王思遠(yuǎn)　李興發(fā)　陳進(jìn)春　邱明山

【摘 要】 IgG4相關(guān)性疾病是一種可影響多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。虛、痰、瘀、毒與IgG4相關(guān)性疾病的病理產(chǎn)物、發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。陽氣虧虛為發(fā)病之本，痰、瘀之邪為主要的病理產(chǎn)物，積聚日久，兩邪相搏，結(jié)于臟腑，醞而化毒。故基于《金匱要略》中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的中醫(yī)理論，辨證論治中當(dāng)以溫陽補(bǔ)虛為本，適時配合化痰散結(jié)、活血通絡(luò)之法，隨證遣方，以期為臨床治療提供新的診療思路。

【關(guān)鍵詞】 IgG4相關(guān)性疾病；溫化痰飲；理論探討；病因病機(jī)

IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-related disease，IgG4-RD）是一種由免疫介導(dǎo)的慢性自身炎癥，并伴纖維化為主要特征的罕見系統(tǒng)性疾?。?］。IgG4-RD發(fā)病率為0.28/10萬～1.08/10萬［2］。目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要受免疫紊亂和感染影響，并誘發(fā)組織釋放多種細(xì)胞因子參與免疫反應(yīng)，引起血清IgG4和IgE水平升高，促使IgG4-RD特征性纖維化［3］。其病理學(xué)特點(diǎn)是淋巴漿細(xì)胞浸潤、席紋狀或輪輻狀纖維化和閉塞性靜脈炎。IgG4-RD可對全身多個器官和系統(tǒng)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致受累器官腫大或壓迫癥狀，甚至功能衰竭［4］。

中醫(yī)學(xué)中并無IgG4-RD病名記載，根據(jù)發(fā)生腫大的部位和臨床表現(xiàn)，可歸屬于“喉瘤”“汗毒”“痰核”“痰飲”“癥積”等范疇?！兜は姆ā吩疲骸胺踩松砩现邢鲁蓧K者，多是痰?！保?］部分醫(yī)家關(guān)于IgG4-RD理論及診療經(jīng)驗(yàn)基于痰、瘀等病理因素，治療以化痰活血、軟堅散結(jié)為主，輔以滋補(bǔ)肝腎、疏肝理氣［6］。筆者根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀及病理學(xué)檢查，認(rèn)為其病理產(chǎn)物相當(dāng)于中醫(yī)痰、瘀等陰邪結(jié)聚體表，蓄積體內(nèi)。而痰、瘀形成的關(guān)鍵在于素體稟賦不足，陽氣虧虛，虛邪內(nèi)生，氣血津液失調(diào)導(dǎo)致陰陽失衡，陰邪結(jié)聚，阻滯經(jīng)絡(luò)，結(jié)于臟腑，郁而化毒。故基于“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”中醫(yī)理論，認(rèn)為治療IgG4-RD應(yīng)重視溫化痰瘀，并初步探討IgG4-RD的中醫(yī)論治。

1 病因病機(jī)

《素問·評熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！薄吨T病源候論》指出：“積聚起于冷結(jié)?！敝赜诤澳鄢煞e，結(jié)于機(jī)體，形成有形之邪［7］。陽性動，清輕而升散；陰性靜，重濁而趨下。陽發(fā)而散，可使有形之物化為無形之氣；陰靜而結(jié)，可將無形之氣聚為有形之物。說明疾病的發(fā)生是邪氣作用于機(jī)體導(dǎo)致陰陽失衡的結(jié)果，其中正氣不足、陽氣虧虛為發(fā)病的主導(dǎo)，邪氣侵襲為外因，正邪交爭、正不勝邪則發(fā)為疾病。張景岳認(rèn)為：“凡人之氣血猶源泉也，……虛則無有不滯者?！盜gG4-RD的關(guān)鍵病機(jī)為陽虛，素體先天稟賦不足，則陰相對偏盛，收引凝滯，導(dǎo)致痰瘀阻滯。同時，痰飲有形的病理產(chǎn)物，郁久會導(dǎo)致陽氣進(jìn)一步虧虛，加之寒邪外侵或過食寒涼之品，寒邪內(nèi)生，正氣不足，陽氣虧虛，無法溫煦推動機(jī)體有形之邪，發(fā)于頜下腺、腮腺、舌下等機(jī)體表淺部位則為腫塊，發(fā)于胰腺、肺、腎臟等臟腑器官則為異形腫物，最終形成痰瘀、癥積等病理產(chǎn)物。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，漿母細(xì)胞變化與疾病活動度和IgG4水平升高相關(guān)，可能是疾病復(fù)發(fā)的危險因素之一。漿母細(xì)胞來源于B細(xì)胞譜系，參與機(jī)體的免疫應(yīng)答，B淋巴細(xì)胞水平升高導(dǎo)致特定器官受累、結(jié)構(gòu)功能發(fā)生異常改變［8］。毒邪傷及正氣，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能失調(diào)，此即“因毒致虛”的病機(jī)，內(nèi)蘊(yùn)血脈，易耗氣傷血，致氣血陰陽虧虛，從而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢形成瘀血，此即“因虛致瘀”。瘀久化毒，病情反復(fù)，纏綿難愈，提示“虛、痰、瘀、毒”在漿母細(xì)胞升高參與IgG4-RD致病過程的中醫(yī)學(xué)病機(jī)變化是切合的。

2 溫化痰飲法當(dāng)是IgG4-RD治療法則

溫化法可歸根于“八法”中的溫法。即通過辛溫、發(fā)散、祛寒、化飲之法，振奮陽氣，協(xié)調(diào)陰陽，從而清除體內(nèi)痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，達(dá)到陰平陽秘、氣血調(diào)和的作用。筆者認(rèn)為，陰陽失衡、陽虛陰結(jié)是IgG4-RD發(fā)病的關(guān)鍵。陽氣不足為本，痰瘀蘊(yùn)積，日久化毒為標(biāo)，故治療以溫化法為主。祝味菊認(rèn)為，凡是不足，皆當(dāng)用溫。因此，要使用溫法扶陽，驅(qū)邪外出，應(yīng)溫化散結(jié)并重，即在溫補(bǔ)先后天之本的同時配合化痰散結(jié)、行氣利水、通絡(luò)破瘀之法，正所謂“克奏平亂祛邪之功者，陽氣之力也”［9］。

2.1 溫陽化氣補(bǔ)虛為本 若素體陽虛，肺脾腎氣化不利、三焦水液代謝失布，釀生水飲，飲凝成痰。IgG4-RD的發(fā)病與痰、瘀邪氣密切相關(guān)，而致痰飲的病邪最易損傷脾臟，脾多夾濕，內(nèi)外濕邪夾雜，又加重痰飲發(fā)展。脾虛則氣血運(yùn)化無力，痰濕內(nèi)生，停聚機(jī)體，形成有形之邪。腎臟可通調(diào)全身水液，通過蒸騰氣化作用將水液輸送到全身，濡養(yǎng)周身。另一方面，腎臟可將體內(nèi)糟粕排出體外，維持體內(nèi)津液代謝平衡。腎臟氣化不行，水液輸布失司，氣不布津，則產(chǎn)生痰飲、痰核等病理產(chǎn)物?！毒霸廊珪褡C》指出：“有濕從內(nèi)生者，……悉由乎脾腎之虧敗?！币舱f明溫化脾腎治療痰濕之邪的重要性。溫補(bǔ)脾腎宜多選用真武湯或附子理中湯加減。干姜、肉桂、白術(shù)、黨參補(bǔ)脾陽，制附子、制川烏、吳茱萸、鹿角霜補(bǔ)元陽。

2.2 化痰活血解毒為標(biāo) 《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！备沃魇栊?，使全身氣血得以運(yùn)行，IgG4-RD的發(fā)生亦與肝失疏泄有關(guān)，氣血運(yùn)行不通，痰濁、瘀血內(nèi)生，不通則痛；肝臟主調(diào)暢全身氣機(jī)，肝氣郁結(jié)會加重IgG4-RD的進(jìn)展。治療可輔以運(yùn)化氣機(jī)，使用小柴胡湯加減，郁而化熱可佐以石膏、梔子等清熱解毒之品。外邪留滯經(jīng)絡(luò)，阻滯血脈，津澀血凝，故為痰瘀。若積聚日久，兩邪相搏，醞而化毒，則聚結(jié)體表，形成腫物，疾病膠著不化，纏綿難愈。IgG4-RD病機(jī)的關(guān)鍵是有形之邪凝結(jié)，治療以溫陽化痰為主要原則，可使用桂枝加術(shù)附湯或薏苡仁湯加減，選用生姜、姜半夏、陳皮等化痰散結(jié)。使用藥對蒼術(shù)、附子，或者相似的藥對薏苡仁、附子，對疼痛較甚者療效頗佳。血為氣之母，瘀血內(nèi)生，氣血津液運(yùn)行不暢，加之痰飲之邪，痰瘀膠著，導(dǎo)致臟腑功能衰竭。瘀久經(jīng)絡(luò)阻滯，進(jìn)而化毒損傷臟腑，是本病進(jìn)展的重要因素。故在溫化法的基礎(chǔ)上可輔以化痰活血，配伍桂枝茯苓丸或當(dāng)歸芍藥散加減。治痰必治瘀，瘀去則痰化，可加入少量酒大黃、積雪草起到解毒活血化瘀之效。陳舊性者，配以?蟲、水蛭、干漆等。久病不愈，必暗耗傷精血，損傷脾胃，可佐以當(dāng)歸、麥冬、玄參、紫蘇葉等滋陰益胃之品。

3 病案舉例

患者，男，56歲，2022年3月8日初診。以左手第一指間關(guān)節(jié)腫痛1年余為主訴。患者1年余前無明顯誘因出現(xiàn)左手拇指關(guān)節(jié)疼痛，左手拇指掌側(cè)有一約花生米大小的腫物。手指正側(cè)位片示：左拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨骨質(zhì)破壞伴骨折。左手拇指遠(yuǎn)節(jié)骨病理穿刺標(biāo)本示：富于巨細(xì)胞的病變，考慮巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫或炎性異物巨細(xì)胞反應(yīng)，建議免疫組化檢查進(jìn)一步明確。診斷為左側(cè)拇指腱鞘巨細(xì)胞瘤。遂行左拇指末節(jié)腱鞘巨細(xì)胞腫瘤切除術(shù)加左手拇指自體骨取骨植骨術(shù)（同種異體骨）加左拇指掌/指骨骨折切開復(fù)位固定術(shù)。出院后左手第一指間關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，后無明顯誘因左手手指再次出現(xiàn)腫物，左側(cè)拇指腫物免疫組化結(jié)果：CD68（組織細(xì)胞+），CD163（組織細(xì)胞+），DES（-），CD38（漿細(xì)胞+），KT67（10%+），S-100（-），IgG4（陽性細(xì)胞 > 100個·HPF-1）。病理可見大量淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤，并見較多體積較大的組織細(xì)胞，其中可見噬淋巴細(xì)胞現(xiàn)象，結(jié)合免疫組化結(jié)果符合竇組織細(xì)胞增生伴巨大淋巴結(jié)?。≧osai-Dorfman?。?，伴IgG4陽性漿細(xì)胞增生。動態(tài)紅細(xì)胞沉降率23 mm·h-1，血常規(guī)、凝血檢查、大便常規(guī)加大便隱血、體液免疫、抗核抗體譜、甲功三項(xiàng)、感染標(biāo)志物均未見明顯異常。刻下：左手拇指指端腫脹散漫，色略暗紅，左手第一指間關(guān)節(jié)疼痛遇寒加重，得熱痛緩，屈伸不利。西醫(yī)診斷：IgG4-RD。中醫(yī)診斷：痰核（寒濕痹阻證）。2022年3月8日西藥予以靜脈滴注锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液10 mg，每日1次；醋酸潑尼松片30 mg，每日1次，口服；枸櫞酸托法替布片5 mg，每日2次，口服；以及補(bǔ)充鈣劑治療。中藥予以桂枝加術(shù)附湯加減，藥物組成：薏苡仁50 g、制附子（先煎）15 g、桂枝30 g、炒白芍30 g、蒼術(shù)30 g、積雪草45 g、炙甘草20 g、干姜20 g、大棗20 g、延胡索15 g、徐長卿15 g。4劑，水煎服。

2022年4月20日二診，患者左手拇指腫脹減輕，但仍疼痛，寐差，無口干，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈細(xì)弦。中藥在上方基礎(chǔ)上改制附子（先煎）20 g、桂枝30 g、炙甘草20 g，加制川烏（先煎）10 g、薏苡仁30 g，煎服方法同前。西藥改為醋酸潑尼松片17.5 mg，每日1次，口服；枸櫞酸托法替布片5 mg，每日1次，口服；加用脈管復(fù)康片2.4 g，每日3次，口服。

2022年6月15日三診，患者左手拇指腫脹明顯減輕，色略暗紅，納寐尚可，二便暢，舌紅，苔黃略潤，脈細(xì)弦。中藥予以大黃附子湯合桂枝茯苓丸加減，藥物組成：酒大黃3 g、制附子（先煎）30 g、細(xì)辛6 g、薏苡仁50 g、積雪草50 g、茯苓30 g、桂枝20 g、桃仁12 g、炒白芍15 g、牡丹皮10 g、炮姜10 g、炙甘草10 g。煎服方法同前。醋酸潑尼松片改為7.5 mg，每日1次，口服；余治療方案同前。近半年患者規(guī)律門診就診，病情穩(wěn)定。

按語：本案患者年近六旬，先后天之本漸衰，陽氣虧耗，脾腎虛弱，虛邪內(nèi)生，痰飲之邪留于體表，故形成拇指腫物；痰飲等病理產(chǎn)物易損傷脾陽，脾多夾濕，故見大便稀溏；腎氣漸衰，腎陽虧虛，不能氣化及固攝水液，故見尿頻。首診選用桂枝加術(shù)附湯加減，方中取桂枝湯改善氣血循環(huán)，調(diào)和陰陽之意。配伍附子辛溫，入足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，溫脾暖腎，可溫化有形之邪賴以生存的土壤。蒼術(shù)健脾燥濕，術(shù)附合用，溫經(jīng)脈，除寒濕。薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉；積雪草解毒消腫；延胡索、徐長卿除濕通絡(luò)；干姜溫中散寒；大棗補(bǔ)脾胃扶正氣。全方共奏溫陽化痰之功。二診逐漸加大制附子、制川烏、桂枝等辛溫之品用量，減少薏苡仁用量，鞏固療效。三診時患者癥狀明顯改善，仍考慮陽氣虧虛，痰飲停聚中焦，水液推動無力，治痰必治瘀；又有久病多瘀，在溫陽化痰法的基礎(chǔ)上，配伍活血化瘀之品。方中酒大黃活血化瘀，附子溫陽祛寒，細(xì)辛溫散搜剔，配合桂枝茯苓丸加桃仁活血化瘀。患者脾陽虧虛，故加炮姜溫補(bǔ)脾陽。后守法調(diào)治數(shù)月鞏固療效。根據(jù)上述病案可見，西醫(yī)在使用激素和抗風(fēng)濕藥物期間雖療效顯著，但停藥后易反復(fù)。結(jié)合中醫(yī)辨證論治，可起到減毒增效的作用。

4 小 結(jié)

本文基于“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”理論探討陰陽失衡、陽虛陰結(jié)是IgG4-RD發(fā)病的關(guān)鍵，溫陽化痰法貫穿疾病的整個治療過程。在溫化法的基礎(chǔ)上，根據(jù)四診合參判定邪正虛實(shí)，輔以化痰、活血、解毒、散結(jié)之法，豐富了IgG4-RD的診療思路。本文為筆者的一得之見，亦求教與諸賢。

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收稿日期：2023-05-03；修回日期：2023-06-14

基金項(xiàng)目：第五批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教函〔2022〕1號）

作者單位：1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361000

通信作者：邱明山 福建省廈門市湖里區(qū)仙岳路1739號，qiumingshan@sohu.com