張錦丹,閔淑慧,郭芮綺,成曉芬,李貝

(南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院,廣東 廣州 510515)

隨著我國人口老齡化程度持續(xù)加深,國家將應(yīng)對老齡化上升為國家戰(zhàn)略[1],而促進(jìn)健康老齡化是應(yīng)對的關(guān)鍵舉措?！丁笆奈濉苯】道淆g化規(guī)劃》指出要構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,并將“進(jìn)一步提高老年人享有健康服務(wù)的可及性”作為發(fā)展目標(biāo)之一[2],由此可見,醫(yī)療服務(wù)可及性對老年人健康有重要的促進(jìn)作用。此外,已有研究發(fā)現(xiàn)老年人的社會資本也是影響其健康的重要因素[3]。Bronfenbrenner的社會生態(tài)理論認(rèn)為,個體行為及發(fā)展嵌套于外部環(huán)境并共同作用于個體健康,個體能通過個人行為與資源來適應(yīng)外部環(huán)境的變化,保障自身健康[4]。但以往研究囿于單一的醫(yī)療服務(wù)可及性對健康的影響,或僅關(guān)注社會資本對健康的作用,鮮有文獻(xiàn)研究醫(yī)療服務(wù)可及性與社會資本的交互效應(yīng)對于老年人健康的影響。因此,本研究將在檢驗醫(yī)療服務(wù)可及性與社會資本對老年人健康作用的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步探討老年人的社會資本在醫(yī)療服務(wù)可及性對老年人健康影響上的調(diào)節(jié)作用。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究使用北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心組織開展的中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey,CLHLS)2018年數(shù)據(jù),此次調(diào)查共訪問15874名老年人,調(diào)查范圍覆蓋全國23個省市自治區(qū)。結(jié)合研究目的,本文選取65歲及以上受訪者,并對研究變量的缺失值及異常值予以剔除,最終獲得8621份分析樣本。

1.2 變量選取

本文將老年人的自評健康狀況作為因變量。通過CLHLS問卷中問題“您覺得現(xiàn)在您自己的健康狀況怎么樣?”的回答來衡量。

自變量為老年人的醫(yī)療服務(wù)可及性與社會資本狀況。醫(yī)療服務(wù)可及性是居民實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的難易程度[5]。Penchansky等認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)可及性可以從可獲性、可達(dá)性、適應(yīng)性、經(jīng)濟(jì)可及性、可接受性五個維度進(jìn)行測量[6]?；贑LHLS已有數(shù)據(jù),本研究的醫(yī)療服務(wù)可及性包含可獲性與經(jīng)濟(jì)可及性兩個維度。自我評估的醫(yī)療服務(wù)可獲性能體現(xiàn)個人對未來獲得醫(yī)療服務(wù)可能性的判斷[7],因此選取CLHLS問卷中問題“如果您生重病,請問能及時到醫(yī)院治療嗎?”的回答作為可獲性的代理變量。另外,結(jié)合已有研究的醫(yī)療服務(wù)可及性測量方法[8]選擇自評經(jīng)濟(jì)狀況來測量經(jīng)濟(jì)可及性。

帕特南認(rèn)為,社會資本包括人際信任、社會規(guī)范及社會網(wǎng)絡(luò)[9]。參考現(xiàn)有研究[10],本文從社會支持、人際信任、社會參與三個維度來測量老年人的社會資本。其中,社會支持水平通過問卷中問題“目前,當(dāng)您身體不舒服時或生病時主要是誰來照料您?”進(jìn)行測量,將回答是“配偶”“兒子”“女兒”“女婿”“兒子和女兒”“孫子女”“其他親屬”“朋友鄰里”的賦值為1,代表社會支持水平高;將回答為“社會服務(wù)”“保姆”“無人幫助”的賦值為0,代表社會支持水平低。選取問題“您是不是經(jīng)常會覺得周圍的人都不值得信任?”來測量人際信任水平,將回答是“總是”“經(jīng)?！薄坝袝r”的賦值為0,即人際信任水平低,將回答是“很少”“從不”的賦值為1,代表人際信任水平高。采用CLHLS十項戶外活動參與情況測量社會參與水平,將回答選項反向編碼,把“幾乎每天”賦值為5,“不是每天,但每周至少一次”賦值為4、“不是每周,但每月至少一次”賦值為3、“不是每月,但有時”賦值為2,“不參加”賦值為1,最終的分值范圍為10-50分,得分越高表明受訪者社會參與水平越高。

基于老年人自評健康影響因素的有關(guān)研究,本文將老年人的人口學(xué)特征變量(性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度和居住地)及健康相關(guān)行為變量(參保情況、吸煙情況和飲酒情況)作為控制變量納入分析中。變量定義及描述性統(tǒng)計見表1。

表1 變量定義與描述性統(tǒng)計

表2 醫(yī)療服務(wù)可及性、社會資本對老年人自評健康的影響

表3 醫(yī)療服務(wù)可及性與社會資本對老年人自評健康影響的交互效應(yīng)

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Stata 15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。由于本研究的因變量“自評健康狀況”是有序多分類變量,因此選擇Ordered Logit 模型進(jìn)行回歸分析,分別討論醫(yī)療服務(wù)可及性、社會資本及兩者的交互效應(yīng)對自評健康的影響,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另外,使用基于回歸分析的Shapley值分解法解釋醫(yī)療服務(wù)可及性和社會資本對老年人自評健康的貢獻(xiàn)率。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)可及性及社會資本對老年人自評健康的影響

本節(jié)以老年人自評健康狀況為因變量,醫(yī)療服務(wù)可及性和社會資本為自變量,并把控制變量納入所有模型進(jìn)行分析。模型1-2分別納入可獲性和經(jīng)濟(jì)可及性,模型3同時納入以上兩個變量。結(jié)果顯示,不管是分別納入,還是同時納入可獲性和經(jīng)濟(jì)可及性,代表醫(yī)療服務(wù)可及性的兩個變量對老年自評健康都存在顯著的正向影響(P<0.01)。模型4-6分別納入社會支持、人際信任與社會參與,模型7同時納入以上三個變量。結(jié)果表明,社會支持、人際信任及社會參與對老年自評健康影響的回歸系數(shù)均顯著為正(P<0.01);同時納入社會資本三個維度的變量后發(fā)現(xiàn)結(jié)果仍顯著(P<0.01),即社會資本水平高的老年人自評健康狀況比社會資本水平低的更好。模型8納入了所有自變量與控制變量后,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)可及性與社會資本對老年人自評健康的影響仍顯著(P<0.01),估計結(jié)果保持穩(wěn)健。

2.2 醫(yī)療服務(wù)可及性和社會資本對老年人自評健康差異的Shapley 值分解

Shapley值分解結(jié)果顯示,控制了人口學(xué)特征變量和健康相關(guān)行為變量后,醫(yī)療服務(wù)可及性對老年人自評健康差異的貢獻(xiàn)率為40.99%,其中經(jīng)濟(jì)可及性和可獲性的解釋度分別為33.79%和7.20%;社會資本的貢獻(xiàn)率為39.04%,對老年人自評健康影響貢獻(xiàn)度最大的變量是社會參與,為21.91%,人際信任和社會支持的貢獻(xiàn)率分別為14.22%和2.91%。

2.3 醫(yī)療服務(wù)可及性與社會資本對老年人自評健康影響的交互效應(yīng)

為進(jìn)一步檢驗醫(yī)療服務(wù)可及性與社會資本的交互作用對自評健康的影響,本節(jié)以老年人自評健康狀況為因變量,在納入控制變量的基礎(chǔ)上,模型1-2分別加入可獲性及經(jīng)濟(jì)可及性與社會支持的交互項;模型3-4分別加入可獲性及經(jīng)濟(jì)可及性與人際信任的交互項;模型5-6分別加入可獲性及經(jīng)濟(jì)可及性與社會參與的交互項,采用Ordered Logit回歸進(jìn)行分析。結(jié)果表明,經(jīng)濟(jì)可及性與社會支持、人際信任及社會參與的交互效應(yīng)在統(tǒng)計上不顯著;而模型3顯示,可獲性與人際信任的交互項顯著為正(P<0.05),說明人際信任水平能強(qiáng)化可獲性對健康的正向影響。

圖1 Shapley值分解結(jié)果

3 討論

3.1 醫(yī)療服務(wù)可及性對老年人自評健康有顯著正向影響

本研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)療服務(wù)可獲性和經(jīng)濟(jì)可及性對老年人自評健康的影響均在1%的水平上顯著為正。醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及的老年人更健康,與已有研究結(jié)果一致[11],原因可能是,受家庭支付能力的約束,老年人通過體檢預(yù)防疾病和出現(xiàn)癥狀主動就醫(yī)的積極性不高,治療依從性較差,因而健康狀況較差;同時,經(jīng)濟(jì)收入也可能會直接影響醫(yī)療資源的獲取,在客觀層面上影響老年人健康。此外,醫(yī)療服務(wù)可獲性高的老年人自評健康狀況更好,但相比可獲性,經(jīng)濟(jì)可及性對老年人自評健康的貢獻(xiàn)率更大,為33.79%,這提示,降低老年人就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能是提高醫(yī)療服務(wù)可及性關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.2 社會資本對老年人自評健康有顯著促進(jìn)作用

Ordered Logit模型結(jié)果顯示,社會資本對老年人自評健康影響的回歸系數(shù)均顯著為正,表明社會資本對老年人自評健康具有促進(jìn)作用,與以往研究結(jié)果一致[10]。在社會資本三個維度中,社會參與對老年人自評健康差異的解釋度最強(qiáng),為21.91%。社會參與水平高的老年人自評健康狀況更好,可能是因為老年人可以通過社會活動與鄰里互動獲得自我效能感,減少隔離感,提高幸福感[12],從而改善老年人的整體健康狀況。其次,人際信任水平越高,老年人自評健康越好,有研究發(fā)現(xiàn)人際信任可以通過認(rèn)知刺激和促進(jìn)壓力應(yīng)變管理來緩解有害的應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而降低罹患癡呆癥的風(fēng)險[13]。另外,社會支持水平高的老年人自評健康更好,親友照護(hù)可以幫助老年人開展康復(fù)保健活動和減少孤獨感[14],還有助于老年人獲取醫(yī)療信息與資源和經(jīng)濟(jì)支持,提高醫(yī)療服務(wù)可及性。

3.3 社會資本可以調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)可及性對老年人自評健康的影響

研究結(jié)果顯示,醫(yī)療服務(wù)可獲性與人際信任的交互項系數(shù)顯著為正,表明較高的人際信任水平會強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)可及性對老年人自評健康的影響,即社會資本可以調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)可及性對老年人健康的影響,這一結(jié)果驗證了Bronfenbrenner提出的社會生態(tài)理論[4]。經(jīng)歷醫(yī)療服務(wù)不可及或消極評估未來醫(yī)療服務(wù)可獲性的老年人就醫(yī)的時間延遲性更高,患失能和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率更大[15-16]。而高水平的人際信任有利于老年人構(gòu)建良好的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò),獲得更多經(jīng)濟(jì)支持、資源回報和就醫(yī)便利性援助,提高醫(yī)療服務(wù)可獲性,從而擴(kuò)大了醫(yī)療服務(wù)可及性程度不同的老年人之間的健康差異。

老年人具有較高的醫(yī)療照護(hù)需求,也比其他群體更容易受到社區(qū)層次的社會資本影響[17]。為促進(jìn)健康老齡化,本研究提出以下建議:(1)建立健全多層次的醫(yī)療保障體系,重點推進(jìn)老年人群健康扶貧政策。安徽省通過“三保障一兜底一補(bǔ)充”綜合醫(yī)保政策,切實減輕了貧困患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[18],在保證醫(yī)保政策兜底性與可持續(xù)性的基礎(chǔ)上,未來也應(yīng)將必要的預(yù)防及康養(yǎng)服務(wù)納入醫(yī)保經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償范圍,以此釋放失能老年人等重點人群的醫(yī)養(yǎng)護(hù)需求,保障老年人醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)可及性。(2)整合碎片化資源,構(gòu)建高質(zhì)量社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。作為“15分鐘社區(qū)生活圈”的重要功能[19],社區(qū)醫(yī)養(yǎng)設(shè)施和醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的提供可以提高醫(yī)療服務(wù)可獲性,優(yōu)化老年人醫(yī)療服務(wù)利用水平[20];社區(qū)預(yù)防保健服務(wù)要起到“治未病”的作用,從源頭降低老年人患病風(fēng)險;通過推進(jìn)社區(qū)適老化場所與設(shè)施的建設(shè),使老年人能在良好的社區(qū)環(huán)境和鄰里關(guān)系中提升其社會參與、人際信任及社區(qū)支持水平,同時發(fā)揮社會資本強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)可及性的健康促進(jìn)作用,進(jìn)一步提高老年人健康水平。