胡鳳俠,李文政,丁 媛,康曉靜

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科/新疆皮膚病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/新疆皮膚病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,新疆 烏魯木齊 830001)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)是醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后教育非常重要的一部分,培養(yǎng)能夠獨(dú)立承擔(dān)臨床工作的住院醫(yī)師是其主要的培訓(xùn)目的[1]。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展,線上教學(xué)模式也發(fā)展迅速,其在醫(yī)學(xué)各亞專業(yè)住培教學(xué)中也廣泛應(yīng)用。皮膚病與性病學(xué)是一個(gè)形態(tài)學(xué)科,其特點(diǎn)是疾病種類非常多、臨床表現(xiàn)太復(fù)雜、實(shí)踐性非常強(qiáng),僅采用線上教學(xué)模式是否能達(dá)到預(yù)期效果值得思考和探索。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科采用線上以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(PBL)聯(lián)合形成性評價(jià)的教學(xué)模式以期達(dá)到更好的培訓(xùn)效果。本文旨在思考與探索線上PBL聯(lián)合形成性評價(jià)在皮膚專業(yè)住培教學(xué)中的有效性和應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年9-12月新疆自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科住培學(xué)員35人作為研究對象,采用數(shù)字隨機(jī)表法將所有研究對象分為觀察組(18人)和對照組(17人)。觀察組患者中男4人,女14人;平均年齡(25.09±2.21)歲;對照組患者中男6人,女11人;平均年齡(26.14±1.49)歲。

1.2方法 觀察組采用線上PBL聯(lián)合形成性評價(jià),線上平臺(tái)為“騰訊視頻會(huì)議”,形成性評價(jià)考核方式貫穿課前、課中和課后各個(gè)階段,課前和課中針對預(yù)習(xí)及課堂內(nèi)容發(fā)起線上測試,課后針對授課內(nèi)容進(jìn)行真實(shí)病例分析,并上交書面作業(yè)。對照組僅采用線上PBL教學(xué)模式和終結(jié)性評價(jià)的教學(xué)評價(jià)方式,即培訓(xùn)結(jié)束后對其專業(yè)理論知識(shí)掌握情況和專業(yè)技能操作情況做最終考核。

1.2.1課前準(zhǔn)備 (1)帶教教師準(zhǔn)備：所有帶教教師需經(jīng)過醫(yī)院內(nèi)部6次教學(xué)培訓(xùn),且必須考核合格。帶教教師需根據(jù)住培大綱內(nèi)容,選擇皮膚科常見病例開展PBL教學(xué)。以尋常型銀屑病為例,以培養(yǎng)住培學(xué)員臨床思維為目的,以住培大綱為中心,梳理出尋常型銀屑病相關(guān)問題,提前7 d發(fā)給學(xué)生查閱相關(guān)資料,做課前準(zhǔn)備。問題如下：①淺談您對銀屑病的認(rèn)識(shí),其發(fā)病與哪些因素有關(guān)?②銀屑病會(huì)遺傳嗎?父母一方患銀屑病時(shí),其銀屑病的發(fā)生率是百分之幾?③銀屑病有哪些分型?尋常型銀屑病的典型皮損表現(xiàn)是什么?④銀屑病治療的目的和原則是什么?您知道的系統(tǒng)治療銀屑病的藥物有哪些?⑤您知道生物制劑嗎?在什么情況下選擇生物制劑治療銀屑病?課程前1 d,授課教師需在測試群進(jìn)行1次試講,確保課程畫面和聲音均能流暢傳遞。課前15 min再次發(fā)布課程通知,確保所有學(xué)員均已做好準(zhǔn)備,按時(shí)開課。課前10 min僅對觀察組發(fā)起課前測試,共5道題。(2)住陪學(xué)員準(zhǔn)備：每3人為一組,針對帶教教師提出的問題提前查閱教材及文獻(xiàn)資料,制作PPT,準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)與問題的陳述。課前15 min接收到帶教教師發(fā)布課程通知后,提前進(jìn)入騰訊會(huì)議,做好上課準(zhǔn)備。觀察組學(xué)員完成線上測試。(3)電子設(shè)備準(zhǔn)備：要求帶教教師準(zhǔn)備1臺(tái)有攝像功能的筆記本電腦,學(xué)員準(zhǔn)備2臺(tái)有攝像功能的筆記本電腦或手機(jī)(線上考試時(shí)用2臺(tái)設(shè)備),保持網(wǎng)絡(luò)暢通。

1.2.2課堂實(shí)施 (1)課堂形式：在既定時(shí)間由授課教師發(fā)起騰訊視頻會(huì)議,查看學(xué)員參與情況;學(xué)員可通過輸入文字或者語音的方式,進(jìn)行提問、討論、交流。每周授課4課時(shí),累計(jì)68課時(shí),總時(shí)長3 060 min。每次授課時(shí)間90 min,課間休息15 min,課間僅對觀察組發(fā)起課堂測試,共5道題,答題時(shí)間控制在3 min以內(nèi),以檢測上課效果及問題解決情況。(2)教學(xué)內(nèi)容：①每個(gè)小組分別向帶教教師及全體學(xué)員匯報(bào)分析問題的思路、解決問題的過程及最終結(jié)果。② 其他小組成員提出存在的疑惑并討論。③帶教教師引領(lǐng)學(xué)員對普遍存在的問題及知識(shí)點(diǎn)再次分析、梳理、歸納,并拓展目前最新的研究進(jìn)展。

1.2.3課后鞏固 對照組：針對課堂內(nèi)容自由復(fù)習(xí)。觀察組：課程結(jié)束后根據(jù)授課內(nèi)容完成真實(shí)病例分析測試,病例如下。(1)一般資料：患者,女,漢族,59歲,退休。(2)主訴：身上起紅疹伴脫屑10年,加重1周。(3)現(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因頭皮出現(xiàn)紅色丘疹、斑塊,其上覆厚層白色鱗屑,未診治,后皮損逐漸增多,發(fā)展至全身,伴瘙癢,曾于外院診斷為“銀屑病”,予以口服“阿維A膠囊、復(fù)方甘草酸苷片、甲氨蝶呤片”,外用“鹵米松軟膏、卡泊三醇軟膏”,聯(lián)合藥浴、紫外線照射治療。治療期間可好轉(zhuǎn),停藥后復(fù)發(fā),冬季加重,夏季較輕,1周前上呼吸道感染后再次復(fù)發(fā)就診。病程中否認(rèn)關(guān)節(jié)痛,近期體重?zé)o明顯變化。既往史無特殊。家族史中其母親、弟弟患銀屑病。?？茩z查：頭皮可見束狀發(fā),軀干、四肢可見對稱分布的多發(fā)紅色斑塊,直徑約1～10 cm不等,上覆厚層白色鱗屑,刮除鱗屑可見薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血,Auspitz征(+);部分指甲可見肥厚、渾濁、頂針狀凹陷,關(guān)節(jié)無紅腫、畸形。體表受累面積(BSA)：30%,嚴(yán)重程度指數(shù)(PSAI)評分：16.5分。根據(jù)病例資料回答以下問題：(1)該患者可能的發(fā)病原因?(2)該患者的皮損特點(diǎn)、診斷及臨床分型?(3)在為該患者確定診斷前排除了哪些疾病,即鑒別診斷?排除依據(jù)是什么?(4)請為該患者制定治療方案?并上交電子版作業(yè)。

1.2.4教學(xué)質(zhì)量控制 由教學(xué)小組對課前、課中、課后所有環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管、抽查和評估。

1.2.5評價(jià)方法

1.2.5.1教學(xué)效果評價(jià) 對照組：僅出科前進(jìn)行專業(yè)理論能力、專業(yè)技術(shù)操作能力考核。觀察組：每月最后一個(gè)周五下午18：30對本月講授的理論課程(2章內(nèi)容)進(jìn)行專業(yè)理論能力考核,按照本月講授內(nèi)容從題庫中隨機(jī)抽取試卷(百分制),考試過程采用線上考試標(biāo)準(zhǔn)2機(jī)位,即1臺(tái)設(shè)備用于答題和正面監(jiān)控,另一臺(tái)設(shè)備置于左后方45°,并確保學(xué)員上半身及考試設(shè)備畫面可監(jiān)控,嚴(yán)禁作弊,2名監(jiān)考教師(教學(xué)主任和住培秘書)。每月最后一個(gè)周四下午進(jìn)行專業(yè)技術(shù)操作能力考核(新冠疫情感染期間技能操作以口述方式完成),主要考核內(nèi)容包括：皮膚活檢術(shù)、換藥、常見病病理閱片、斑貼試驗(yàn)技術(shù)、真菌涂片技術(shù)、皮損內(nèi)注射、308準(zhǔn)分子激光治療、311窄譜中波紫外線光療、果酸換膚治療。出科前進(jìn)行專業(yè)理論能力、專業(yè)技術(shù)操作能力考核。

1.2.5.2滿意度評價(jià) 教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后采用問卷星方式對2組學(xué)員進(jìn)行滿意度調(diào)查,調(diào)查內(nèi)容包括教學(xué)形式滿意度及教學(xué)效果滿意度2個(gè)方面,評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從非常不滿意、不滿意、基本滿意、滿意、非常滿意分別為1、2、3、4、5分。

2 結(jié) 果

2.12組學(xué)員出科理論成績與技能操作考核成績比較 觀察組理論成績與技能操作成績均高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組學(xué)員出科理論成績與技能操作考核成績比較分)

2.22組學(xué)員教學(xué)效果比較 觀察組學(xué)習(xí)興趣與主動(dòng)性、理論知識(shí)記憶與掌握、文獻(xiàn)檢索與閱讀能力、臨床思維與分析能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通能力評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組學(xué)員教學(xué)效果比較分)

2.32組學(xué)員對教學(xué)形式及教學(xué)效果滿意度比較 觀察組對教學(xué)形式、教學(xué)效果的滿意度評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組學(xué)員對教學(xué)形式及教學(xué)效果滿意度比較分)

3 討 論

住培是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)階段[2]。受新冠感染影響,2022年9-12月新疆自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科無法進(jìn)行線下住培教學(xué),為最大限度保證住培教學(xué)的連貫性,線上教學(xué)勢在必行。釘釘、騰訊會(huì)議等辦公軟件成為近些年最主要采用的線上教學(xué)方式,為教學(xué)工作提供了全新的平臺(tái),也為住培提供了保障[4]。線上教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)相比具有不受時(shí)空受限和實(shí)現(xiàn)教學(xué)資源的快速共享等優(yōu)點(diǎn)[5]。皮膚科疾病繁多,臨床表現(xiàn)多樣,知識(shí)點(diǎn)瑣碎,讓住培教學(xué)工作面臨了巨大的挑戰(zhàn)。線上教學(xué)雖能彌補(bǔ)學(xué)員居家期間教學(xué)進(jìn)度不收影響,但效果欠佳。

PBL教學(xué)模式[6]是一種以學(xué)生為中心、教師為輔,以解決真實(shí)問題為目的一種教學(xué)方法[7],該方法讓學(xué)生能更直觀地看待有待解決的問題,使其發(fā)現(xiàn)并解決問題的能力得以提升[8],學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性得以提高。本研究以尋常型銀屑病為例,以培養(yǎng)住培學(xué)員臨床思維為目的,以住培大綱為中心,梳理出尋常型銀屑病相關(guān)問題,該病的流行病學(xué)特點(diǎn)、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及治療等各個(gè)方面的知識(shí)點(diǎn)均有涉及,通過解決問題讓學(xué)員對疾病有完整的認(rèn)識(shí),逐漸提高臨床思維能力。形成性評價(jià)又稱過程性評價(jià),是帶教教師在教學(xué)過程中從不同角度采用多種方式動(dòng)態(tài)地對學(xué)員實(shí)施評價(jià),及時(shí)得到教學(xué)反饋,據(jù)此強(qiáng)化和改進(jìn)教學(xué)方法,再次進(jìn)行評價(jià),最終提高學(xué)員理論和技能操作成績[9],使其綜合能力得到提升,即“評價(jià)-反饋-改進(jìn)-再評價(jià)”的過程[10],其評價(jià)效果較終結(jié)性評價(jià)效果更優(yōu)。近年來線上教學(xué)發(fā)展迅速,雖然其具有明顯的優(yōu)越性,但也存在一些弊端,比如不能很好地解決學(xué)生能力培養(yǎng)問題,師生交流受限等,對于自主學(xué)習(xí)能力差的學(xué)生來說,線上教學(xué)的弊端更加凸顯。形成性評價(jià)對學(xué)員和帶教教師均有良好的促進(jìn)作用,一方面能增強(qiáng)學(xué)生的參與感,提升其學(xué)習(xí)興趣和主觀能動(dòng)性[11];另一方面能提升帶教教師的教學(xué)能力,進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量[12]。本研究中,帶教教師對觀察組學(xué)員在課前和課中針對課堂內(nèi)容進(jìn)行小測,課后又通過真實(shí)案例進(jìn)行臨床思維的強(qiáng)化訓(xùn)練。結(jié)果顯示,觀察組理論成績和技能操作成績優(yōu)于對照組。同時(shí)觀察組學(xué)員學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性更高,對理論知識(shí)的記憶與掌握更好,文獻(xiàn)檢索與查閱能力、臨床思維和分析能力更強(qiáng),更具有團(tuán)隊(duì)寫作與溝通的能力。說明線上PBL教學(xué)模式能充分利用信息化時(shí)代網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的優(yōu)勢,保證皮膚科住培教學(xué)的連貫性;聯(lián)合形成性評價(jià)夠彌補(bǔ)線上教學(xué)師生交流受限、學(xué)員綜合能力培養(yǎng)效果欠佳等缺點(diǎn),保證住培教學(xué)質(zhì)量。本研究在教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后采用問卷星方式對2組學(xué)員進(jìn)行滿意度調(diào)查,結(jié)果顯示,觀察組學(xué)員無論對教學(xué)形式還是對教學(xué)效果都比較滿意。

總之,線上教學(xué)模式在住培教學(xué)中應(yīng)用廣泛,其能充分利用信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的優(yōu)勢保證皮膚科住培教學(xué)的連貫性;形成性評價(jià)夠彌補(bǔ)線上教學(xué)師生交流受限、學(xué)員綜合能力培養(yǎng)效果欠佳等弊端,保證住培教學(xué)質(zhì)量。線上PBL聯(lián)合形成性評價(jià)的教學(xué)模式在皮膚專業(yè)住培教學(xué)中培訓(xùn)效果較好,值得推廣。