徐穎　郭愛松

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高，致殘率高，并發(fā)癥多，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期康復(fù)理念越來越受到重視，康復(fù)評定有助于了解患者功能缺損以進行精準康復(fù)介入，康復(fù)治療能夠改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能、減輕炎癥反應(yīng)、減少并發(fā)癥，使患者適應(yīng)患病后的生活和工作狀態(tài)等。對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎功能障礙的康復(fù)評定和治療進展進行綜述，以期更好地為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者制定康復(fù)方案，減少功能殘疾，促進功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；康復(fù)評定；康復(fù)治療；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種常見的慢性自身免疫疾病，我國的發(fā)病率約為0.42%，國內(nèi)患者總數(shù)約500萬［1］。RA導(dǎo)致破壞性和對稱性關(guān)節(jié)病變，關(guān)節(jié)滑膜炎［2］，從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)畸形、晨僵和疼痛等癥狀，嚴重者累及呼吸、心臟和腎臟等系統(tǒng)，影響患者的生活質(zhì)量［3］。目前，臨床上治療RA的主要目標是緩解病情、降低疾病活動度，最終目的是控制病情、降低致殘率和提高患者生活質(zhì)量［4-5］。臨床上主要采用藥物治療緩解癥狀。近年來多項研究表明，康復(fù)醫(yī)學(xué)的功能評估和干預(yù)手段可以幫助RA患者緩解疼痛、增強肌力、改善關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量，以彌補臨床治療的不足［6］。

1 RA康復(fù)評估

康復(fù)評估是對個體的疾病狀態(tài)、運動功能水平和日常生活能力的多個層面的全人、全程評估。

1.1 運動功能 RA患者的運動功能障礙主要表現(xiàn)為不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴活動受限，晨僵，近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕和足趾等較多關(guān)節(jié)受累。長病程患者甚至可能發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，如腕關(guān)節(jié)強直、肘關(guān)節(jié)伸直受限和掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜。約90%的RA最先累及手關(guān)節(jié)［7］，掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)是RA的主要病變部位。掌指關(guān)節(jié)受累可導(dǎo)致骨間肌萎縮，患者的手部肌肉力量下降，并可產(chǎn)生關(guān)節(jié)畸形，如向尺側(cè)偏移、形成天鵝頸等。嚴重者不僅會導(dǎo)致手功能障礙，還會影響心理和日常生活質(zhì)量。在進行康復(fù)治療之前要進行全面的評估，評估內(nèi)容主要包括關(guān)節(jié)活動度、肌力和肢體功能。RA患者由于關(guān)節(jié)滑膜炎病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限，關(guān)節(jié)活動度是運動評定的主要內(nèi)容之一，進行關(guān)節(jié)活動度評定時需使用量角器分別測量主動關(guān)節(jié)活動度和被動關(guān)節(jié)活動度。肌力評估主要采用徒手肌力法。手部肌力一般采用握力計進行量化評估。上下肢功能評估主要采用針對性的功能評估量表或使用可得到具體數(shù)據(jù)的步態(tài)評估設(shè)備。比如上肢功能評估可采用上肢功能評定量表［8］，手部實用功能評估采用密歇根手功能問卷（MHQ）。MHQ是密歇根大學(xué)CHUNG等［9］于1998年為手及腕關(guān)節(jié)疾病患者制定的自評問卷調(diào)查表，共37個自我評估項目，分為6個部分：整體手功能、日常生活能力、疼痛、工作表現(xiàn)、外觀和功能滿意度。WALJEE等［10］以128例RA患者為研究對象，對MHQ的信度和效度進行了檢驗，并證實MHQ得分與客觀的握力、捏力和Jebsen-Taylor試驗得分是一致的。MHQ有RA患者最關(guān)心的疼痛和外觀兩個方面的單度評估，是一種很適用于RA患者的評估量表。下肢功能評估可使用起立-行走計時測試和步態(tài)分析儀等。

1.2 關(guān)節(jié)疼痛 相關(guān)研究表明，疼痛是RA患者最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，也是患者就診的首要原因［11］。引發(fā)RA疼痛的危險因素很多，可能與炎癥反應(yīng)、周圍及中樞神經(jīng)疼痛反應(yīng)、關(guān)節(jié)破壞和情緒心理等有關(guān)［12-13］。研究表明，長期慢性疼痛會降低患者的生活質(zhì)量，降低自我效能，誘發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒和精神心理問題［14-15］。目前，臨床上評估疼痛常用的量表有視覺模擬評分法［16］和數(shù)字評定量表［17］。此外，ANDERSON等［18］基于疼痛閘門學(xué)說和情感動機理論開發(fā)了RA患者疼痛評估量表（RAPS），從生理、情感、感覺和認知因素4個維度對RA患者進行評估。季子涵等［19］已將其漢化，并論證了其具有較好的信度和效度。

1.3 情緒和生活質(zhì)量 RA易引發(fā)抑郁、焦慮等不良情緒，影響患者的生活質(zhì)量及社會功能。臨床較多使用漢密爾頓焦慮量表［20］和漢密爾頓抑郁量表［21］評估RA患者的焦慮、抑郁程度。此外，RA患者的生活質(zhì)量也可以通過健康評估問卷（HAQ）［22］和關(guān)節(jié)炎自我效能感量表-8（ASES-8）［23］進行評價。HAQ包括4個方面：殘疾、不舒服、藥物不良反應(yīng)和花費。在評估RA患者時，最常用的是殘疾問卷?；颊叩梅衷礁?，表示功能越差，生活質(zhì)量越低。ASES-8包括疼痛、其他癥狀及患者對疾病的自信度等，數(shù)值越大，表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 關(guān)節(jié)肌骨超聲檢查 肌骨超聲是指將超聲應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)的一種檢查方法，是風(fēng)濕類關(guān)節(jié)疾病中檢測滑膜炎、腱鞘炎等軟組織改變和骨性病變的有效成像工具。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，肌骨超聲對RA患者的康復(fù)評估和治療監(jiān)測起著越來越重要的作用。雖然超聲波不能穿透骨骼，不能探及骨面以下結(jié)構(gòu)，且檢查依賴于操作人員的經(jīng)驗和設(shè)備的分辨率，但與Ｘ線、MRI相比，超聲具有無創(chuàng)、無輻射、方便、經(jīng)濟、可反復(fù)檢測等優(yōu)勢，使其成為評價RA療效的一種靈敏手段［24-25］。2022年，LAUTWEIN等［26］研究表明，肌骨超聲在RA早期篩查時可以促進疾病診斷，值得進一步推廣。

2 RA的康復(fù)治療

RA的康復(fù)治療主要包括物理因子治療、運動治療、矯形器及輔助器具的使用和健康宣教。

2.1 物理因子治療 物理因子治療作用于RA，可以增加局部血液循環(huán)、促進新陳代謝、增加肌肉柔韌性，有抗炎、消腫和鎮(zhèn)痛作用。臨床上可以使用冰敷、低溫、短波等非熱效應(yīng)治療方法促進RA患者局部組胺酶增加，減輕炎癥、消除腫脹、減輕關(guān)節(jié)疼痛。激光針灸是指使用低能級激光束對穴位進行有效的刺激，激發(fā)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，產(chǎn)生生物效應(yīng)，以此來治療疾病［27］。AFNAN等［28］臨床研究表明，激光針灸可以顯著改善老年RA患者的手部和足部關(guān)節(jié)活動，且具有良好的安全性。HIRVONEN等［29］臨床試驗結(jié)果表明，冷凍治療不僅能夠緩解RA患者的關(guān)節(jié)炎癥，減輕疼痛，還能增加患者的抗氧化能力。中國水療康復(fù)技術(shù)專家共識于2019年公布，該共識將水中運動療法納入RA患者的治療［30］。KARAGüLLE等［31］的一項長期研究表明，水浴療法可以改善RA患者的關(guān)節(jié)腫脹和功能障礙，且有益效果可以維持6個月左右。此外，劉益鳴等［32］發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波可以減輕藥物控制不佳RA患者的關(guān)節(jié)疼痛，縮短晨僵時間。上述研究結(jié)果表明，部分物理因子治療較藥物治療無或有很小的不良反應(yīng)，可以為RA患者提供安全有效的治療。值得注意的是，由于缺乏有效的臨床依據(jù)，2021年荷蘭RA物理治療指南提出不推薦使用電刺激（包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激）、超聲、熱療、肌內(nèi)效貼和干針療法［33］。因此，針對RA的物理因子治療，還需要大量的臨床試驗尋求合理有效的方案，探究其治療機制。

2.2 運動治療 RA患者在急性期時關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯，特別是累及膝關(guān)節(jié)時不宜下床活動，可進行床上運動訓(xùn)練干預(yù)，包括肌肉靜力收縮訓(xùn)練和四肢關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練。急性期緩解后可進行主動或被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。國內(nèi)外已有大量臨床研究證實，運動療法對RA是安全有效的。LANGE等［34］在一項隨機對照試驗中對RA患者進行專業(yè)指導(dǎo)下的中高強度的有氧運動和抗阻運動，結(jié)果證明，針對性的有氧運動和阻力訓(xùn)練可以提高RA患者的肌力和耐力。葉翔爾等［35］對RA患者進行主被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和肌力增強訓(xùn)練，在急性期時，采用等長肌力訓(xùn)練，慢性期時對患者進行輕微抗阻等張訓(xùn)練，結(jié)果表明，試驗組較對照組肌力改善，關(guān)節(jié)疼痛和炎性反應(yīng)減輕。AZEEZ等［36］研究顯示，適量的體育運動可減輕RA患者的全身炎癥反應(yīng)，改善其心肺耐力和肌肉力量，該研究采用的運動主要包括步行、騎自行車、游泳和上肢力量訓(xùn)練。血流限制訓(xùn)練（BERT）是一種將低強度抗組訓(xùn)練與血液流動限制相結(jié)合的方法，能夠有效刺激肌肉生長，增強肌肉的適應(yīng)性，從而改善肢體運動功能［37］。近期一項研究表明，BFRT可以顯著緩解RA患者下肢關(guān)節(jié)僵硬癥狀，改善肢體主動活動，值得進一步推廣應(yīng)用［38］。

適度的手功能訓(xùn)練在保持或改善RA患者手功能活動等方面具有重要的臨床意義，因為RA常侵犯手腕關(guān)節(jié)，輕者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，重者嚴重影響患者的生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致殘疾。因此，適度的手功能訓(xùn)練在保持或改善RA患者手功能活動等方面具有重要的臨床意義。急性期RA患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹較為明顯，需要休息和藥物治療，同時要保持關(guān)節(jié)在接近功能位的舒適位置，避免關(guān)節(jié)受到壓迫。在病情穩(wěn)定時，應(yīng)鼓勵患者進行適當(dāng)?shù)氖止δ苡?xùn)練。目前針對RA的手功能訓(xùn)練主要包括手關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和功能性訓(xùn)練。RA患者的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練主要包括手指伸展、屈曲握拳、拇指內(nèi)收和外展、對指和手指內(nèi)收外展活動。RA患者手部強化伸展鍛煉（SARAH）是指由專業(yè)物理治療師或作業(yè)治療師對患者進行漸進式的上肢和手部功能訓(xùn)練，功能訓(xùn)練主要包括手、腕關(guān)節(jié)和上肢的伸展活動以及肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)保護宣教、輔助器的使用指導(dǎo)等［39］。國外開展的多項研究證實，SARAH可以顯著改善患者手功能，經(jīng)過后續(xù)12個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)SARAH對RA患者的諸多生活方面都產(chǎn)生了良好的影響［40-41］。此外，網(wǎng)頁版的SARAH（mySARAH）已開發(fā)并得到初步應(yīng)用，mySARAH使得RA患者可以居家進行康復(fù)，并且康復(fù)療效良好［42］。

綜上所述，建議RA患者日常進行有規(guī)律的抗阻運動和有氧運動，運動之前建議進行全面的功能評估，制定合適的運動計劃?？棺柽\動主張循序漸進，如果運動過程中出現(xiàn)疼痛等不適，應(yīng)減少運動強度或停止運動。

2.3 矯形器和輔助器具的使用 在RA患者中使用矯形器可以起到減少炎癥、緩解疼痛、保護肌肉和關(guān)節(jié)、預(yù)防和矯正畸形的作用。多項研究表明，佩戴壓力手套可以減少RA患者手部疼痛和晨僵癥狀，提高運動功能［43-44］。但是，近期的一項研究發(fā)現(xiàn)，佩戴普通手套也能達到同樣的治療效果，可能是由于手套的保暖效果，因此，應(yīng)直接推薦患者使用普通手套，減少經(jīng)濟支出［45］。手腕矯形器支持手腕，限制運動，從而可以減少疼痛。RAMSEY等［46］研究RA患者在工作時使用手腕矯形器的有效性，發(fā)現(xiàn)手腕矯形器可以減少疼痛并提高握力，但是同時也會限制手腕活動的靈活性。

GAINO等［47］發(fā)現(xiàn)，足部矯形器可以提高RA患者步行能力和平衡功能，降低跌倒風(fēng)險；研究指出，足部矯形器最顯著的作用是減輕疼痛。此外，HISHIKAWA等［48］研究指出，雖然足部矯形器可以減輕RA患者的疼痛，改善步行能力，但是無法提高患者的肌力，還需要結(jié)合運動療法如有氧運動和抗阻運動提高患者的肌力和肌耐力。

矯形器和輔助器具可以在RA患者各個時期使用。根據(jù)功能狀況和評估結(jié)果，選擇合適的矯形器和輔助器具，可以為患者生活帶來便利，提高生活質(zhì)量。

2.4 健康宣教 RA是常見的慢性系統(tǒng)疾病，健康宣教也是RA康復(fù)計劃中重要的一部分。最新研究表明，對RA患者進行健康宣教，可以提高患者的臨床療效，減少不良情緒和提高生活質(zhì)量［49］。

歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的最新指南提出，針對RA的健康教育旨在支持和幫助患者加強生活和健康管理，主要內(nèi)容包括：積極進行體育活動、對患者及其家屬共同進行健康宣教、管理合并癥、定期進行心理評估。對有工作需求的患者進行職業(yè)康復(fù)等措施［50］。值得注意的是，RA患者家屬的科學(xué)、定期健康宣教也同樣重要。研究指出，家屬宣教可以幫助患者正確認識疾病、處理心理健康問題、改善情緒、提高自我管理能力，保持或提高生活質(zhì)量。

3 小 結(jié)

綜上所述，RA是一種以關(guān)節(jié)功能損害為主，并伴發(fā)多個系統(tǒng)損傷的慢性疾病，它的治療應(yīng)該由一個多學(xué)科的專家小組共同完成。康復(fù)評估和治療可以從多角度、全面地評估患者的疾病和生存狀態(tài)，提高患者的運動功能和生活質(zhì)量，是臨床RA治療的有效補充。

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收稿日期：2023-03-25；修回日期：2023-04-30