楊明旭,陳曉珊,盛嘉琪,李韻婷△

(1.華南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院,廣東 廣州 510642;2.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院)

人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志,醫(yī)療衛(wèi)生是保障人民健康的重要民生事業(yè)?！吨袊?guó)醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)年鑒2021》顯示,2020年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保136131萬(wàn)人,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)保”)參保34455萬(wàn)人,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?101676萬(wàn)人,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保承擔(dān)了全國(guó)近75%人口的醫(yī)療保險(xiǎn)需求服務(wù)。

與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來(lái)源于在職人員及企業(yè)繳費(fèi)不同,目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資是個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合的模式,且是以財(cái)政補(bǔ)貼為主[1]。2020年全國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)3029億元,財(cái)政補(bǔ)貼5936.2億元,總收入9114.5億元,總支出8165.1億元,財(cái)政補(bǔ)貼占總收入和總支出的比重分別達(dá)到65.1%和72.7%[2]。財(cái)政補(bǔ)貼占大頭,有力地推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的發(fā)展,為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全民覆蓋奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[3-4],也使得改革發(fā)展成果更多更公平惠及全體人民[5],充分體現(xiàn)了中國(guó)共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)和我國(guó)社會(huì)主義制度集中力量辦民生大事的政治優(yōu)勢(shì),是我國(guó)社會(huì)主義制度優(yōu)越性的本質(zhì)體現(xiàn)[6]。然而在發(fā)展過(guò)程中也逐漸出現(xiàn)了泛福利化的趨向[7],且隨著人口老齡化和慢性病負(fù)擔(dān)加重,以及居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的日益增長(zhǎng),城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性問(wèn)題凸顯[8-9]。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重點(diǎn)保障的對(duì)象是農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非就業(yè)居民,在就業(yè)相對(duì)不充分的欠發(fā)達(dá)地區(qū)其覆蓋群體更廣。由于欠發(fā)達(dá)地區(qū)年輕勞動(dòng)力外流明顯,導(dǎo)致人口老齡化形勢(shì)相對(duì)人口凈流入的發(fā)達(dá)地區(qū)更為嚴(yán)峻,因此城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在欠發(fā)達(dá)地區(qū)面臨著更大給付壓力[10]。以廣東省為例,全省的人力和物力都向粵港澳大灣區(qū)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大灣區(qū)”)城市聚集,而馬太效應(yīng)又進(jìn)一步強(qiáng)化其對(duì)非大灣區(qū)城市的“虹吸”能力,加劇了區(qū)域發(fā)展的不均衡[11]。據(jù)2021年廣東省社會(huì)統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)測(cè)算,省內(nèi)欠發(fā)達(dá)的非大灣區(qū)政府2020年財(cái)政預(yù)算收入占預(yù)算支出的比率僅為25.3%,財(cái)政自給率已經(jīng)較大幅度低于50%的全國(guó)平均水平。而伴隨年輕勞動(dòng)力持續(xù)外流及老齡化的加劇,該類(lèi)地區(qū)在社會(huì)保障領(lǐng)域的剛性支出財(cái)政壓力將持續(xù)增大[12]。

目前學(xué)界還缺乏對(duì)省域內(nèi)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政壓力評(píng)估與測(cè)算。本文首先評(píng)估廣東省欠發(fā)達(dá)的非大灣區(qū)城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保現(xiàn)狀與基金收支水平,衡量其對(duì)具體城市帶來(lái)的財(cái)政壓力程度;其次測(cè)算財(cái)政補(bǔ)貼的實(shí)際負(fù)擔(dān)水平,中央、省級(jí)與市級(jí)三級(jí)責(zé)任分擔(dān)現(xiàn)狀;最后指出現(xiàn)行制度及補(bǔ)貼模式導(dǎo)致的一些問(wèn)題,并提出針對(duì)性的政策建議。

1 數(shù)據(jù)和方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

人口數(shù)據(jù)來(lái)源于廣東省2020年第七次人口普查資料;歷年各城市兩類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)參保數(shù)據(jù),城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收入(含征繳與補(bǔ)貼)與支出數(shù)據(jù)來(lái)源于《廣東省社會(huì)統(tǒng)計(jì)年鑒2021》;歷年財(cái)政預(yù)算收入與支出數(shù)據(jù)來(lái)源于《廣東省統(tǒng)計(jì)年鑒2021》;各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼比重與各級(jí)財(cái)政實(shí)際補(bǔ)貼金額數(shù)據(jù)來(lái)源于廣東省財(cái)政廳下發(fā)的《提前下達(dá)2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)補(bǔ)助資金情況表(含清算2020年補(bǔ)助)》及《結(jié)算2019年中央財(cái)政城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金及提前下達(dá)2021年補(bǔ)助資金情況表》文件。

1.2 研究方法

首先將廣東省城市分為大灣區(qū)城市(9個(gè);深圳、珠海、廣州、佛山、東莞、中山、惠州、江門(mén)、肇慶)與非大灣區(qū)城市(12個(gè);茂名、陽(yáng)江、汕頭、韶關(guān)、清遠(yuǎn)、湛江、潮州、云浮、汕尾、河源、揭陽(yáng)、梅州)。大灣區(qū)9個(gè)城市代表廣東省較發(fā)達(dá)的地區(qū),非大灣區(qū)地區(qū),也是廣東省傳統(tǒng)的較落后的粵東4市、粵西3市、粵北5市,本文表述為欠發(fā)達(dá)地區(qū)。通過(guò)兩類(lèi)地區(qū)進(jìn)行對(duì)比分析,能更加突出欠發(fā)達(dá)地區(qū)面臨的問(wèn)題。

其次,從縱向時(shí)間維度分析2014～2020年期間城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率、基金收支及其占地方財(cái)政收入的比重,在兩類(lèi)地區(qū)間的差異及其變化趨勢(shì);從橫向具體城市維度,測(cè)算欠發(fā)達(dá)地區(qū)每一個(gè)城市的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼負(fù)擔(dān)。

最后,整理出廣東省各城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中央、省、市三級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼預(yù)設(shè)比例,通過(guò)相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)算出三級(jí)補(bǔ)貼實(shí)際比例,進(jìn)一步衡量具體城市的財(cái)政補(bǔ)貼負(fù)擔(dān)。

2 結(jié)果

2.1 兩類(lèi)地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)與基金收支情況

如表1所示,廣東省內(nèi)兩類(lèi)區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保結(jié)構(gòu)有明顯的差異,欠發(fā)達(dá)的非大灣區(qū)地區(qū)2020年基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人口中,88.34%群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,僅11.66%參加職工醫(yī)保,而較發(fā)達(dá)的大灣區(qū)地區(qū),僅38.88%的群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,61.12%參加職工醫(yī)保?？梢?jiàn)在廣東省內(nèi)欠發(fā)達(dá)地區(qū),近年來(lái)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保比重近9成,也明顯高于全國(guó)約75%的同時(shí)期平均水平[13]。

表1 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)占基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保總?cè)藬?shù)的比重

從表1可以看出,2014到2020年期間,廣東省欠發(fā)達(dá)的非大灣區(qū)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)從4601萬(wàn)人略降到4464萬(wàn)人,但是表2的數(shù)據(jù)顯示,該區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支出卻從2014年的155.01億陡增到2020年的373.16億[14],年均增速15.77%,高于同期發(fā)達(dá)地區(qū)14%的增速。欠發(fā)達(dá)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼在2020年達(dá)277.41億元,占城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)年總收入的68.95%,占總支出比重74.35%。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明廣東省欠發(fā)達(dá)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)較快,目前的籌資模式中財(cái)政補(bǔ)貼占比較大,按此趨勢(shì)發(fā)展則未來(lái)財(cái)政補(bǔ)貼的壓力也將持續(xù)增大。

表2 欠發(fā)達(dá)的非大灣區(qū)地區(qū)歷年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況

2.2 欠發(fā)達(dá)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼負(fù)擔(dān)分析

如表3所示,欠發(fā)達(dá)的非大灣區(qū)地區(qū)在2014年到2020年期間,政府一般公共預(yù)算收入總額相對(duì)穩(wěn)定在千億元左右,但是財(cái)政預(yù)算支出呈現(xiàn)明顯遞增的趨勢(shì),從2015年的3230.36億元增加到2020年的4434.79億元,年均增速11.13%。2020年財(cái)政自給率(一般公共預(yù)算收入一般公共預(yù)算支出)僅為25.3%。

表3 欠發(fā)達(dá)的非大灣區(qū)地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支占財(cái)政預(yù)算的比重

欠發(fā)達(dá)的非大灣區(qū)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支出占政府財(cái)政預(yù)算收入的比重在2020年達(dá)到33.29%,其中僅財(cái)政補(bǔ)貼就占到政府財(cái)政預(yù)算收入的24.75%,而大灣區(qū)4市(廣州、惠州、江門(mén)、肇慶)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼占預(yù)算收入的比重僅為3.23%。表4列出了非大灣區(qū)各城市具體的情況,揭陽(yáng)和潮州分別高達(dá)57.24%和42.38%。

表4 2020年廣東省各城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支占財(cái)政預(yù)算的比重

2.3 兩類(lèi)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政事權(quán)責(zé)任共擔(dān)實(shí)際比重

根據(jù)《基本公共服務(wù)領(lǐng)域中央與地方共同財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案》(國(guó)發(fā)辦〔2018〕6號(hào))的規(guī)定,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)貼分為中央、省級(jí)與市級(jí)三級(jí)補(bǔ)貼模式。廣東省作為我國(guó)經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的省份之一,與天津、江蘇、浙江及5個(gè)計(jì)劃單列市一起,被國(guó)家列為第四檔即中央財(cái)政分擔(dān)30%的補(bǔ)貼費(fèi)用,即廣東省各市所獲得的中央財(cái)政補(bǔ)貼均為30%,該30%的基數(shù)是按中央規(guī)定的人均標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置,比如2020年國(guó)家規(guī)定的人均補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為不低于550元,那么對(duì)于各市的中央財(cái)政補(bǔ)貼額度為:30%×550×該市參保人數(shù)。

另外70%的補(bǔ)貼需由省級(jí)或市級(jí)財(cái)政承擔(dān)。廣東省三級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼的具體比重如表5所示,其中廣州、深圳、東莞、佛山、珠海和中山6市沒(méi)有省級(jí)補(bǔ)貼。而非大灣區(qū)城市按文件設(shè)定,其市級(jí)補(bǔ)貼均低于15%,即其主要依靠中央及省級(jí)補(bǔ)貼。

在廣東省財(cái)政廳《結(jié)算2020年中央財(cái)政城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金情況表》《結(jié)算2020年省財(cái)政城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療補(bǔ)助資金及預(yù)撥2021年資金表(含結(jié)算2020年中央資金)》文件中,披露了2020年中央財(cái)政補(bǔ)貼的額度與省級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼的實(shí)際額度,但是對(duì)于市級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼的額度并沒(méi)有披露?？赏ㄟ^(guò)以下公式計(jì)算得到市級(jí)補(bǔ)貼額度:

市級(jí)補(bǔ)貼額度=總補(bǔ)貼額度-中央補(bǔ)貼額度-省級(jí)補(bǔ)貼額度

由于市級(jí)醫(yī)保數(shù)據(jù)披露尚不夠規(guī)范完整,2021年《廣東省社會(huì)統(tǒng)計(jì)年鑒》中亦缺失珠海、佛山、中山和東莞的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？傃a(bǔ)貼額度數(shù)據(jù)。因此對(duì)于這4個(gè)城市市級(jí)補(bǔ)貼額度需要單獨(dú)計(jì)算。以珠海市為例,其2020年的人均補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為650元,高于國(guó)家最低標(biāo)準(zhǔn)550元,則超出中央補(bǔ)貼的部分全由市級(jí)承擔(dān),珠海市市級(jí)財(cái)政實(shí)際的補(bǔ)貼額度為:

650×參保人數(shù)-30%×550×參保人數(shù)=3.16億元

從表5可以看出,2020年度廣東省各市中央財(cái)政實(shí)際補(bǔ)助基本都未達(dá)到預(yù)期效果30%,省級(jí)與市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助超過(guò)預(yù)設(shè)的70%。大灣區(qū)地區(qū)非中央補(bǔ)貼超過(guò)70%的原因主要是由于其設(shè)定的人均補(bǔ)貼額度高于國(guó)家最低標(biāo)準(zhǔn)所致。對(duì)于非大灣區(qū)地區(qū),除了汕尾之外,其余城市實(shí)際市級(jí)補(bǔ)貼均超過(guò)預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn),2020年度非中央財(cái)政實(shí)際補(bǔ)貼平均占比為74%,其超標(biāo)的原因主要是由于實(shí)際醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)額度超過(guò)了預(yù)算額度,需要追加市級(jí)財(cái)政兜底所致。2020年非大灣區(qū)地區(qū)平均市級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼占比22%,超過(guò)預(yù)設(shè)的約12%的標(biāo)準(zhǔn),其中潮州市市級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼占比47%,揭陽(yáng)市占比33%,遠(yuǎn)超預(yù)設(shè)值15%和10%。此類(lèi)地區(qū)在地方財(cái)政自給率已經(jīng)吃緊的背景下,隨著老齡化與醫(yī)療通脹的加劇,按照目前的籌資模式,未來(lái)市級(jí)補(bǔ)貼壓力會(huì)更加嚴(yán)峻。

3 結(jié)論

3.1 省域內(nèi)欠發(fā)達(dá)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支出增速較快

省域內(nèi)欠發(fā)達(dá)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的覆蓋面較廣且基金支出壓力持續(xù)增大。以廣東省內(nèi)欠發(fā)達(dá)的非大灣區(qū)地區(qū)為例,2020年基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保群體中88.34%參加的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,即該類(lèi)地區(qū)職工醫(yī)保的參保占比僅為11.66%。反觀較發(fā)達(dá)的大灣區(qū)地區(qū),城鄉(xiāng)居民醫(yī)保占比僅為38.88%,職工醫(yī)保參保占比為61.12%。在欠發(fā)達(dá)地區(qū),城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)超過(guò)預(yù)期,而職工醫(yī)保參保人數(shù)未能達(dá)到制度設(shè)計(jì)的初衷,兩類(lèi)醫(yī)保的參保結(jié)構(gòu)處于失衡的狀態(tài)[15],也有學(xué)者稱(chēng)該現(xiàn)象為“選擇性參?！盵16]。參保結(jié)構(gòu)的失衡導(dǎo)致欠發(fā)達(dá)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度承擔(dān)了近9成人口的醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。參保結(jié)構(gòu)最為失衡的揭陽(yáng)市在2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)551.8萬(wàn),而職工醫(yī)保的參保人數(shù)僅為26萬(wàn),即全市僅有約4.5%的人口參加了職工醫(yī)保,而95.5%的人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,大大增加了以財(cái)政補(bǔ)貼為主的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給付壓力。

2014～2020年期間廣東省欠發(fā)達(dá)地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支出年均增長(zhǎng)率達(dá)15.44%,遠(yuǎn)高于其財(cái)政收入年均增速2.8%,也明顯高于其財(cái)政年均支出增速11.3%。盡管各地醫(yī)保部門(mén)狠抓擴(kuò)面征繳,多措并舉加強(qiáng)醫(yī)?？刭M(fèi),但是面對(duì)年輕勞動(dòng)力持續(xù)外流,老齡化程度的不斷加深,醫(yī)療服務(wù)的剛需規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大,未來(lái)欠發(fā)達(dá)地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц睹媾R較大給付壓力。

3.2 省域內(nèi)欠發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼具有明顯的依賴(lài)性

廣東省各市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度市級(jí)統(tǒng)籌,但欠發(fā)達(dá)的非大灣區(qū)地區(qū)政府無(wú)法依靠醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)及上級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支平衡,其基金組成實(shí)質(zhì)上由中央財(cái)政與省級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼為主,市級(jí)財(cái)政兜底的模式[17]。欠發(fā)達(dá)的非大灣區(qū)地區(qū)2020年各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼總額已占該地區(qū)預(yù)算總收入的24.75%,個(gè)別城市已經(jīng)高達(dá)42.38%,如果沒(méi)有補(bǔ)貼,該市全年的財(cái)政預(yù)算收入需要拿出近一半才能滿(mǎn)足城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)需求,對(duì)于上級(jí)財(cái)政資助具有明顯的依賴(lài)性。

中央和省級(jí)的財(cái)政補(bǔ)貼只是承擔(dān)有限責(zé)任,根據(jù)各市的參保人數(shù)按人頭和比例給付。在上級(jí)補(bǔ)貼額度提前預(yù)設(shè)之后,支出多出來(lái)的部分均由本市級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。由于各市的人口老齡化程度不同,報(bào)銷(xiāo)的比例也有差異,導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實(shí)際支出與設(shè)定的補(bǔ)貼比例難以與預(yù)期一致。例如潮州市預(yù)設(shè)的2020年市級(jí)補(bǔ)貼比重為15%,實(shí)際卻達(dá)47%,究其原因主要有二:一是潮州市2020年60歲以上人口占比為19.2%,高居全省第二僅次于梅州,老年人口占比較大顯著增加醫(yī)療保險(xiǎn)支出的負(fù)擔(dān),二是其市級(jí)設(shè)置的報(bào)銷(xiāo)水平也相對(duì)偏高,2020年潮州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均支出為1046元,比非大灣區(qū)地區(qū)的平均人均報(bào)銷(xiāo)水平844元高出23.9%。

欠發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼有高度的依賴(lài)性,但是來(lái)自上級(jí)的補(bǔ)貼并不是萬(wàn)能的,面臨本市醫(yī)療服務(wù)剛需的增長(zhǎng),未來(lái)類(lèi)似潮州這樣的市級(jí)給付風(fēng)險(xiǎn)會(huì)持續(xù)增大。

3.3 財(cái)政事權(quán)支出和責(zé)任劃分設(shè)計(jì)方案難以準(zhǔn)確達(dá)到預(yù)期效果

在當(dāng)前模式下,中央對(duì)于廣東省全省的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)是相對(duì)固定的即按國(guó)家規(guī)定的人均標(biāo)準(zhǔn)的30%補(bǔ)貼,省內(nèi)的補(bǔ)貼方案,省政府具有該轉(zhuǎn)移支付資金比例的調(diào)控主導(dǎo)權(quán),該分配方案是如何設(shè)計(jì)的尚不明晰,很難從理論上對(duì)其科學(xué)性進(jìn)行驗(yàn)證。從結(jié)果來(lái)看,現(xiàn)行的設(shè)計(jì)方案會(huì)出現(xiàn)兩類(lèi)問(wèn)題,一是部分城市的實(shí)際補(bǔ)貼比例與設(shè)計(jì)比例出入較大,比如潮州市和揭陽(yáng)市按設(shè)計(jì)模式其市級(jí)補(bǔ)貼僅需15%和10%,但是實(shí)際卻高達(dá)47%和33%;二是部分城市可能會(huì)避免因本市財(cái)政補(bǔ)貼壓力過(guò)大,而通過(guò)非常嚴(yán)格的控費(fèi)措施降低醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)水平,將影響患者的切身利益。

4 建議

4.1 加強(qiáng)醫(yī)保法制化建設(shè),做實(shí)做好分類(lèi)參保工作

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例逐年提升的背景下,存在部分企業(yè)或就業(yè)群體未按規(guī)定依法參加繳費(fèi)更高的職工醫(yī)保,而是選擇繳費(fèi)更低、福利化水平更明顯的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,這樣就造成了一種擠壓效應(yīng),導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保比重遠(yuǎn)超職工醫(yī)保,也增大了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的給付壓力。2021年9月《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》在首要部分即提出“依法依規(guī)分類(lèi)參?！?。即職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋用人單位及其職工,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際,以合適方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)保工作在實(shí)現(xiàn)制度內(nèi)人口全覆蓋成就之后,下一步需要依法依規(guī)定優(yōu)化兩類(lèi)保險(xiǎn)的參保結(jié)構(gòu),完善醫(yī)保立法工作,明確職工與雇主的法定義務(wù)權(quán)責(zé),建立靈活就業(yè)人員的法定參保通道和方式,明確居民的法定參保義務(wù);加大民眾健康素養(yǎng)和醫(yī)保政策的宣傳普及,考慮采取單向激勵(lì)的就高原則,激勵(lì)靈活就業(yè)人員、居民等參加職工醫(yī)保,避免本應(yīng)參加職工醫(yī)保的群體選擇性的參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)保精算與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,合理劃分各主體責(zé)任邊界

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的三級(jí)政府補(bǔ)貼在不同地區(qū)有不同的比例,但是各地區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)與人口結(jié)構(gòu)也在不斷發(fā)生變化發(fā)展,各地區(qū)補(bǔ)貼比例在時(shí)間維度相對(duì)固化,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！耙允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余”實(shí)際是很難做到的,而依照這種模式未來(lái)更可能出現(xiàn)類(lèi)似目前廣東省潮州市的情況“收不抵支,市級(jí)財(cái)政兜底大增”。建議在設(shè)置城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼以及個(gè)人繳費(fèi)這四大籌資責(zé)任時(shí),引入更科學(xué)的區(qū)域特征分析與醫(yī)保精算風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估模型,模型應(yīng)考慮區(qū)域的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,人口結(jié)構(gòu),醫(yī)療通脹水平等因素,以科學(xué)的精算結(jié)果為依據(jù),合理劃分各級(jí)政府和個(gè)人的責(zé)任邊界和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān),尊重客觀規(guī)律,制定更合理的財(cái)政補(bǔ)貼比例及個(gè)人繳費(fèi)水平,促進(jìn)醫(yī)療保障制度的內(nèi)在良性循環(huán),實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)與安全穩(wěn)定發(fā)展。

4.3 完善各級(jí)醫(yī)保運(yùn)行數(shù)據(jù)披露機(jī)制,接受社會(huì)監(jiān)督提升透明度

隨著2018年國(guó)家醫(yī)保局的成立,全民醫(yī)療保障的各項(xiàng)工作日漸規(guī)范,2021年9月第一本《中國(guó)醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)年鑒》出版發(fā)行,國(guó)家醫(yī)保局定期數(shù)據(jù)披露機(jī)制日漸完善,醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行透明度逐年提升。但是目前我國(guó)除四個(gè)直轄市及少數(shù)人口偏少省份實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度省級(jí)統(tǒng)籌,絕大部分地區(qū)尚處于市級(jí)統(tǒng)籌的層次[18],醫(yī)?；鹪诟鹘y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的運(yùn)行情況、數(shù)據(jù)披露機(jī)制未形成。由于數(shù)據(jù)難以獲取,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)精算尤其是省市一級(jí)的研究還非常缺乏,這不利于接受公眾監(jiān)督,不利于集思廣益和征求學(xué)界意見(jiàn)。建議省級(jí)與市級(jí)醫(yī)保部門(mén)完善數(shù)據(jù)披露機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行動(dòng)態(tài)記錄與統(tǒng)計(jì),加快推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)的規(guī)范性[19],完善統(tǒng)一的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系,定期公布主要參保指標(biāo)與基金運(yùn)行指標(biāo)的變動(dòng)情況。建議學(xué)界加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)精算研究,為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展貢獻(xiàn)智力。