秦瑤　唐芳　馬武開　蘭維婭　蔣總　金澤旭　高月　彭金龍

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛，這一特點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)“痹病”相似，常因感受風(fēng)寒濕熱之邪發(fā)病，痹病不僅是外感風(fēng)寒濕邪，更與榮衛(wèi)失衡密切相連。邪氣常攻正氣虛處，人體肌表虛不能驅(qū)邪外出，猝然逢風(fēng)寒濕熱邪而客其形體；營血不行，衛(wèi)氣瘀滯，營衛(wèi)運(yùn)行失衡，外邪入經(jīng)脈，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，最終發(fā)為痹病。治療上應(yīng)顧護(hù)肌表、補(bǔ)足氣血、健脾益胃以調(diào)節(jié)營衛(wèi)，扶正與祛邪并行，治病求本。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；榮氣；衛(wèi)氣；痹病

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是自身免疫性疾病，基本病理改變?yōu)榛ぱ缀脱荇瑁?］，至今病因尚不明確?，F(xiàn)行的主流藥物無論是非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥還是生物制劑，治療方向皆是阻止炎癥蔓延［2］，改善關(guān)節(jié)預(yù)后，各有其藥物不良反應(yīng)。中醫(yī)藥在治療RA上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《素問·痹論篇》提出榮衛(wèi)之氣合風(fēng)寒濕氣為痹，故今基于榮衛(wèi)特點(diǎn)，擬從理論基礎(chǔ)以及臨證運(yùn)用方面探尋RA新的治療思路。

1 治病求本，追根溯源

《素問·痹論篇》首次定義“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。受此理論影響，諸位醫(yī)家治療RA往往從風(fēng)寒濕而論，常投以辛溫散行之藥，用以祛邪活絡(luò)、緩急止痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正氣充盈，邪不可犯，疾病的發(fā)生、發(fā)展與正邪的關(guān)系密不可分［3］。《醫(yī)宗必讀》明言：“治行痹者……大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也。治痛痹者……大抵參以補(bǔ)火之劑，非大辛大溫。治著痹者……大抵參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑，蓋土強(qiáng)可以勝濕。”可見痹病的發(fā)生除外邪侵?jǐn)_，也與顧護(hù)肌表、濡養(yǎng)臟腑的榮衛(wèi)之氣息息相關(guān)。

1.1 榮衛(wèi)之氣 榮氣首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問》常著“榮氣”，《靈樞》則書“營氣”，現(xiàn)認(rèn)為兩者俱可通用［4］。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》云：“人受氣于谷，谷入于胃……其清者為營，濁者為衛(wèi)?！逼⑽甘芗{運(yùn)化水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微，其中清者為榮氣，濁者為衛(wèi)氣，兩者同源。衛(wèi)氣又稱衛(wèi)陽，可以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔，衛(wèi)氣循行在脈道外，保護(hù)機(jī)體免受外邪侵害；榮氣“化以為血，以榮四末、五臟六腑”［5］。兩者共同作用，榮氣滋養(yǎng)四肢，維持關(guān)節(jié)正常功能活動(dòng)，衛(wèi)氣阻止風(fēng)寒濕氣入內(nèi)府致病，RA發(fā)病責(zé)之于風(fēng)寒濕熱外邪打破榮衛(wèi)平衡，陰陽和離。

1.2 榮衛(wèi)不和，合風(fēng)寒濕熱發(fā)為痹病 風(fēng)寒濕熱邪合榮衛(wèi)失衡發(fā)為痹病，見《素問·痹論篇》詳述：“帝曰：榮衛(wèi)之氣，亦令人痹乎？岐伯曰：逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！睒s主血，滋養(yǎng)四肢百??；衛(wèi)氣固外，不使邪氣來犯。若榮血匱乏，脈絡(luò)空虛，加之衛(wèi)氣虛顧護(hù)失常，最易為風(fēng)寒濕邪所犯，發(fā)為RA。其病機(jī)特點(diǎn)包括兩個(gè)方面：其一為榮血不足，人體臟腑組織及四肢百骸失其溫養(yǎng)，榮虛則諸關(guān)節(jié)失養(yǎng)護(hù)，以致“不榮則痛”，《諸病源候·風(fēng)濕痹候》含同義：“風(fēng)濕痹病之狀……由血?dú)馓?，則受風(fēng)濕。”［6］其二為衛(wèi)氣虛，防御失司，風(fēng)寒濕熱邪侵入四肢關(guān)節(jié)，邪氣瘀滯，氣血運(yùn)行失常，以致“不通則痛”［7］。清代林佩琴撰《類證治裁》亦有此意：“營衛(wèi)先虛……風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，久而成痹?！保?］西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血液中含有多種營養(yǎng)物質(zhì)，即多種蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、糖及少量無機(jī)鹽等，是人體營養(yǎng)代謝基礎(chǔ)，近似于榮氣的生理功能；人體的T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞、細(xì)胞因子等，是機(jī)體自身免疫系統(tǒng)，近似于衛(wèi)氣的生理功能。而RA發(fā)病機(jī)制及代謝與免疫系統(tǒng)密切相關(guān)，其營養(yǎng)代謝和自身免疫失去穩(wěn)態(tài)，榮衛(wèi)不和致病［9］。

2 榮衛(wèi)失和，乃發(fā)其病

2.1 兩虛相得，外客其形 正氣足則邪不可入，故邪氣常攻其正氣虛處。人體肌表虛不能驅(qū)邪外出，猝然逢風(fēng)寒濕熱邪而客其形體，故兩虛相得發(fā)為痹病，治以強(qiáng)肌表，補(bǔ)衛(wèi)氣?！秱摗分倬叭悍街鹬酁榇艘?，方中桂枝解肌表，輔以白芍?jǐn)筷幒蜖I，二藥同用固護(hù)肌表、調(diào)和營衛(wèi)，生姜、大棗助白芍以和營衛(wèi)，此外本方對(duì)痹病也有療效，痹病多肌表不固、衛(wèi)氣司外失常，虛邪之風(fēng)與之相得，表邪解、榮衛(wèi)合，則痹病自解。桂枝湯也正有其相似之功，方中加生姜、大棗、甘草，能使肌表固、榮衛(wèi)和、經(jīng)脈通。呂勝等［10］臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，加入桂枝湯類方的RA治療組癥狀、炎癥指標(biāo)、疾病活動(dòng)度較對(duì)照組明顯減輕，其在早期聯(lián)用改善病情抗風(fēng)濕藥能夠改善患者生活質(zhì)量。彭代平等［11］采用不同桂枝配伍對(duì)照組，檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）細(xì)胞因子水平，發(fā)現(xiàn)調(diào)和榮衛(wèi)可以一定程度抑制RA大鼠關(guān)節(jié)炎癥和骨破壞。孟彪［12］喜用桂枝芍藥知母湯方調(diào)和榮衛(wèi)，治療RA時(shí)隨證化裁，寒重痛甚者，加川烏、附子，熱重者，加生地黃，重知母劑量。

2.2 邪之所湊，氣血必虛 《靈樞·癰疽》提及營血不行，衛(wèi)氣瘀滯，營衛(wèi)運(yùn)行失衡，外邪入經(jīng)脈，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，不通則痛，最終引起痹病，故補(bǔ)益氣血，則榮衛(wèi)生化有源，RA隨之而解。宋代《政和圣濟(jì)總錄》提到痹病治法“宜通引營衛(wèi)，溫潤經(jīng)絡(luò)，血?dú)獾脺貏t宣流”，擬方防己湯類方、當(dāng)歸摩膏方等［13］。清代葉桂《葉案存真》亦云陽明經(jīng)是氣血之海，主束骨而利機(jī)關(guān)，陽明經(jīng)虛則氣血不足，榮衛(wèi)虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，故“法當(dāng)大補(bǔ)陽明氣血”，因而葉桂喜用玉屏風(fēng)散合桂枝湯加當(dāng)歸，配以祛風(fēng)散寒之品，以調(diào)榮衛(wèi)之旨［14］。清代林佩琴《類證治裁》中用藥不只注重驅(qū)外邪，見衛(wèi)虛則用黃芪、炙甘草益氣以強(qiáng)衛(wèi)氣，見營虛則用當(dāng)歸、白芍活血以調(diào)營氣，認(rèn)為若只是用烏藥、附子、羌活等大辛、大熱之品，徒涸營而耗衛(wèi)，則病之未能愈也。李延萍［15］治療RA以益氣有動(dòng)，養(yǎng)營和血，注重補(bǔ)氣養(yǎng)血之法，其以黃芪桂枝五物湯為基石創(chuàng)立調(diào)痹飲，以補(bǔ)益氣血、辛溫除濕、活血通絡(luò)。

2.3 司外揣內(nèi)，整體審察 《素問·咳論篇》指出，先有臟腑損傷，內(nèi)疾產(chǎn)生，若再有外邪侵襲，則“外內(nèi)合邪因而客之”，導(dǎo)致疾病發(fā)生。RA發(fā)病不止局限于四肢關(guān)節(jié)，且深入臟腑，榮衛(wèi)不足，肢節(jié)臟腑失其濡養(yǎng)顧護(hù)，發(fā)為痹病，故論治RA時(shí)從表象出發(fā)，深入臟腑，隨證變化。《素問·六節(jié)藏象論篇》云：“肺者，氣之本?！狈沃饕簧碇畾?，亦治理調(diào)節(jié)榮衛(wèi)之氣，故范伏元［16］提出從肺論治，補(bǔ)足衛(wèi)氣，創(chuàng)立麻桂宣肺除痹湯治療RA風(fēng)寒濕痹證。馮興華［17］認(rèn)為，RA的病變主臟在于肝，肝藏血，血?dú)庾銊t榮氣盛，并提出從肝論治RA的疏肝理氣法、疏肝健脾法、疏肝瀉火法、清肝濕熱法、疏肝化瘀法、平肝息風(fēng)法、滋補(bǔ)肝腎法、滋水清肝法等8種治痹之法。榮衛(wèi)之氣皆來源于脾胃化生的水谷精微，脾胃虛則榮衛(wèi)不足，宋代許叔微《普濟(jì)本事方》曰：“芎附散，治五種痹此脾胃虛……衛(wèi)氣不溫分肉，為風(fēng)寒濕所著。”方用白術(shù)、防風(fēng)、柴胡、生姜、大棗等補(bǔ)脾益衛(wèi)氣，衛(wèi)氣強(qiáng)以抵御外邪。汪悅喜用參苓白術(shù)散，方中以四君為君藥，通過充盈脾氣，調(diào)和榮衛(wèi)，以提高機(jī)體正氣驅(qū)邪能力［18］。腎為先天之本，榮衛(wèi)之根，痹久筋骨損，腎精漸虧，最終引起RA骨破壞及關(guān)節(jié)畸形，故治療RA后期宜佐滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)健筋骨之法［19］。

3 病案舉例

患者，女，65歲，2022年9月6日初診。以反復(fù)四肢多關(guān)節(jié)疼痛10余年，復(fù)發(fā)加重1周為主訴。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)稍受限，皮膚不紅，皮溫稍高，伴晨僵 > 1 h，遂就診于廈門市某醫(yī)院，完善相關(guān)檢查后診斷為RA，期間間斷服用甲氨蝶呤、來氟米特、甲潑尼龍等藥物治療，病情好轉(zhuǎn)，后自行停藥，癥狀反復(fù)發(fā)作。1周前癥狀加重，自服藥物后疼痛緩解不明顯，遂至貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診就診?，F(xiàn)癥見：雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、雙掌指關(guān)節(jié)、雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)疼痛，皮膚不紅，皮溫稍高，活動(dòng)明顯受限，晨僵 > 1 h，常伴腰膝酸軟，惡風(fēng)怕冷，汗出等癥狀，納眠飲食欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：IgM抗體167 RU·mL-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 > 400 RU·mL-1，紅細(xì)胞沉降率42 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白35 mg·L-1。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹?。▽侗裕瑯s衛(wèi)失和、肝腎虧虛證）。治法：調(diào)和榮衛(wèi)，補(bǔ)益肝腎。方以桂枝湯 + 金烏健骨方加減。藥物組成：桂枝20 g、麻黃15 g、大棗10 g、白芍30 g、炙甘草10 g、生姜10 g、金毛狗脊15 g、制草烏（先煎）10 g、淫羊藿15 g、黑骨藤15 g、千年健15 g、青風(fēng)藤30 g、姜黃20 g、三七（沖服）3 g。7劑，水煎服，每日1劑，分3次溫服。輔以外洗方（生川烏、生草烏、生麻黃、桂枝、桃仁、姜黃、羌活、透骨草、海桐皮、獨(dú)活、大血藤、雷公藤、乳香、沒藥、紅花、細(xì)辛、全蝎）泡洗雙手、雙腕，每劑洗2次，每日1劑。囑繼續(xù)口服抗風(fēng)濕藥物。

2022年9月13日二診，患者雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、雙掌指關(guān)節(jié)、雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)疼痛，皮膚不紅，皮溫不高，怕冷汗出癥狀減輕，納眠飲食尚可，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈沉。復(fù)查紅細(xì)胞沉降率15 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白7.8 mg·L-1。效不更方，繼續(xù)予原方7劑，服法同前，繼續(xù)予外用藥。

2022年9月27日三診，患者未訴關(guān)節(jié)疼痛。囑患者注意休息、避免勞累，規(guī)律使用抗風(fēng)濕藥。

按語：患者榮衛(wèi)不和，衛(wèi)外不固，使風(fēng)寒濕邪進(jìn)入經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，經(jīng)脈氣血隨之阻滯，不通則痛，故見四肢多關(guān)節(jié)疼痛，寒濕痹阻日久可化熱，見皮溫稍高；肌表失御，見惡風(fēng)怕冷；久痹可傷肝腎，肝腎虧虛見腰膝酸軟。合舌苔脈象，皆可辨為榮衛(wèi)失和、肝腎虧虛證。方選桂枝湯+金烏健骨方加減。金烏健骨方中金毛狗脊補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨、舒筋通絡(luò)；千年健祛風(fēng)除濕、強(qiáng)壯筋骨；烏梢蛇、姜黃、青風(fēng)藤、黑骨藤善于通暢肢節(jié)；全方以祛風(fēng)濕、通經(jīng)活絡(luò)為主，配以桂枝湯和調(diào)榮衛(wèi)。諸藥合用，共奏補(bǔ)肝腎、和榮衛(wèi)、通經(jīng)絡(luò)、活血止痛之效。

4 小 結(jié)

西醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)氣能夠調(diào)節(jié)自身免疫，榮氣促進(jìn)營養(yǎng)代謝，因此，調(diào)節(jié)營衛(wèi)就是調(diào)節(jié)自身免疫。而RA現(xiàn)代治療方向除抗炎鎮(zhèn)痛外，主體治療是抑制自身免疫力，榮衛(wèi)之氣護(hù)衛(wèi)機(jī)體，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，也即是變相逆亂榮衛(wèi)，榮衛(wèi)之氣循行失去規(guī)則，因此，在RA疾病發(fā)展過程中補(bǔ)足榮衛(wèi)之氣，榮盈可驅(qū)邪外出，衛(wèi)強(qiáng)可御邪于外，則事半功倍。

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收稿日期：2023-05-02；修回日期：2023-06-27

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（82160917，81760866）；貴州省衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)基金項(xiàng)目（gzwkj2021-144，gzwkj2021-140，gzwkj2021-142，gzwkj2021-143）；貴州省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目（QZYY-2020-005，QZYYXG-2021-7）；貴州省高層次創(chuàng)新型人才培養(yǎng)計(jì)劃——“百”層次人才項(xiàng)目（黔科合平臺(tái)人〔2016〕5650）；貴州省中醫(yī)風(fēng)濕免疫疾病臨床研究中心項(xiàng)目（黔科合平臺(tái)人才〔2020〕2202號(hào)）；貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院院內(nèi)科研項(xiàng)目（GZEYK-Y〔2021〕2號(hào)）；貴州省教育廳青年科技人才成長(zhǎng)項(xiàng)目（黔教合KY字〔2022〕262號(hào)）；貴州省大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目（202110662031）

作者單位：1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003

通信作者：唐芳 貴州省貴陽市云巖區(qū)飛山街83號(hào)，64550932@qq.com