鄔薇薇，李珺

PBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法在心肺復(fù)蘇實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

鄔薇薇1，李珺2

1.安徽省公共衛(wèi)生臨床中心，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院北區(qū)麻醉科，安徽合肥 231200；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，安徽合肥 230022

探討以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem-based learning，PBL）結(jié)合情景模擬教學(xué)法在麻醉專業(yè)本科生心肺復(fù)蘇實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用效果。選取2022年10月至12月安徽醫(yī)科大學(xué)2019級麻醉專業(yè)五年制本科生共120名作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組，每組各60名。試驗(yàn)組采用PBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，兩組學(xué)生教學(xué)時間均為4個學(xué)時。教學(xué)結(jié)束后，比較兩組學(xué)生理論和操作考核成績、心肺復(fù)蘇按壓質(zhì)量（平均按壓深度、按壓深度有效率、胸廓充分回彈比、平均按壓頻率、按壓頻率達(dá)標(biāo)率）及自主學(xué)習(xí)能力（自我管理能力、熱愛學(xué)習(xí)能力、自我控制能力）。教學(xué)結(jié)束后，試驗(yàn)組心肺復(fù)蘇理論成績[（86.62±3.74）分]和技能操作考核成績[（84.20±2.56）分]均高于對照組[（84.31±5.68）分、（77.56±3.19）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。試驗(yàn)組學(xué)生心肺復(fù)蘇平均按壓深度、按壓深度有效率、胸廓充分回彈比及按壓頻率達(dá)標(biāo)率分別為（56.48±6.23）mm、（80.04±4.86）%、（91.16±8.31）%、（75.19±6.35）%，均優(yōu)于對照組的（46.64±5.37）mm、（72.34±3.03）%、（78.77±9.24）%、（64.54±2.68）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）；兩組學(xué)生心肺復(fù)蘇平均按壓頻率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。試驗(yàn)組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力總分為（167.62±5.78）分，高于對照組的（153.85±7.43）分，其中自我管理能力、熱愛學(xué)習(xí)能力及自我控制能力得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。PBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法可以有效提高麻醉專業(yè)本科生心肺復(fù)蘇理論和操作能力，拓展學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，提升教學(xué)質(zhì)量，教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。

PBL教學(xué)法；情景模擬教學(xué)；心肺復(fù)蘇；教學(xué)質(zhì)量

臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)本科教育的重要組成部分，培養(yǎng)兼具臨床實(shí)踐能力和良好的醫(yī)患溝通能力的醫(yī)學(xué)生是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育工作的重要目標(biāo)。麻醉科急危重癥患者多見，心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）作為一項(xiàng)由麻醉醫(yī)生發(fā)明的重要急救技術(shù)，是搶救心搏驟?；颊叩年P(guān)鍵技術(shù)，是每一位麻醉醫(yī)生必須掌握的臨床技能，也是麻醉專業(yè)本科生必須掌握的技能之一[1]。傳統(tǒng)的麻醉本科生實(shí)踐教學(xué)模式僅針對某項(xiàng)技能進(jìn)行單一的培訓(xùn)，簡單枯燥，學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)際工作后不能靈活運(yùn)用。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem-based learning，PBL）結(jié)合情景模擬教學(xué)法是指在教學(xué)中設(shè)計與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的仿真臨床場景，將理論知識演化成直觀可體驗(yàn)的臨床場景，操作結(jié)束采用小組自由討論的形式，借助教師的輔助作用，通過采用醫(yī)學(xué)專題、病例討論、問卷調(diào)查等形式發(fā)現(xiàn)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中存在的問題并解決，進(jìn)而提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力的一種新型教學(xué)模式[2]。研究發(fā)現(xiàn)，PBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法目前已成功應(yīng)用于口腔、婦科護(hù)理等臨床培訓(xùn)教學(xué)中，教學(xué)效果反響良好[3]。為此，本研究將PBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于麻醉專業(yè)本科生CPR實(shí)踐教學(xué)中，學(xué)生教學(xué)成績和教學(xué)效果反饋良好，教學(xué)效果顯著，適合在本科教學(xué)過程中推廣，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年10月至12月安徽醫(yī)科大學(xué)2019級麻醉專業(yè)五年制本科生120名，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組，每組各60名。兩組學(xué)生性別、年齡、教學(xué)前理論考試成績等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），具有可比性。見表1。

FPGA布局過程是尋找全局最優(yōu)解或近優(yōu)解的過程，UPRFloor布局策略采用MILP方法，將FPGA布局問題轉(zhuǎn)化為線性數(shù)學(xué)優(yōu)化問題.圖4為使用該策略進(jìn)行布局的基本流程圖：首先，UPRFloor將布局過程中不會發(fā)生變化的屬性定義為常量；其次，通過一系列變量表示邏輯功能位置、資源占用等信息；然后，從語義與問題兩個方面將上述常量與變量進(jìn)行約束，確保布局結(jié)果的正確性；最后，通過優(yōu)化由資源占用、布線長度與任務(wù)縱橫比三項(xiàng)代價函數(shù)線性組合的目標(biāo)函數(shù)，實(shí)現(xiàn)三者之間相互影響與共同作用下的最優(yōu)布局方案.

1.2 教學(xué)方法

兩組學(xué)生均由同一組授課老師教學(xué)，且培訓(xùn)時間均為4個學(xué)時。

4.1 QFR收益評估 與FFR檢查相比，定量血流分?jǐn)?shù)測量系統(tǒng)在臨床常規(guī)冠狀動脈造影過程中即可完成血管三維重建和QFR分析，其不僅提高了冠狀動脈功能學(xué)分析的安全性，還簡化了現(xiàn)階段臨床冠狀動脈功能學(xué)評估的方法。該產(chǎn)品在臨床操作中不需要使用壓力導(dǎo)絲，對患者沒有額外創(chuàng)傷，避免了將壓力導(dǎo)絲輸送到病變血管后可能在遠(yuǎn)端誘發(fā)斑塊破裂、損傷血管的風(fēng)險；同時，無需使用微循環(huán)擴(kuò)張藥，故避免了使用微循環(huán)擴(kuò)張藥誘發(fā)充血給患者帶來的副作用(患者檢查時有不適感、測量時間較長等)。此外，該產(chǎn)品解除了無法在哮喘、嚴(yán)重高血壓及Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯患者中測量FFR的限制。

1.2.2 對照組 采用PPT集中授課的傳統(tǒng)教學(xué)法，授課教師應(yīng)用PPT分部講解CPR操作的要點(diǎn)并對操作流程進(jìn)行演示；隨后將學(xué)生進(jìn)行分組在辛達(dá)弗復(fù)蘇模擬人上充分練習(xí)，授課老師全程在旁觀看指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正。

表1 兩組學(xué)生一般資料比較

1.2.1 試驗(yàn)組 采用PBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法。課前準(zhǔn)備：根據(jù)《2020年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》[4]制定教學(xué)目標(biāo)，制作多媒體教學(xué)課件，在麻醉技能教室錄制CPR教學(xué)視頻并上傳到網(wǎng)絡(luò)平臺，以便學(xué)生自主點(diǎn)擊學(xué)習(xí)。學(xué)生課前觀看視頻自主學(xué)習(xí)，完成課前測驗(yàn)，對相關(guān)問題展開討論、交流。教學(xué)設(shè)備：CPR教學(xué)模型為辛達(dá)弗復(fù)蘇模擬人急救考核系統(tǒng)。教學(xué)組織：教師團(tuán)隊(duì)設(shè)計院外心室纖顫的心搏驟停情景模擬并導(dǎo)入模擬人急救考核系統(tǒng)。采用小班制分批次教學(xué)，每5名學(xué)生為一個復(fù)蘇小組，每次情景設(shè)置完成時間為20min，包括角色扮演8min，整個搶救過程由學(xué)生團(tuán)隊(duì)獨(dú)立完成，并全程錄像，分組演練。演練結(jié)束后，回顧視頻，由帶教老師根據(jù)CPR培訓(xùn)和考核標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)計拓展一些臨床案例帶領(lǐng)學(xué)生分小組討論并歸納總結(jié)，幫助學(xué)生梳理課上所學(xué)的知識結(jié)構(gòu)，同時讓學(xué)生對教學(xué)過程進(jìn)行反饋評價。

1.3 考核指標(biāo)

表2 技能考核評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

（1）理論成績考核：教學(xué)結(jié)束后由授課老師參考《2020年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》[4]要求，選擇100道單項(xiàng)選擇題，閉卷考核，滿分100分。（2）技能操作考核：教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行單人CPR技能操作考核，滿分100分，考核標(biāo)準(zhǔn)見表2。（3）CPR按壓質(zhì)量：通過辛達(dá)弗復(fù)蘇模擬人急救考核系統(tǒng)，采集兩組學(xué)生CPR按壓有效操作指標(biāo)，包括平均按壓深度、按壓深度有效率（按壓深度達(dá)到5～6cm的按壓次數(shù)占每個CPR周期總按壓次數(shù)的比例）、胸廓充分回彈比、平均按壓頻率、按壓頻率達(dá)標(biāo)率（按壓頻率達(dá)到100～120次/min的按壓次數(shù)占每個CPR周期總按壓次數(shù)的比例）[5]。（4）自主學(xué)習(xí)能力：采用Fisher等[6]研制的自主學(xué)習(xí)準(zhǔn)備度量表（self-directed learning readiness scale，SDLRS）評估學(xué)生CPR教學(xué)中的自主學(xué)習(xí)能力。SDLRS包括自我管理能力（13個條目）、熱愛學(xué)習(xí)能力（12個條目）、自我控制能力（15個條目）3個分量表，共40個條目，每個條目滿分5分。該量表中文版的內(nèi)容效度指數(shù)（c值為0.952，Cronbach’s α系數(shù)為0.068，用Likert 5級評分法，學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)得分越高[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論和技能操作考核成績比較

試驗(yàn)組學(xué)生CPR平均按壓深度、按壓深度有效率、胸廓充分回彈比及按壓頻率達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）；兩組學(xué)生CPR平均按壓頻率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），見表4。

2.2 兩組學(xué)生CPR按壓質(zhì)量比較

試驗(yàn)組學(xué)生理論和技能操作考核成績分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），見表3。

2.3 自主學(xué)習(xí)能力評分比較

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)生經(jīng)過培訓(xùn)后理論成績和技能操作成績均顯著高于對照組（<0.05），說明PBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法通過貼近臨床的真實(shí)環(huán)境教學(xué)可以將抽象的理論知識形象化，不僅可以加強(qiáng)麻醉專業(yè)本科生對CPR理論知識的理解和記憶，而且可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)CPR技能操作的學(xué)習(xí)興趣。通過辛達(dá)弗復(fù)蘇模擬人急救考核系統(tǒng)，教導(dǎo)學(xué)生在搶救過程中如何保持良好的心理素質(zhì)，提高搶救成功率，為今后的臨床工作打下堅實(shí)的基礎(chǔ)。同時老師在教學(xué)過程中會采用小組討論的方式將操作視頻進(jìn)行回顧分析，針對錯誤操作結(jié)合教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)講解，讓學(xué)生對此項(xiàng)課程了解得更加深入，進(jìn)而能夠更好地提高了CPR臨床技能教學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。

3 討論

3.1 PBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法可以提高麻醉專業(yè)本科生CPR技能課教學(xué)效果

根據(jù)社會發(fā)展的需要及教育部對醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)改革的要求，加強(qiáng)麻醉專業(yè)本科生理論知識培養(yǎng)的同時，更要培養(yǎng)他們的臨床技能操作能力。但是，隨著醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)和法制建設(shè)的不斷進(jìn)步，醫(yī)患關(guān)系日漸緊張，患者的自我保護(hù)意識和法律意識越來越強(qiáng)，麻醉專業(yè)本科生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，尤其是在急診危重患者的搶救工作中，實(shí)踐操作機(jī)會越來越少，因此，在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)工作前，在麻醉本科生的在校教學(xué)工作中，將PBL教學(xué)法和情景模擬教學(xué)融合在一起帶入課堂教學(xué)中，借助辛達(dá)弗復(fù)蘇模擬人急救考核系統(tǒng)盡可能地讓麻醉專業(yè)本科生提前進(jìn)入臨床真實(shí)環(huán)境的演練，以此增加學(xué)生臨床現(xiàn)場實(shí)踐操作能力，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展要求[8-9]。

表3 兩組學(xué)生理論和技能操作考核成績比較（，分）

試驗(yàn)組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力評分總分高于對照組，且在自我管理能力、熱愛學(xué)習(xí)能力及自我控制能力3個維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），見表5。

我租住的地方，不能洗澡，天這么熱，碰到熟人，我都不好意思跟人說話，我擔(dān)心身上的汗味兒，想在你家洗個澡。

3.2 PBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法可以提高麻醉專業(yè)本科生CPR技能操作的高效性

研究發(fā)現(xiàn)，心搏驟停后4min糖無氧代謝停止，腦和其他重要的器官將發(fā)生不可逆的損害，開始出現(xiàn)腦死亡，心搏驟停1min內(nèi)CPR復(fù)蘇成功率>90%，每延長1min施救，成功率下降10%，心搏驟停10min后，CPR復(fù)蘇成功率幾乎為0，盡早實(shí)施高效的CPR是挽救心搏驟?；颊呱瓦M(jìn)行后續(xù)的高級生命支持的關(guān)鍵措施[10]。因此，麻醉專業(yè)臨床技能授課老師的職責(zé)是讓每一位麻醉本科生都能正確熟練地掌握高質(zhì)量的CPR，提高麻醉專業(yè)在校生的急診急救能力。美國心臟協(xié)會編寫的《2020年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》[4]強(qiáng)調(diào)，高質(zhì)量、有效的CPR是心搏驟?；颊叱跫墢?fù)蘇成功的關(guān)鍵，高質(zhì)量且有效的CPR操作指標(biāo)包括以下5個組成部分：胸外按壓頻率、按壓深度、按壓放松比例、胸廓回彈和通氣，其中胸外按壓深度和按壓頻率是影響心搏驟停患者生存率最重要的評價指標(biāo)[11]?！?020年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》[4]建議有效的CPR按壓深度為5～6cm，按壓頻率為100～120次/min。研究證實(shí)，接受CPR搶救的患者按壓頻率在100～120次/min較按壓頻率>120次/min的患者存活率更高[12]。本研究中，經(jīng)過課堂培訓(xùn)后的試驗(yàn)組和對照組學(xué)生的平均按壓頻率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。而兩組學(xué)生平均按壓深度、按壓深度有效率和按壓頻率達(dá)標(biāo)率比較，試驗(yàn)組明顯高于對照組（<0.05）。說明試驗(yàn)組學(xué)生通過PBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法，在模擬的臨床實(shí)境教學(xué)中可以很好地掌握CPR技能操作要點(diǎn)，注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作，運(yùn)用良好的心理素質(zhì)和準(zhǔn)確、高效的搶救措施，提高了心搏驟?；颊邠尵鹊某晒β?。此外，試驗(yàn)組學(xué)生胸廓充分回彈比明顯高于對照組（<0.05），說明充分的胸廓回彈比也是提高心搏驟?；颊哂行?fù)蘇的另一個關(guān)鍵因素。

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病常見的并發(fā)癥，患病率高達(dá)50%［1］。以往DPN常被認(rèn)為是僅累及外周神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，近年有研究［2-3］證實(shí)DPN患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性異常，包括：脊髓橫截面積及體積減少、軀體感覺區(qū)域灰質(zhì)體積減少等。靜息態(tài)功能磁共振（rs-fMRI）相關(guān)研究［4-5］發(fā)現(xiàn)DPN患者可能存在中樞腦功能活動的異常，但其確切的中樞腦功能改變?nèi)匀晃疵鳌?/p>

表4 兩組學(xué)生CPR按壓質(zhì)量比較（）

表5 兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力比較（，分）

3.3 PBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法可以提高麻醉專業(yè)本科生CPR學(xué)習(xí)過程中的自主學(xué)習(xí)能力

PBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法不同于以往的灌輸式教學(xué)，它是一種集個性化學(xué)習(xí)、主動學(xué)習(xí)和科學(xué)學(xué)習(xí)為一體，將理論與實(shí)踐操作相結(jié)合的全新教學(xué)方式，學(xué)生自主學(xué)習(xí)貫穿課前準(zhǔn)備、課堂上課至課后小組討論整個教學(xué)過程。自主學(xué)習(xí)的實(shí)施受科學(xué)的自主學(xué)習(xí)導(dǎo)向性、學(xué)生評價生成的時效性和和學(xué)習(xí)的獨(dú)立自主性3個因素的影響，只有在良好的教學(xué)環(huán)境和教師的嚴(yán)格監(jiān)督下才能提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)力[13-14]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)生自我管理能力、熱愛學(xué)習(xí)表現(xiàn)和自我管理能力均優(yōu)于對照組（<0.05）。課前準(zhǔn)備階段，通過多媒體平臺讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)，加深了學(xué)生對此次課程重點(diǎn)、難點(diǎn)知識的記憶，同時在課前引導(dǎo)學(xué)生主動思考CPR相關(guān)理論知識和技能操作要點(diǎn)；課上通過情景模擬真實(shí)的臨床工作環(huán)境，鍛煉學(xué)生的危機(jī)處理意識，提高學(xué)生在危重?fù)尵冗^程中的心理素質(zhì)；操作結(jié)束后，通過小組討論的形式，由授課教師針對操作過程中遇到的問題進(jìn)行充分的解答，加強(qiáng)學(xué)生對CPR流程的理解和操作要領(lǐng)的掌握。與此同時，小組協(xié)作還能提高學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作、組織領(lǐng)導(dǎo)及應(yīng)急處理能力，很好地促進(jìn)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的發(fā)展。高度的學(xué)習(xí)動機(jī)和主動的自主學(xué)習(xí)能力是試驗(yàn)組學(xué)生CPR理論和操作成績高于對照組學(xué)生的重要促成因素。因此，PBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法中自由開放的教學(xué)平臺和高度逼真的臨床情景模擬教學(xué)為學(xué)生的自主學(xué)習(xí)提供了便捷高效的教學(xué)條件，對麻醉專業(yè)本科生在步入臨床勝任臨床麻醉工作具有重要的促進(jìn)意義[15-16]。

綜上所述，PBL結(jié)合情景模擬教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法更能提高麻醉專業(yè)本科生CPR技能課的教學(xué)效果，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的提升，是一種有效并值得推廣的教學(xué)方法。

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（2023–02–18）

（2023–09–16）

R192.3

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.29.028

鄔薇薇，電子信箱：wuweiwei_wy@163.com