梁雪英,陳 翠,梁有清,李 兵,梁 慧

(1.肇慶市第二人民醫(yī)院信息病案部,廣東 肇慶 526040;2.肇慶市第二人民醫(yī)院辦公室,廣東 肇慶 526040)

病案是指記錄患者疾病的發(fā)生、病情的發(fā)展,以及醫(yī)生對其診斷和治療過程的臨床信息檔案。傳統(tǒng)的病案管理是指對病案資料回收、整理裝訂、編號歸檔和提供查閱服務等工作。在大型綜合型醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學中,病案信息資料作用重大,關系到醫(yī)院的整體服務質量和水平,是醫(yī)院良性發(fā)展的基礎保障。此外,病案信息也是公、檢、法辦案的重要證據(jù)[1],為醫(yī)療糾紛和司法鑒定等方面的提供最直接、最真實的法律依據(jù),因此病案信息在法律案件中的作用也日益受到關注。傳統(tǒng)的病案管理模式已不能滿足日益增長的臨床需求。隨著信息化技術的發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)的普及,國內(nèi)外眾多醫(yī)院都開始重視病案的信息化管理。病案管理信息化作為醫(yī)院信息化的重要組成部分,也是深化醫(yī)療體制改革的重要推動力。同時,隨著依法治國的深入推進,依法管理病案將成為醫(yī)療事業(yè)法治化和法治社會的應有之義。根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013版)》《電子病歷應用管理規(guī)定》和《中華人民共和國電子簽名法》[2-3],病案管理信息化和法治化已經(jīng)成為現(xiàn)代化醫(yī)院管理的必然要求。

1 病案管理的現(xiàn)狀分析

我國自1921年協(xié)和醫(yī)院建立第1個病案科以來,經(jīng)過100年的發(fā)展和完善,已培養(yǎng)出一支獨立且經(jīng)驗豐富的人才隊伍,但是仍然存在不少問題。首先,人才缺乏問題。當前在不少醫(yī)院的病案科室依然存在人員較少、學歷偏低、專業(yè)知識相對欠缺和學科交叉性人才短缺等不容忽視的問題[4],這些問題一定程度上限制了病案管理信息化的發(fā)展。據(jù)報道,吉林省二級以上綜合性醫(yī)院平均每家醫(yī)院僅有1.93人從事編碼工作[5]。這可能是因為醫(yī)學專業(yè)知識和信息化管理知識分別屬于2個不同的學科,既熟悉醫(yī)學專業(yè)又懂信息化應用技術,還能進行文件編纂管理的人非常少。其次,病案管理信息化程度不高,影響病案資料的后期使用。不少醫(yī)院還實行傳統(tǒng)的病案管理模式,其不僅費時、費力、費空間,還存在病案資料調用困難的問題,有時甚至出現(xiàn)部分病案數(shù)據(jù)的遺失現(xiàn)象。究其原因,一方面,是部分醫(yī)務工作者和部分患者對病案管理的重視程度都不夠,造成某些病案數(shù)據(jù)的遺失。另一方面,紙質版病歷保存時間越久,被腐蝕或損壞的程度可能越嚴重,以致影響其使用。最后,編碼人員對臨床知識的儲備不足或對編碼分類規(guī)則不夠熟悉也會影響病案資料的使用質量[6]。

近年來,隨著計算機技術和信息化管理技術的發(fā)展,各級醫(yī)院日益關注醫(yī)院的信息化管理,病案的信息化管理在一些經(jīng)濟發(fā)達的城市也隨之快速發(fā)展,并已取得一定成果。病案的信息化管理大大提高了醫(yī)務人員的工作效率,也為病案的共享、遠程醫(yī)療和長期保存提供了便利。但是病案的信息化管理在一些欠發(fā)達城市的發(fā)展相對較緩慢,部分醫(yī)院電子病案信息管理硬件或軟件配備不充分,影響病案信息化管理工作的開展[7]。有的醫(yī)院雖然已初步建立了病案的信息化管理系統(tǒng),但是為了節(jié)省成本,不重視病案信息管理系統(tǒng)(HIS)的維護,卡頓、運行慢的問題時有發(fā)生,甚至出現(xiàn)因系統(tǒng)安全級別太低而被不法分子入侵,而泄露患者病案信息的案例[8]。此外,病案管理法治化程度不高。不少醫(yī)院尚未制定詳細和具體的信息化管理制度,以致病案信息化管理存在較多問題,從而影響病案的使用價值。某些醫(yī)師因病案法治化管理意識不夠強,相關規(guī)范掌握不夠深入,從而影響病案的質量,如診療過程中對患者及家屬的知情權做得不夠充分,部分用藥記錄或診療記錄不夠清晰。也有部分醫(yī)院工作人員和部分患者因對病案管理的法律保護意識欠缺,在病案管理中缺乏環(huán)節(jié)質控,導致患者信息被泄露或被撰改,引發(fā)各種醫(yī)療糾紛[9]。還有些醫(yī)院的監(jiān)督或質控制度形同虛設,管理者未充分履行病案法治化管理的職責,間接放縱了某些科室病案管理不規(guī)范的現(xiàn)象。由此可見,病案管理信息化和法治化雖然已取得一定程度的發(fā)展,但是依然存在不少問題,還有較大的改進空間。

2 病案管理信息化和法治化建設的建議

2.1明確職能部門的分工,加強人才隊伍建設 在傳統(tǒng)的醫(yī)院職能劃分中,病案科從屬于醫(yī)務科,并需要信息中心的技術支持。而病案管理信息化要求病案科能獨立處理數(shù)據(jù)上傳、系統(tǒng)管理等問題,以符合信息化管理快速、精準、便捷的特征。因此,應明確病案科的職能劃分,將病案科劃分為回收整理組、分類編碼組、首頁錄入組、統(tǒng)計組、掃描組、信息組、質控組,并明確各崗位的具體職責,不斷完善工作和提高其信息化管理水平。同時,為了打造高素質和專業(yè)化病案管理人才隊伍,為病案管理信息化提供智力支持,可以提高人員準入門檻,如在招聘條件增加臨床工作經(jīng)驗、取得職業(yè)技能水平考試合格證書、計算機技能等級證書、編碼員合格證等。另外,病案科應定期開展技能培訓和學習交流活動,以提高組內(nèi)工作能力,促進組間工作協(xié)調。鼓勵編碼員進行臨床輪崗和積極參加編碼專業(yè)培訓,讓編碼人員熟悉臨床工作,提高編碼質量。此外,還應加強交叉學科人才培養(yǎng)。

2.2病案管理信息化系統(tǒng)的建設 建設一個病案信息化平臺,應覆蓋病案書寫、回收、簽收、質控、編碼、信息錄入、查詢、復印等業(yè)務。平臺的建設涉及平臺的整體設計、功能模塊的設置及規(guī)范性、模塊之間關聯(lián)、數(shù)據(jù)的統(tǒng)一標準、系統(tǒng)的兼容性等問題。病案的信息化管理平臺建設主要從以下幾個方面開展。

2.2.1優(yōu)化設備配置 目前我國病案信息化管理的推廣和使用尚處于初級發(fā)展階段,很多方面都不完善。硬件設施是基本保障,所以應配置高清掃描儀、復印設備和性能較高的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)等。條形碼和證件識別設備可加快病案信息錄入的速度和實現(xiàn)精準歸檔與示蹤。同時,開發(fā)或采購操作較方便、文件格式通用性較好的軟件,使用設計較合理的病案模板,可提高病案信息化管理的質量和工作效率。據(jù)報道由信息系統(tǒng)失誤導致的遲歸檔率占到4.68%[10]?？梢娤到y(tǒng)的性能會明顯影響病案信息化管理的質量。

2.2.2建立良好的數(shù)據(jù)采集平臺 第一,實現(xiàn)病案首頁信息化。病案首頁信息資料的有效性和完整性是病案管理的重點。完善病案首頁內(nèi)容,改進入院登記程序,采用自動讀卡系統(tǒng),直接獲取社?？ɑ蛏矸葑C中患者基本信息,并與患者的診療信息,同步到其病案首頁。減少純手工的病案制作過程,確保病案首頁基本信息的準確錄入,同時把患者基本信息設置為不可手動修改,保證病案信息的真實性。據(jù)報道通過電子化信息錄入系統(tǒng)建立病案首頁信息,患者的基本信息差錯率可以降低3倍以上[11]。診療信息的錄入可套用電子病案模板提升主治醫(yī)師的工作效率。規(guī)范病案錄入模板,可保證病案書寫更科學、規(guī)范,降低書寫出錯的風險,也為后序的病案信息查閱提供了便利。但是有的醫(yī)師過度依賴電子病歷模板,簡單復制,未體現(xiàn)患者個體差異,缺乏對檢測結果分析,有時甚至出現(xiàn)“男性患者受孕X個月”的錯誤記錄。所以系統(tǒng)最好配備相關的糾錯軟件,協(xié)助發(fā)現(xiàn)錯誤。第二,病案內(nèi)容電子化。目前大多數(shù)醫(yī)院還不能實現(xiàn)完全的無紙化病案,病歷相關的記錄表格,如入院記錄、病程記錄、知情同意書、手術記錄、醫(yī)囑單、檢查單等病案主體內(nèi)容可先分類,然后通過翻拍、高清掃描等手段制作成大小適宜、清晰度可滿足后期基本操作需求的數(shù)字化數(shù)據(jù),再通過系統(tǒng)整合其它相關數(shù)據(jù)集成為患者的電子病案,以PDF格式上傳至病案管理信息系統(tǒng)。以這方式實現(xiàn)病案電子化操作簡便快捷,且保留了原始信息內(nèi)容,也便于病案檢索和保存。第三,圖像管理系統(tǒng)信息化建設。一些影像資料只能通過圖像掃描進行上傳。因此,應建立兼容性較好的圖像識別系統(tǒng),可減少繁瑣的圖像修改,保證原始圖像的質量和圖像上傳速度,提高工作效率。

2.2.3病案信息共享平臺的建設 當前,大型的綜合型醫(yī)院大都集醫(yī)療、教學、科研于一體,建立病案信息共享平臺,可為這些活動提供可靠的數(shù)據(jù)資源和便捷的技術手段,使病案真正發(fā)揮醫(yī)療檔案的價值。病案信息化系統(tǒng)可與醫(yī)院的HIS、醫(yī)學影像存檔與通訊系統(tǒng)(PACS)、實驗室信息管理系統(tǒng)(LIS)等進行直接對接,實現(xiàn)廣泛的數(shù)據(jù)共享。同時,建立局域網(wǎng),設置查詢功能,實現(xiàn)病案信息的快速檢索、閱覽和打印。經(jīng)授權后,醫(yī)生就可以通過共享平臺,在其科室內(nèi)線上對疾病信息進行檢索、匯總歸納,也可對患者病歷進行實時查詢和跟蹤。這既擴大了病案的利用價值,也提高了借閱效率。此外,信息共享平臺也為遠程醫(yī)療提供了條件。

病案信息共享平臺面向患者最主要的功能是復印功能。如今,病案材料已成為醫(yī)療、公安、檢察、司法、商業(yè)保險等重要的法律證據(jù),因此病案復印需求量的日益增加。傳統(tǒng)的復印模式耗時長、效率低、服務滿意度低。病案信息共享平臺的病案自助復印模式可解決這一難題。該平臺的建設主要包括患者身份識別、查詢、復印內(nèi)容申請、繳費打印和蓋章這幾個模塊。其中身份識別是難度較大的一個模塊。深圳某醫(yī)院利用J2EE技術架構,自助平臺與醫(yī)院數(shù)據(jù)關聯(lián),并利用互聯(lián)網(wǎng)技術、二維碼驗證、手機驗證等多種技術建立了自助復印平臺[12]。福建某醫(yī)院采集患者虹膜、人臉或指紋,以智能關聯(lián)的形式調取個人的病案復印[13]。錢翊[14]認為,采用手機驗證碼與身份證聯(lián)合識別模式是可行性較好且較安全的模式?；颊呋蚣覍偈褂没颊呱矸葑C及手機驗證碼登錄自助服務平臺,進入系統(tǒng)后,對患者個人信息和醫(yī)院HIS系統(tǒng)的信息進行核對,勾選復印內(nèi)容,并借助手機便捷支付功能完成付費和復印。為了保證病案的真實性和有效性,從自助服務平臺打印出來的病案自帶病案科工作印章。共享平臺的使用簡化了辦事流程[15],也符合疫情常態(tài)化管理的需求。另外,為了適應老齡化社會特點,體現(xiàn)人性化服務,自動服務系統(tǒng)應配備一個較智能的證件識別器,當識別出患者年齡超過六十歲,可一鍵關聯(lián)到人工服務界面。

2.2.4加強病案質量控制建設 第一：提高醫(yī)務人員和病案管理人員的病案管理法治意識,重視病案質量。第二：設計合理的數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)。病案管理系統(tǒng)應以醫(yī)院現(xiàn)有信息技術為基礎,其數(shù)據(jù)直接關聯(lián)臨床醫(yī)生診療系統(tǒng)、護理系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)等臨床系統(tǒng),保證數(shù)據(jù)來源及時、真實可靠。第三：建立合理的工作流程,加強環(huán)節(jié)質控,確保病案質量[16]。如肇慶市某醫(yī)院建立了一套質控流程：醫(yī)師書寫病歷后,進行科室內(nèi)部自檢。病案科工作人員根據(jù)病案管理系統(tǒng)上患者出院情況整理出需回收病歷名單,并發(fā)給各科室。次日到各科室回收病歷,并當場對病歷的完整性進行初檢,若發(fā)現(xiàn)問題項,當場整改。對初檢合格的病歷,雙方交接簽字,并在病歷回收系統(tǒng)上確認已回收病歷。質控人員對病歷內(nèi)容進行質控,若發(fā)現(xiàn)不合格項立刻通知主治醫(yī)師到病案科進行更正。編碼人員進行國際疾病編碼分類、首頁信息數(shù)據(jù)錄入。半年后對病案內(nèi)容掃描,打包歸檔。所有病歷裝訂成冊,上架。第四：編碼與首頁質控同步進行。編碼人員嚴格按照國際疾病分類ICD-10和手術分類ICD-9-CM-3對病案進行分類和編碼。同時,質控人員對患者基本信息、診療信息、手術信息等病案首頁各信息進行質控,并對關鍵項目進行重點審核。也可開發(fā)智能核查軟件輔助篩查出病案信息的錯漏項,病案科工作人員接收反饋后及時通知對應的醫(yī)師改正。另外,每月應對病案首頁進行質量評價,對病案數(shù)據(jù)缺陷進行月度匯總,督促未達標的科室改進不足,降低缺陷率。有研究報道,病案首頁填寫的質量控制,可有效降低病案缺陷率[11]。病案首頁信息是患者病案的核心內(nèi)容[17],首頁填寫質量直接影響在全國實施的疾病診斷相關分組(DRGs)醫(yī)保支付平臺數(shù)據(jù)提取的質量[18],所以病案首頁的質控是病案質控的重中之重。第五：為了保證病案的質量,設置科學有效的評價指標和賞罰制度,對相關人員進行定期考核[19]。有學者以目標矩陣設置KPI,利用信息化管理系統(tǒng)對指標進行監(jiān)控[20]。第六：為了保證病案的真實性和患者隱私,設定使用權限。沒有權限的人員不能進入病案管理系統(tǒng)。申請查閱病案的人員只能閱讀,不能修改、復印或打印。超過申請時限的病案自動歸還。此外,應定期對系統(tǒng)進行維護,防止系統(tǒng)被不法人員入侵而泄漏患者病案。

2.3病案管理法治化建設 隨著人們生活水平的提高和社會法制的完善,人們的自我維權意識也越來越強。而病案是醫(yī)療、公、檢、法的重要依據(jù),因此病案管理法治化也勢在必行。病案管理法治化建設主要從以下幾個方面開展：

2.3.1健全法律保障 國家應不斷完善病案管理相關法律法規(guī),醫(yī)護人員應及時了解與病案管理相關的法律法規(guī),做到有法可依,有章可循。醫(yī)務工作者比較熟悉的與病案相關的國家法律法規(guī)有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國檔案法》《衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等,其中后兩者是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動務必遵守的文書規(guī)范,也是醫(yī)院評定醫(yī)療質量的標準。近年來隨著信息化技術的發(fā)展,國家又發(fā)布了一些病歷信息化相關的法律法規(guī)。原衛(wèi)生部在2010年和2017年分別發(fā)布了《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號》[21-22]。其中后者明確了電子病歷的制作流程和數(shù)據(jù)安全要求。確保了數(shù)據(jù)的溯源性和法律性。為健康中國戰(zhàn)略的實施,落實《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》并推進病歷信息化建設,2018年國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機極信息化建設工作的通知(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕20 號)》[23]。為進一步保障人民的權益,2020年出臺的《民法典》對《侵權責任法》中病案相關的內(nèi)容作了進一步補充[9]。隨著病案管理信息化和法治化的進一步發(fā)展,國家應不斷完善相關的法律、法規(guī)。另外,各醫(yī)院也應因地制宜建立和完善本院的病案管理規(guī)章制度。

2.3.2學法、懂法,增強依法管理病案的意識 定期請法律到醫(yī)院開展醫(yī)療領域密切相關的法律法規(guī)、政策文件的解讀與培訓。例如選取《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》《病案管理制度》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范(暫行)》和《民法典》等法律進行培訓,讓更多醫(yī)師知法、懂法,從而提高自身的法律意識和法律責任,避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。同時,也讓他們認識到病案首頁每個條目的深層次含義,并具備基本編碼知識。這樣不僅可以提升病案首頁質量,也可以有效提升醫(yī)院的醫(yī)療質量[24]。日常工作中也要不斷加強醫(yī)務人員和病案管理工作者的法律意識和職業(yè)道德,以案例告訴他們?nèi)狈Ψ梢庾R的危害。如2019年法院判為醫(yī)方責任的醫(yī)療糾紛案件中,16%為篡改、偽造、隱藏病歷材料,45%為書寫不規(guī)范[25]。據(jù)報道有醫(yī)院因病案缺陷造成的醫(yī)療糾紛賠償款有時多達幾十萬甚至上百萬[25]。因此,病案管理過程,要不斷加強醫(yī)務人員和病案工作者的法律意識,做到人人學法、知法、懂法,實現(xiàn)病案管理法治化。

2.3.3病案管理過程有法必依 (1)醫(yī)務人員應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求撰寫病歷,不得涂改、刪除、增補等,并須簽字確認。(2)尊重患者及其家屬知情權和選擇權,必要時應有談話記錄和簽知情同意書[26]。(3)遵守《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的病歷撰寫時限,按時如實書寫病歷。如患者病歷的入院、出院記錄或死亡記錄須24 h內(nèi)寫完。緊急搶救的病人病歷應在搶救后6 h內(nèi)補完[27]。(4)嚴格按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《國際疾病分類標準》執(zhí)行病歷的回收、整理、編碼、質控、歸檔等工作。在病案制備過程的每個環(huán)節(jié)應做好質控工作[2]。(5)完善病案查閱、復印制度,讓病案使用合法化。只有獲得申請授權的人員才能查閱和復印患者對應的病案,而且復印的病案要加蓋病案科的印章和日期才有效。(6)遵守病案保管制度。按《醫(yī)療機構管理條例實施細則》規(guī)定,病案應保存30年以上,并應按《檔案法》及實施細則要求的保存方式進行病案保存。

3 小 結

病案管理質量事關醫(yī)院的醫(yī)療質量及其長遠發(fā)展,隨著技術和社會的發(fā)展,病案管理的信息化和法治化是大勢所趨。醫(yī)院的各級人員應充分認識到病案信息化和法治化建設的必要性和重要意義,并為之提供相應的政策、技術、人才和資金等支持,把病案信息化管理與病案法治化管理有機地融合在一起,從而提升病案管理的質量。綜上所述,積極實施病案信息化和法治化建設,實現(xiàn)經(jīng)濟利益和社會利益最大化,推動醫(yī)院良性發(fā)展。