趙金鳴,邴龍飛,馮浩洲,岳林琳△,王波△,張翠萍,郭健美,邢潔

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院,山東 濰坊 261053;2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)煙臺研究院組織人事處;3.日照市人力資源和社會保障局)

分級診療要構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的有序就醫(yī)格局,以此破解“看病難、看病貴”這一難題。近年來,盡管基層醫(yī)療服務(wù)量占比有所提高,但我國分級診療政策實踐效果并不理想[1]?；诖?本研究抽取濰坊市883名社區(qū)居民進(jìn)行了問卷調(diào)查,分析分級診療背景下社區(qū)居民就醫(yī)行為的影響因素,以期為完善分級診療制度提供決策參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究調(diào)研于2022年9月～2022年11月。采用分層隨機(jī)抽樣方法,在濰坊市抽取了5個區(qū)(縣),每個區(qū)(縣)抽取4個社區(qū),共計20個社區(qū)的居民開展問卷調(diào)查。調(diào)查采用現(xiàn)場單發(fā)單收問卷的形式,確保受訪者在對各題項含義基本理解的情境下完成作答,從而提高問卷回收有效度。共發(fā)放問卷883份,剔除未答、少答、亂答等無效問卷,回收有效問卷857份,問卷有效率97.06%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

在文獻(xiàn)研究和專家咨詢的基礎(chǔ)上,基于研究目的自行設(shè)計結(jié)構(gòu)式問卷,于2022年9月初進(jìn)行預(yù)調(diào)查,根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果,在咨詢專家之后確定最終調(diào)查問卷的內(nèi)容。主要內(nèi)容包括:(1)基本情況,包括性別、年齡、戶籍所在地、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入等;(2)健康情況,包括一般健康狀況自評、是否患有慢性病、是否長期吃藥等;(3)參保就醫(yī)的行為及態(tài)度,包括是否參保及參保的類型、生病時(非急診)去基層首診的態(tài)度、對“小病去社區(qū),大病去醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”的態(tài)度等;(4)對分級診療的認(rèn)知及服務(wù)利用情況,包括是否聽說過醫(yī)聯(lián)體或基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度、是否簽約家庭醫(yī)生、最近一年內(nèi)看病就醫(yī)是否首先去基層醫(yī)院或聯(lián)系家庭醫(yī)生、最近一年內(nèi)看病就醫(yī)是否有由上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)到基層的經(jīng)歷、最近一年內(nèi)看病就醫(yī)是否有由基層上轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院的經(jīng)歷等。

1.3 統(tǒng)計分析方法

對調(diào)查問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行處理后錄入SPSS26.0軟件建立數(shù)據(jù)庫,進(jìn)行信度和效度檢驗,結(jié)果顯示,Cronbach′s α 系數(shù)為0.795,表明問卷量表的內(nèi)部一致性較高,信度較好。問卷量表的KMO度量值為0.830,且巴特利特顯著性水平P<0.001,說明量表數(shù)據(jù)非常適合進(jìn)行因子分析。經(jīng)因子分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),所有6個量表題項僅僅只在單個維度上的載荷高于0.5,均屬于有效題項,通過了效度檢驗,效度良好。使用SPSS26.0統(tǒng)計軟件對問卷所獲有效數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計,單因素分析采用χ2檢驗,多因素分析采用二元Logistic回歸分析,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

在857名社區(qū)居民中,男性376人(43.9%),女性481人(56.1%);41～50歲的居民最多為303人(35.3%),20歲以下的居民最少為10人(1.2%);戶籍所在地為農(nóng)村的居民391人(45.6%),戶籍所在地為城市的居民466人(54.4%);已婚居民642人(74.9%),未婚居民201人(23.5%),其他婚姻狀態(tài)14人(1.6%);學(xué)歷為本科的居民最多為410人(47.8%),小學(xué)及以下的居民最少為6人(0.7%);家庭人均月收入大于5000元的居民最多為458人(53.4%),小于1500元的居民最少為42人(4.9%)。見表1。

表1 影響社區(qū)居民首診選擇的單因素分析

2.2 社區(qū)居民對分級診療的認(rèn)知、態(tài)度及首診選擇

調(diào)查對象中簽約家庭醫(yī)生的居民364人(42.5%),未簽約居民493人(57.5%);其中527人(61.5%)聽說過醫(yī)聯(lián)體或基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度,330人(38.5%)未聽說過;生病時非急診情況下贊同基層首診的571人(66.6%),不贊同的286人(33.4%);贊同“小病去社區(qū),大病去醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”的652人(76.1%),不贊同的205人(23.9%);患常見病、多發(fā)病時,331人(38.6%)首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);最近一年內(nèi)看病就醫(yī)首先去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或聯(lián)系家庭醫(yī)生的345人(40.3%),無這種習(xí)慣的512人(59.7%);110人(12.8%)最近一年內(nèi)看病就醫(yī)經(jīng)歷過由上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),無下轉(zhuǎn)經(jīng)歷的747人(87.2%);150人(17.5%)最近一年內(nèi)看病就醫(yī)經(jīng)歷過由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院,無上轉(zhuǎn)經(jīng)歷的707人(82.5%)。見表1。

2.3 影響社區(qū)居民首診選擇的單因素分析

以社區(qū)居民是否選擇基層首診(1=基層首診,0=非基層首診)為因變量,對調(diào)查對象基層首診的影響因素進(jìn)行χ2檢驗。結(jié)果(表1)顯示,年齡、戶籍所在地、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、是否參加職工醫(yī)療保險、是否參加居民醫(yī)療保險、是否簽約家庭醫(yī)生、到最近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所需時間、生病時對就醫(yī)行為的態(tài)度、對分級診療服務(wù)的利用情況等因素對社區(qū)居民是否選擇基層首診的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);性別、一般健康狀況自評、有無醫(yī)療保險、是否參加商業(yè)醫(yī)療保險、是否患有慢性病、是否長期吃藥和是否聽說過醫(yī)聯(lián)體或基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度等因素的影響不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 影響社區(qū)居民首診選擇的二分類Logistic回歸分析

以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的14個影響因素為自變量,以社區(qū)居民是否選擇基層首診為因變量,采用向后步進(jìn)(有條件)的二元logistic回歸分析。模型經(jīng)霍斯默-萊梅肖(Hosmer-Lemeshow)檢驗,9次建模的P值均>0.05,說明模型擬合優(yōu)度情況良好,模型建立有意義?；貧w分析經(jīng)8步移除不相關(guān)變量,結(jié)果表明年齡、是否參加職工基本醫(yī)療保險、到最近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所需時間、生病時(非急診)是否贊同基層首診、是否贊同“小病去社區(qū),大病去醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”、最近一年內(nèi)看病就醫(yī)是否首先去基層或聯(lián)系家庭醫(yī)生等變量對社區(qū)居民是否選擇基層首診的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),具體情況見表2。

表2 社區(qū)居民首診選擇影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 社區(qū)居民分級診療服務(wù)知曉率和利用率均不高

調(diào)查顯示,不超過50%的居民愿意在基層進(jìn)行首診,與張翠萍等人[2]的研究結(jié)論基本一致,略低于宋佳等人[3]的研究結(jié)論,說明基層首診逐步向好但比例仍然不高。社區(qū)居民參加基本醫(yī)療保險的比例為97.4%,與國家醫(yī)保局公布的官方數(shù)據(jù)一致[4],說明分級診療背景下居民參保意識已經(jīng)有了很大提升。但簽約家庭醫(yī)生的居民僅為42.5%,略低于黃禮平等人[5]的研究結(jié)果,這其中固然存在社區(qū)居民因“被簽約”而存在“簽而不知”的可能性[6],但也說明社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約率不高。聽說過分級診療相關(guān)制度的社區(qū)居民占比61.5%,高于陳海燕等人[7]的研究結(jié)論,說明隨著分級診療制度的推進(jìn)和日趨完善,知曉率有了明顯提升,但還有38.5%的居民未知曉制度的相關(guān)情況,值得各方關(guān)注。雙向轉(zhuǎn)診方面,超過80%的居民在最近一年內(nèi)看病就醫(yī)未曾有過轉(zhuǎn)診經(jīng)歷,說明分級診療服務(wù)利用率明顯不足,分級診療的作用未能有效發(fā)揮。

3.2 老年居民基層首診意愿較高而職工醫(yī)保參保居民基層首診意愿較低

60歲以上社區(qū)居民基層首診的發(fā)生比是20歲以下社區(qū)居民的7.017倍,說明老年社區(qū)居民基層首診意愿更高,這與廖智柳[8]、汪曾子等人[9]的研究結(jié)論一致。老年人往往慢病高發(fā)、多病共存,為避免頻繁到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的不便,可能會產(chǎn)生到就近基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢病防控的需求;此外,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為老年人提供的健康管理等服務(wù)可以讓老年人與家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊建立良好的熟人關(guān)系和信任關(guān)系,產(chǎn)生基于信任之上的基層首診動力。醫(yī)保類型是影響居民基層首診的重要因素[10],參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的社區(qū)居民基層首診的發(fā)生比只有未參加者的66.6%,說明參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的社區(qū)居民基層首診意愿較低。這與許家明[11]的研究結(jié)論相反,但與張瑞潔等人的研究結(jié)論一致,即參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險者首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)院的比例要高于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)[12]。這可能是因為參加職工醫(yī)保的社區(qū)居民居住地多為城鎮(zhèn),醫(yī)療資源較多,在三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的起付線和就醫(yī)報銷比例差別不大的情況下,收入相對較高、補(bǔ)充醫(yī)療保險相對健全的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保居民,可能就會傾向于去醫(yī)療技術(shù)水平更高、醫(yī)療衛(wèi)生資源更豐富的非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

3.3 就醫(yī)更便利、贊同分級診療政策且有基層就醫(yī)經(jīng)歷的社區(qū)居民基層首診意愿更高

與所需時間小于15分鐘相比,到最近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所需時間在15分鐘及以上的社區(qū)居民基層首診的發(fā)生比只有前者的58%。作為衡量就醫(yī)便利度的時間和空間成本因素,到最近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所需時間與基層首診存在負(fù)相關(guān)關(guān)系,這已成為多年來研究的共識[13]。與生病時(非急診)不贊同基層首診相比,持贊同態(tài)度的社區(qū)居民基層首診的發(fā)生比為前者的2.031倍;與不贊同“小病去社區(qū),大病去醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”相比,持贊同態(tài)度的社區(qū)居民基層首診的發(fā)生比為前者的2.319倍;最近一年內(nèi)看病就醫(yī)首先去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或先聯(lián)系家庭醫(yī)生的社區(qū)居民,其基層首診的發(fā)生比是沒有這種就醫(yī)習(xí)慣者的2.338倍。這說明兩個問題,其一,對分級診療政策越認(rèn)可,居民基層首診的意愿越高;其二,有基層就醫(yī)經(jīng)歷的社區(qū)居民更傾向于繼續(xù)選擇基層首診或家庭醫(yī)生簽約處首診[14]。

4 對策與建議

4.1 加強(qiáng)宣傳引導(dǎo),提升社區(qū)居民分級診療服務(wù)的知曉率和利用率

黨的十八大以來,我國已組建各種形式的醫(yī)聯(lián)體1.5萬個,作為推動分級診療改革走深走實的載體和組織形式,近年來,各種緊密型縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體在促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,努力解決群眾看病就醫(yī)難題中正發(fā)揮著重要作用[15]。提升分級診療和醫(yī)聯(lián)體政策效果,也要遵循“知—信—行”模式,讓社區(qū)居民先知、后信、再行。為此,要進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳和引導(dǎo),拓展宣傳方式,可充分利用公眾號、短視頻等年輕化渠道向社區(qū)居民宣傳分級診療相關(guān)政策和不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)報銷水平等方面的知識,提升社區(qū)居民對分級診療服務(wù)的知曉率和利用率,提高看病就醫(yī)時先去簽約家庭醫(yī)生處首診的依從性。此外,要定期對社區(qū)居民開展醫(yī)療服務(wù)需求和滿意度調(diào)查,根據(jù)居民現(xiàn)實需求和滿意度狀況有針對性地對相關(guān)政策和知識進(jìn)行科普宣傳,逐步解決信息不對稱狀態(tài)下居民就醫(yī)選擇面臨的“檸檬問題”。

4.2 加大資源投入,提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)水平

長期以來,我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置失衡,導(dǎo)致患者就醫(yī)選擇集中于上級醫(yī)院[16]。此外,服務(wù)能力弱也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以“取信于民”的重要原因[17],而在患者不愿基層首診的原因中,醫(yī)生能力不強(qiáng)、藥品品種數(shù)量不足、醫(yī)生數(shù)量較少、診斷治療設(shè)備儀器落后等是主要原因[18]。全科醫(yī)生作為首診服務(wù)的直接提供者,其服務(wù)水平也顯著影響著居民到基層就診的意愿[19]。因此,要加大人力資源投入力度,通過專業(yè)培訓(xùn)、人才引進(jìn)等舉措擴(kuò)大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員隊伍并提升其業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平。此外,要通過穩(wěn)定的財力資源投入,改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境,持續(xù)更新診療服務(wù)設(shè)施,滿足居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求,吸引更多居民自愿到基層首診。

4.3 堅持三醫(yī)聯(lián)動,構(gòu)建醫(yī)保患三方和諧穩(wěn)定的協(xié)作關(guān)系和運行秩序

堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革,逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理,在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立健全完善的分工協(xié)作與利益共享機(jī)制,逐步實現(xiàn)“80%以上居民15分鐘內(nèi)可到達(dá)最近醫(yī)療點”的就醫(yī)目標(biāo),為網(wǎng)格內(nèi)的居民提供更為公平可及的一體化、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[20]。充分發(fā)揮醫(yī)保在分級診療中的杠桿作用,通過合理的差別化報銷策略的實施和健康管理行為的干預(yù),擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的報銷差異[21],引導(dǎo)社區(qū)居民進(jìn)行自我健康管理,促進(jìn)看病就醫(yī)關(guān)口前移和下沉,扭轉(zhuǎn)大醫(yī)院“人滿為患”的非理性就醫(yī)格局,推動雙向轉(zhuǎn)診政策的落實、引導(dǎo)居民自愿基層首診。