重;最后基于風(fēng)險(xiǎn)矩陣(risk matrix,RMA)理論以及PSR模型構(gòu)造RMA-PSR模型,并結(jié)合流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)這一擬自然實(shí)驗(yàn),實(shí)證分析公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)超大城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的影響,為超大城市提升公共衛(wèi)生韌性水平、推進(jìn)流動(dòng)人口健康保障提供有益借鑒。

2 城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性評(píng)價(jià)模型

2.1 基本原理和方法

2.1.1 基本原理

以現(xiàn)有文獻(xiàn)成果為基礎(chǔ)[5],將城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性定義為在面對(duì)公共衛(wèi)生事件時(shí),衛(wèi)生行為者、機(jī)構(gòu)和公眾努力準(zhǔn)備和有效應(yīng)對(duì)危機(jī)的能力;在危機(jī)來(lái)襲時(shí)保持核心功能的能力;以及從過(guò)去的危機(jī)中吸取教訓(xùn)并在情況需要時(shí)重組和轉(zhuǎn)變的能力。

2.1.2 基本方法

參考蘇佳等[6]的研究,采用壓力(Pressure)-狀態(tài)(state)-響應(yīng)(response)模型與風(fēng)險(xiǎn)矩陣法RMA機(jī)制進(jìn)行城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)綜合韌性評(píng)價(jià),相關(guān)機(jī)理如圖1所示。

圖1 基于RMA-PSR模型的城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性評(píng)價(jià)機(jī)理圖

風(fēng)險(xiǎn)矩陣(RMA)的結(jié)構(gòu)和功能關(guān)系定義式見(jiàn)式(1)。

R=S*A

(1)

其中,R代表風(fēng)險(xiǎn),S 代表嚴(yán)重性,V 代表脆弱性。風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性或影響可由壓力性及狀態(tài)性指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述;城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的脆弱性則更多受響應(yīng)性指標(biāo)數(shù)據(jù)影響。采用已有研究成果,考慮各指標(biāo)的補(bǔ)償性,將城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)綜合韌性定義為公式(3):

(2)

Ti=1-Ri

(3)

l表示有l(wèi)個(gè)壓力性指標(biāo),有(m-l)個(gè)狀態(tài)性指標(biāo),有(n-m)個(gè)響應(yīng)性指標(biāo),Ri表示城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)綜合風(fēng)險(xiǎn);rk表示第k個(gè)指標(biāo)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)值;wk表示第k個(gè)指標(biāo)所占的權(quán)重。公式(3)中Ti表示城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)綜合韌性。

2.2 城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建

社會(huì)彈性的概念于2000年由Adger,W.N.首次使用,他在最初的彈性概念中引入了社會(huì)影響,并比較了社區(qū)層面社會(huì)和經(jīng)濟(jì)彈性之間的差異。他將社會(huì)彈性定義為“社區(qū)抵御社會(huì)基礎(chǔ)設(shè)施外部沖擊的能力”。應(yīng)用到公共衛(wèi)生領(lǐng)域可定義為衛(wèi)生行為者、機(jī)構(gòu)和公眾努力準(zhǔn)備和有效應(yīng)對(duì)危機(jī)的能力;在危機(jī)來(lái)襲時(shí)保持核心功能的能力;以及從過(guò)去的危機(jī)中吸取教訓(xùn)并在情況需要時(shí)重組和轉(zhuǎn)變的能力。在綜合梳理和總結(jié)城市韌性相關(guān)研究的基礎(chǔ)上[6-9],從經(jīng)濟(jì)、生態(tài)、社會(huì)、基礎(chǔ)設(shè)施、制度等維度,在文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,根據(jù)健康保障的基本特征,從影響公共衛(wèi)生系統(tǒng)穩(wěn)定性的擾動(dòng)壓力層面,遇到擾動(dòng)壓力下城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)的狀態(tài)層面,以及當(dāng)城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)在面臨壓力和狀態(tài)發(fā)生改變時(shí)的響應(yīng)層面分別選取指標(biāo),具體如表1所示。

表1 城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性評(píng)價(jià)體系

其中,醫(yī)生數(shù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院病床數(shù),能夠顯示初級(jí)衛(wèi)生保健參與者人數(shù)達(dá)到衛(wèi)生保健的社會(huì)復(fù)原力,根據(jù)《世界發(fā)展指標(biāo)》,反映了地區(qū)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)治理參與能力;政府衛(wèi)生支出占GDP的百分比可以反映城市公共衛(wèi)生護(hù)理程度;健康網(wǎng)絡(luò)級(jí)別反映個(gè)人在應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間時(shí)獲取信息和社會(huì)團(tuán)結(jié)的能力。65歲人口占比代表社會(huì)支持壓力,反映面臨健康風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的人口適應(yīng)壓力;環(huán)境指標(biāo)反映環(huán)境健康和生態(tài)系統(tǒng)活力;研發(fā)支出占GDP的百分比表示醫(yī)學(xué)研發(fā)能力;基尼系數(shù)反映城市收入分配差距以及參與公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)治理的差異性和公平性;文化體育與傳媒支出能夠促進(jìn)政府在健康文化、體育活動(dòng)以及信息傳播方面的建設(shè);政府提供健康服務(wù)的力度,從各城市衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站的政策文件進(jìn)行檢索獲取指標(biāo)數(shù)值。

首先,為了消除指標(biāo)的差異性,使其對(duì)評(píng)價(jià)目標(biāo)的作用方向同趨化,同時(shí)為盡量反映原始數(shù)據(jù)的比例特征,選用MIN-MAX標(biāo)準(zhǔn)化方法對(duì)指標(biāo)體系中的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理,設(shè)處理后的數(shù)據(jù)為rk;其次,依靠熵值法確定評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重;最后,根據(jù)數(shù)據(jù)的可獲取性,最終選擇上海、北京、重慶、天津、深圳、5個(gè)超大城市作為本文的研究對(duì)象,廣州、濟(jì)南、蘇州、沈陽(yáng)、哈爾濱、昆明作為非試點(diǎn)地區(qū)的城市樣本,用來(lái)檢驗(yàn)政策的實(shí)施效應(yīng)?；诠?2)和(3)計(jì)算2017～2021年各城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)的韌性水平,如表2所示。

表2 超大城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 超大城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性時(shí)間演變特征

為對(duì)比不同年份不同城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性水平,根據(jù)表2的數(shù)據(jù)結(jié)果分別表示各準(zhǔn)則層及其韌性得分。選擇2007年、2013年和2021年作為時(shí)間節(jié)點(diǎn),2007年各城市公共衛(wèi)生韌性水平普遍高于2013年和2021年。通過(guò)時(shí)間上的橫向?qū)Ρ?2007～2021年各城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的標(biāo)準(zhǔn)差隨時(shí)間呈現(xiàn)較小的上下浮動(dòng)趨勢(shì),這說(shuō)明超大城市的公共衛(wèi)生系統(tǒng)整體韌性存在差異。結(jié)合圖2中各城市的演變情況,2007年由響應(yīng)指標(biāo)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)普遍低于2013年;根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)矩陣法RMA機(jī)制選擇的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo),計(jì)算得到城市準(zhǔn)則層指標(biāo)的平均數(shù)值,狀態(tài)性指標(biāo)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)最高(0.1219),響應(yīng)性指標(biāo)次之(0.0899),壓力型指標(biāo)最小(0.0510)。在狀態(tài)性指標(biāo)層面,深圳市在風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值上有較為明顯的下降趨勢(shì),2007-2011年數(shù)值均大于0.2,2012～2019年保持在(0.1,0.2)的區(qū)間范圍,這說(shuō)明深圳市在公立醫(yī)院改革的發(fā)展理念下所采取的一系列行動(dòng)成效顯著,如以香港大學(xué)深圳醫(yī)院為標(biāo)志,率先探索建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,并于2017年入選全國(guó)“深化醫(yī)改重大典型經(jīng)驗(yàn)”。在響應(yīng)性指標(biāo)層面,隨著時(shí)間的推進(jìn),城市響應(yīng)指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)變化波動(dòng)較大,這說(shuō)明面對(duì)人口流動(dòng)性和公共衛(wèi)生事件日益頻發(fā)的情況,各城市對(duì)于人口健康的保障力度不足,公共衛(wèi)生、文化體育傳媒投入建設(shè)依然較少,沒(méi)有實(shí)現(xiàn)穩(wěn)步降低城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。在壓力性指標(biāo)層面,各城市基本維持不變,這也說(shuō)明壓力指標(biāo)的影響是持續(xù)存在的,從側(cè)面反映了各城市要切實(shí)以人口變化為基礎(chǔ)建立和完善公共衛(wèi)生體系。

圖2 超大城市2007～2021年公共衛(wèi)生系統(tǒng)各準(zhǔn)則層及韌性得分

3 均等化試點(diǎn)政策對(duì)公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的影響

3.1 合成控制法

合成控制法是數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的方法,由Abadie and Gardeazabal(2003)年提出[10]。其核心思想是可以對(duì)地區(qū)進(jìn)行適當(dāng)?shù)木€性組合,構(gòu)造出一個(gè)合成的反事實(shí)參照組。目前已被廣泛使用。其基本思想是通過(guò)對(duì)城市進(jìn)行適當(dāng)?shù)木€性組合,以構(gòu)造一個(gè)更為優(yōu)秀的“合成控制地區(qū)”,并將“真實(shí)A市”與“合成A市”進(jìn)行對(duì)比,能夠根據(jù)數(shù)據(jù)來(lái)選擇線性組合的最優(yōu)權(quán)重,避免主觀選擇控制組的隨意性,避免了政策內(nèi)生性問(wèn)題。合成控制法需要估計(jì)處理效應(yīng):E(Y1i-Y0i|Xi,Di=1),其中D為干預(yù)變量,X為解釋變量,Y為被解釋變量。

3.2 政策效應(yīng)評(píng)估

2013年,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委(原)在流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生基本公共服務(wù)均等化試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上,增加基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。在27個(gè)省(區(qū)、市)40個(gè)流動(dòng)人口較為集中的城市試點(diǎn)開(kāi)展流動(dòng)人口衛(wèi)生和計(jì)劃生育基本公共服務(wù)均等化試點(diǎn)。本文以超大城市為視角,根據(jù)數(shù)據(jù)的可獲取性原則,最終確定將上海、北京、重慶、天津、深圳作為研究對(duì)象,根據(jù)七普調(diào)查確定的城市評(píng)級(jí),選情況類似的廣州、濟(jì)南、蘇州、沈陽(yáng)、哈爾濱、昆明地區(qū)進(jìn)行效應(yīng)檢驗(yàn)。本文基于上述公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的影響指標(biāo),合成得到各城市試點(diǎn)的虛擬控制組。圖3為各城市與其合成地區(qū)公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的演變趨勢(shì)。

圖3 真實(shí)試點(diǎn)與合成試點(diǎn)公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性對(duì)比

圖3展示了上海、北京、重慶、天津、深圳公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性真實(shí)值(實(shí)線)與合成值(虛線)的演變趨勢(shì),圖中垂直虛線為流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)政策實(shí)施年份,虛線左側(cè)反映了政策實(shí)施前試點(diǎn)城市和合成城市的擬合程度,除北京、天津外,其他3個(gè)試點(diǎn)城市的真實(shí)值與合成值擬合情況較好。虛線右側(cè)反映了政策實(shí)施的凈效應(yīng),試點(diǎn)城市的真實(shí)值與合成值出現(xiàn)分離趨勢(shì),表明試點(diǎn)政策效應(yīng)逐步顯現(xiàn)。具體來(lái)看,所有試點(diǎn)地區(qū)和合成地區(qū)的公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性均出現(xiàn)了偏離,且真實(shí)值與合成值的比較存在區(qū)域異質(zhì)性,均等化試點(diǎn)政策對(duì)城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的影響隨著時(shí)間的推進(jìn)存在地區(qū)差異性。其中,各試點(diǎn)地區(qū)的公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性水平都處于下降和上升的波動(dòng)趨勢(shì),由于公共衛(wèi)生事件的突發(fā)性和各地提供公共服務(wù)的能力存在差異,保障措施和規(guī)范性文件、響應(yīng)能力的不同都會(huì)使韌性發(fā)生浮動(dòng);天津的真實(shí)值高于合成值,表明均等化試點(diǎn)政策可以顯著提升當(dāng)?shù)氐墓残l(wèi)生系統(tǒng)韌性。究其原因,天津的流動(dòng)人口壓力相比其他城市來(lái)說(shuō)較低(25.49%),各指標(biāo)都相對(duì)穩(wěn)定。而均等化試點(diǎn)政策在一定程度上降低了重慶和深圳的公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性,需要分地區(qū)進(jìn)行分析。重慶的流動(dòng)人口壓力也較小(15.01%),但從圖2來(lái)看,其響應(yīng)能力無(wú)法及時(shí)滿足人口增加對(duì)公共衛(wèi)生系統(tǒng)的新要求。深圳作為吸引流動(dòng)人口的重點(diǎn)城市(70.84%),更要密切關(guān)注公共服務(wù)的補(bǔ)充問(wèn)題,增強(qiáng)公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性,實(shí)現(xiàn)人口健康覆蓋是一項(xiàng)綜合性、長(zhǎng)期性和系統(tǒng)性的工程,這個(gè)過(guò)程中需要政府、社會(huì)、家庭和個(gè)人的共同努力。

3.3 有效性分析

為評(píng)價(jià)政策評(píng)估效應(yīng)是否具有有效性和顯著性,運(yùn)用Stata軟件合成控制法的相關(guān)命令進(jìn)行分析,可以直接進(jìn)行安慰劑檢驗(yàn),并提供統(tǒng)計(jì)推斷的P值來(lái)比較安慰劑檢驗(yàn)的效果。圖4為所繪制的P值圖像,縱軸代表P值,橫軸代表的含義是政策實(shí)施后(2013)的第幾年。從整體上看,上海、深圳的公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性是在均等化試點(diǎn)政策實(shí)施后的前三年受到了顯著的影響(P<0.05);重慶在均等化試點(diǎn)政策實(shí)施后5年左右受到了較為顯著的影響(P<0.05)。北京整體及剩余城市的其他年份的政策效果并不顯著,說(shuō)明公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性效果仍需強(qiáng)化。究其原因,一是我國(guó)流動(dòng)人口普遍受戶籍限制、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性較差,有效性不足并長(zhǎng)期處于起步階段等問(wèn)題,導(dǎo)致政策實(shí)施效果不明顯;二是政策誘發(fā)公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的變化在時(shí)間上具有滯后性,從而削弱了政策效果。

圖4 流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)政策的有效性分析

4 研究結(jié)論與政策啟示

綜合文獻(xiàn)研究成果,目前關(guān)于城市韌性的研究,在研究視角上主要集中于系統(tǒng)整體,對(duì)公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性評(píng)價(jià)的分析較少。同時(shí),在評(píng)價(jià)指標(biāo)上,對(duì)“人”這一承災(zāi)體在城市韌性中的影響和作用不夠重視?，F(xiàn)有的城市韌性評(píng)價(jià)研究主要從經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、生態(tài)和基礎(chǔ)設(shè)施四方面要素進(jìn)行分析,但是作為城市的承災(zāi)體—人的因素沒(méi)有被納入城市韌性研究中[11]。對(duì)于流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)政策的研究也主要集中于健康效應(yīng)和公共衛(wèi)生服務(wù)利用率的影響方面[12,13]。鑒于此,本文從城市韌性理論和流動(dòng)人口健康視角,以超大城市作為公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性研究的案例區(qū),嘗試豐富城市公共衛(wèi)生韌性研究,為超大城市提升公共衛(wèi)生韌性水平、推進(jìn)流動(dòng)人口健康保障提供科學(xué)參考依據(jù)。

本文基于2007～2021年超大城市(上海、北京、重慶、天津、深圳)的面板數(shù)據(jù),基于風(fēng)險(xiǎn)矩陣?yán)碚?RMA)與PSR的韌性評(píng)價(jià)模型,利用熵權(quán)法分析了幾個(gè)城市的公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性。同時(shí),繼續(xù)采用合成控制法,評(píng)價(jià)流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)政策對(duì)公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的影響,研究結(jié)論如下:(1)從準(zhǔn)則層指標(biāo)角度分析,狀態(tài)性指標(biāo)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)最為顯著,響應(yīng)性指標(biāo)次之,壓力型指標(biāo)最小。(2)合成控制法結(jié)果表明流動(dòng)人口均等化試點(diǎn)政策對(duì)城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的影響隨著時(shí)間的推進(jìn)存在地區(qū)差異性。人口壓力較大的城市,均等化試點(diǎn)政策會(huì)在一定程度上降低城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性,這也說(shuō)明了人口流動(dòng)會(huì)使超大城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性面臨挑戰(zhàn)。一方面,均等化政策會(huì)促進(jìn)流動(dòng)人口的占比提升;另一方面,均等化試點(diǎn)政策對(duì)公共衛(wèi)生體系提出了更高的要求。積極的響應(yīng)舉措是發(fā)揮均等化試點(diǎn)政策的有效手段。(3)北京整體及剩余城市的其他年份的政策效果并不顯著,說(shuō)明公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性效果仍需強(qiáng)化。究其原因,一是我國(guó)流動(dòng)人口普遍受到戶籍限制、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性較差,有效性不足并長(zhǎng)期處于起步階段等問(wèn)題,導(dǎo)致政策實(shí)施效果不明顯;二是政策誘發(fā)公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的變化在時(shí)間上具有滯后性,從而削弱了政策效果。綜上,在提升城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的過(guò)程中,需要不斷推動(dòng)理念和模式的變革,從疾病的治療轉(zhuǎn)向健康管理。通過(guò)人口健康韌性能夠最大程度地降低公共衛(wèi)生事件帶來(lái)的沖擊和干擾,為及時(shí)補(bǔ)充公共衛(wèi)生資源爭(zhēng)取時(shí)間,維持醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)正常的秩序和公民健康。同時(shí),除了在資源的配置上重視衛(wèi)生保健的建設(shè)外,還要考慮可及性和可負(fù)擔(dān)性問(wèn)題。如何讓更多的公民直接享受到與其可支付能力相匹配的衛(wèi)生服務(wù),是各地政府需要審慎考慮的問(wèn)題。

本文的研究嘗試從超大城市的公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性視角出發(fā),構(gòu)建了初步的指標(biāo)體系,豐富了公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的相關(guān)文獻(xiàn)。同時(shí)以流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)政策為切入點(diǎn),分析了該政策對(duì)超大城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的效應(yīng)。政策啟示直接蘊(yùn)含在研究結(jié)論之中:

第一,加快推進(jìn)公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)。構(gòu)建覆蓋更多社區(qū)、更多城市的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。本文的結(jié)論顯示,從準(zhǔn)則層指標(biāo)角度分析,狀態(tài)性指標(biāo)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)最為顯著。因此,提升城市的醫(yī)生可用性、綜合醫(yī)療水平、環(huán)境宜居性、健康網(wǎng)絡(luò)級(jí)別等相關(guān)措施刻不容緩。流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)政策作為公共衛(wèi)生體系完善的重要工作,一方面,政府應(yīng)對(duì)試點(diǎn)地區(qū)的成功案例吸取經(jīng)驗(yàn),總結(jié)并宣傳其取得的績(jī)效成果、發(fā)展模式及制度創(chuàng)新,為建立高韌性的公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性奠定基礎(chǔ);另一方面,鼓勵(lì)各地區(qū)依據(jù)自身在公共衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)方面的優(yōu)勢(shì)特色,將均等化試點(diǎn)政策真正融入到公共衛(wèi)生體系建設(shè)中,帶動(dòng)更多流動(dòng)人口加入到健康行動(dòng)中,推動(dòng)各地區(qū)乃至全國(guó)人口健康素質(zhì)提升。第二,在推廣流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)政策時(shí),政府應(yīng)充分考慮區(qū)域異質(zhì)性。本文發(fā)現(xiàn)均等化試點(diǎn)政策在人口壓力較少、強(qiáng)政策引導(dǎo)地區(qū)的提升效應(yīng)較為顯著。因此,各地區(qū)應(yīng)以人口變化為切入點(diǎn),動(dòng)態(tài)式地調(diào)整流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,避免某一時(shí)間段的“一刀切”。首先,加快周邊城市的發(fā)展,疏通超大城市中心的人口壓力。其次,加強(qiáng)衛(wèi)生健康政策的推行和實(shí)施力度,重視社區(qū)引導(dǎo)工作,保證流動(dòng)人口享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有效實(shí)施。第三,加快公共衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)急部門(mén)建設(shè),從政策制定、經(jīng)費(fèi)支出角度提升政府的應(yīng)急能力。流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)政策存在一定的政策滯后性。根據(jù)各城市受到顯著影響的時(shí)間節(jié)點(diǎn)的不同,表明均等化試點(diǎn)政策的作用需要結(jié)合城市公共衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)的自身優(yōu)勢(shì)才能有所顯現(xiàn)。因此,各城市應(yīng)圍繞衛(wèi)生領(lǐng)域的重點(diǎn)發(fā)展優(yōu)勢(shì)開(kāi)展流動(dòng)人口的基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)工作,從而更好地推進(jìn)政策的實(shí)施和公共衛(wèi)生系統(tǒng)韌性的建設(shè)。