張 文,閆曉婷,許 瑩,張欣欣,李 倩,左 煌

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)療信息管理辦公室,陜西 西安 710061)

罕見(jiàn)病(rare diseases),又稱(chēng)“孤兒病”(orphan disease),是一種在人群中發(fā)病率極低的疾病[1]。近年來(lái),隨著罕見(jiàn)病研究的不斷推進(jìn),我國(guó)在罕見(jiàn)病診療、用藥、政策保障、流行病學(xué)調(diào)查及注冊(cè)登記平臺(tái)建設(shè)等方面有了較大進(jìn)步,但因我國(guó)罕見(jiàn)病研究起步較晚,罕見(jiàn)病診療與研究資源分散,大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)薄弱[2],因此與發(fā)達(dá)國(guó)家還有一定差距[3]。目前對(duì)于罕見(jiàn)病倫理方面的研究,主要集中在國(guó)家政策[4]、診療保障體系[5-7]、臨床研究[8]、罕見(jiàn)病藥物研發(fā)[9]等方面涉及的倫理問(wèn)題,關(guān)于罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集及應(yīng)用的倫理學(xué)研究較少。本文將重點(diǎn)闡述我國(guó)罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)體系發(fā)展現(xiàn)狀及數(shù)據(jù)收集和應(yīng)用過(guò)程中的倫理問(wèn)題。

1 罕見(jiàn)病研究數(shù)據(jù)的特點(diǎn)及發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 罕見(jiàn)疾病流行病學(xué)數(shù)據(jù)缺乏

罕見(jiàn)病流行病學(xué)數(shù)據(jù)的收集可以明確國(guó)家或地區(qū)罕見(jiàn)病發(fā)病情況以及變化趨勢(shì)、支持罕見(jiàn)病相關(guān)的流行病學(xué)分析以及研究,并為估算國(guó)家或地區(qū)罕見(jiàn)病疾病負(fù)擔(dān)以及實(shí)施罕見(jiàn)病保障所需衛(wèi)生資源提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)[10]。罕見(jiàn)病流行病學(xué)數(shù)據(jù)主要包括患者社會(huì)人口學(xué)特征、患者疾病情況及治療情況、就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況、生存質(zhì)量[11-12]等指標(biāo)。主要指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 罕見(jiàn)病患者流行病學(xué)指標(biāo)匯總

罕見(jiàn)病流行病學(xué)調(diào)查效率極低,流行病學(xué)數(shù)據(jù)相比一般疾病匱乏。2018年,國(guó)家衛(wèi)健委會(huì)同相關(guān)部門(mén)印發(fā)了《第一批罕見(jiàn)病目錄》,首次明確了我國(guó)罕見(jiàn)病的概念和病種范圍,劃定了管理范疇。2023年,我國(guó)發(fā)布了《第二批罕見(jiàn)病目錄》,收錄了86種罕見(jiàn)病。2019年10月,國(guó)家罕見(jiàn)病診療直報(bào)系統(tǒng)上線,意在了解中國(guó)罕見(jiàn)病流行和疾病負(fù)擔(dān)情況,迄今采集條目56項(xiàng),累計(jì)登記病例數(shù)57萬(wàn)例,近400家醫(yī)院參與了病例注冊(cè)。同時(shí),罕見(jiàn)病單病種的流行病學(xué)調(diào)查也有新進(jìn)展,2020年,國(guó)內(nèi)規(guī)模最大的重癥肌無(wú)力流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果公布,研究結(jié)果公布了我國(guó)重癥肌無(wú)力的發(fā)病率、集中發(fā)病年齡組、住院死亡率、主要死因及主要合并癥、主要支付方式及醫(yī)保覆蓋率等內(nèi)容[3]。北京協(xié)和醫(yī)院也報(bào)道了部分罕見(jiàn)病單病種的隊(duì)列研究,如小于18歲IgG4-相關(guān)疾病(IgG4-RD)患者的研究,包括人口學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、受累器官等[13]。2023年9月,我國(guó)發(fā)布了《第二批罕見(jiàn)病目錄》,收錄86種罕見(jiàn)病。目前,我國(guó)共有207種罕見(jiàn)病納入目錄。我國(guó)罕見(jiàn)病流行病學(xué)數(shù)據(jù)已有部分積累,但目前仍未形成國(guó)家層面統(tǒng)一的數(shù)據(jù)收集體系,全面的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果未公開(kāi),且罕見(jiàn)病流行病學(xué)調(diào)查范圍存在地域性,數(shù)據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)也鮮有報(bào)道。

1.2 罕見(jiàn)病臨床診療數(shù)據(jù)庫(kù)分散

罕見(jiàn)病具有高致殘、致畸、致死的特點(diǎn),而且由于其病因復(fù)雜、單一技術(shù)平臺(tái)無(wú)法確診、臨床醫(yī)生認(rèn)知度有限等原因,導(dǎo)致罕見(jiàn)病診斷困難[14],數(shù)據(jù)顯示,超30%的罕見(jiàn)病要經(jīng)過(guò) 5～10名醫(yī)師才可確診[15]。此外,確診后能否得到有效治療是罕見(jiàn)病患者面臨的最大困難[8]。如何為罕見(jiàn)病診療提供豐富的樣本資源,積累豐富的診療經(jīng)驗(yàn),是罕見(jiàn)病診療數(shù)據(jù)庫(kù)建立的主要目的。罕見(jiàn)病臨床診療數(shù)據(jù)一般包括門(mén)診及住院過(guò)程中的癥狀、體征、檢查、診斷、用藥、治療路徑、診療過(guò)程、院內(nèi)的疾病轉(zhuǎn)歸信息、生物樣本信息及基因檢測(cè)報(bào)告等,數(shù)據(jù)主要來(lái)源于醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)、患者在院期間的HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)及病案系統(tǒng),少部分來(lái)源于醫(yī)生或罕見(jiàn)病管理人員詢(xún)問(wèn)形成的數(shù)據(jù)收集卡填報(bào)。2017年6月,北京協(xié)和醫(yī)院聯(lián)合全國(guó)20家優(yōu)勢(shì)醫(yī)院建立罕見(jiàn)病在線注冊(cè)登記平臺(tái)(National Rare Diseases Registry System of China, NRDRS),主要內(nèi)容包括臨床信息庫(kù)和生物樣本庫(kù)兩部分,意在建立罕見(jiàn)病臨床隊(duì)列研究平臺(tái)。該平臺(tái)建立了規(guī)范的平臺(tái)管理流程,為罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)質(zhì)量提供了保證,同時(shí)推動(dòng)我國(guó)罕見(jiàn)病臨床診療能力提升。目前該系統(tǒng)已建立了190余個(gè)臨床研究隊(duì)列,實(shí)際注冊(cè)病例超7萬(wàn)例,覆蓋171種/類(lèi)罕見(jiàn)病。在醫(yī)院罕見(jiàn)病前端數(shù)據(jù)收集方面,北京、上海、山東、四川等省市也進(jìn)行了深度研究,通過(guò)不同形式建立罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)采集上報(bào)系統(tǒng),為罕見(jiàn)病上報(bào)登記數(shù)據(jù)的質(zhì)量和數(shù)量提供了保證。

1.3 臨床藥物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)獲取困難

治療罕見(jiàn)病的藥物通常叫做孤兒藥。第一批目錄的121種罕見(jiàn)病中,有86種罕見(jiàn)病有藥可治,大部分為進(jìn)口藥物,且現(xiàn)階段,仍有9種未在我國(guó)上市[16]。第二批罕見(jiàn)病目錄納入的86種罕見(jiàn)病中,有26個(gè)疾病已有相關(guān)藥物在國(guó)內(nèi)獲批上市?？傮w來(lái)說(shuō),國(guó)內(nèi)的罕見(jiàn)病藥物研發(fā)進(jìn)展緩慢,主要原因有:患者人數(shù)少,藥物實(shí)驗(yàn)招募困難;孤兒藥市場(chǎng)份額小,投入與回報(bào)懸殊[17]等。在藥物研發(fā)過(guò)程中,實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的收集,以及藥物使用后數(shù)據(jù)的收集工作,將為后續(xù)的罕見(jiàn)病藥物研發(fā)奠定重要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。此外,利用醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)老藥在罕見(jiàn)病領(lǐng)域的新用法,也是罕見(jiàn)病藥物研發(fā)的一個(gè)重要方面[18],我國(guó)的中藥二次開(kāi)發(fā),即將原有名優(yōu)中藥通過(guò)上市后臨床研究,獲得新臨床證據(jù),應(yīng)用于罕見(jiàn)病治療,已成為研究熱點(diǎn)之一[19]。

1.4 罕見(jiàn)病隨訪數(shù)據(jù)有待加強(qiáng)

就診或住院后隨訪,不僅可以獲得治療的療效數(shù)據(jù),同時(shí)可以獲得患者病情發(fā)展、生存狀態(tài)、生存質(zhì)量等數(shù)據(jù)。從隨訪內(nèi)容看,罕見(jiàn)病患者的隨訪包含兩個(gè)方面:基本信息及病情信息?；拘畔⒅饕话闱闆r、診療信息、診療費(fèi)用、生存質(zhì)量等;病情信息主要指不同病種罕見(jiàn)病病情發(fā)展的敏感性及關(guān)鍵性信息,如影像學(xué)檢查、基因檢測(cè)、病理報(bào)告、癥狀體征等。隨訪的形式一般有電話(huà)隨訪、門(mén)診隨訪及必要的住院隨訪,隨著信息化的發(fā)展,微信小程序、隨訪軟件系統(tǒng)等也普遍應(yīng)用于患者隨訪工作。

2 罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)的應(yīng)用

我國(guó)罕見(jiàn)病研究初期,數(shù)據(jù)收集及相關(guān)研究工作主要通過(guò)對(duì)回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)的分析提取,數(shù)據(jù)來(lái)源為醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)等,在此基礎(chǔ)上開(kāi)展罕見(jiàn)病流行病學(xué)、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)研究[20]。隨著罕見(jiàn)病研究的進(jìn)一步推進(jìn),對(duì)罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)的需求更加全面和深入。國(guó)家層面建立相關(guān)數(shù)據(jù)收集平臺(tái)之后,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也通過(guò)建立搜索引擎及院內(nèi)數(shù)據(jù)平臺(tái)等形式開(kāi)展罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集上報(bào)及研究工作。以罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的研究主要涵蓋以下幾個(gè)方面:①罕見(jiàn)病概念、病種發(fā)病率、罕見(jiàn)病人群特征;②藥物研發(fā)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物可及性等孤兒藥相關(guān)研究;③罕見(jiàn)病防治、發(fā)病機(jī)制、診療規(guī)范及病種隊(duì)列研究;④罕見(jiàn)病疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及保障政策研究;⑤罕見(jiàn)病患者生存質(zhì)量及社會(huì)支持研究。

隨著遺傳學(xué)、生物信息學(xué)、人工智能的發(fā)展,罕見(jiàn)病研究被賦予了新的動(dòng)力。尤其是人工智能的發(fā)展,使計(jì)算機(jī)克服罕見(jiàn)病診斷率低、患者數(shù)量少、地域分散的缺陷,通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)整合、分析不同來(lái)源的罕見(jiàn)病數(shù)據(jù),輔助臨床決策,提高了罕見(jiàn)病的診療效率[21]。以現(xiàn)代科技為依托,我國(guó)應(yīng)逐步在國(guó)家層面建立完善統(tǒng)一的罕見(jiàn)病患者健康監(jiān)測(cè)平臺(tái),并與國(guó)際罕見(jiàn)病網(wǎng)絡(luò)協(xié)作,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)融通。通過(guò)大數(shù)據(jù)機(jī)器學(xué)習(xí)建立個(gè)性化的罕見(jiàn)病全生命周期健康管理隨訪決策系統(tǒng),制定針對(duì)性的干預(yù)方案,引導(dǎo)患者按照要求從自己的生活、運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣等方面進(jìn)行改善,通過(guò)按量服藥、及時(shí)復(fù)查和定期反饋等方式,改善患者自身的健康狀況,實(shí)現(xiàn)罕見(jiàn)病健康管理,提高罕見(jiàn)病患者生存質(zhì)量[22]。

隨著罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)庫(kù)體系的日漸完善,數(shù)據(jù)指標(biāo)涉及的范圍及深度會(huì)越來(lái)越廣,數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)方式、隱私保護(hù)、安全性及時(shí)效性都是需要關(guān)注的問(wèn)題。罕見(jiàn)病患者相關(guān)信息的存儲(chǔ)方式,除了以數(shù)據(jù)的方式進(jìn)行存儲(chǔ)外,還包括生物樣本的存儲(chǔ)及影像學(xué)樣本的存儲(chǔ)。如何將一個(gè)罕見(jiàn)病患者不同生命周期的樣本進(jìn)行有效安全存儲(chǔ)是面臨的首要問(wèn)題;人工智能時(shí)代的數(shù)據(jù),如何在倫理約束范圍內(nèi)進(jìn)行共享及研究也是將來(lái)需要解決的重要問(wèn)題。

3 罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)采集和應(yīng)用中的倫理學(xué)原則

數(shù)據(jù)倫理學(xué)的基本倫理問(wèn)題分為兩方面:一是要促進(jìn)數(shù)據(jù)科技的發(fā)展和應(yīng)用,二是要確保對(duì)數(shù)據(jù)后面的人的尊嚴(yán)與人權(quán)的尊重[23]。罕見(jiàn)病的數(shù)據(jù)收集,既要保證為罕見(jiàn)病研究做好數(shù)據(jù)支撐,同時(shí)也要尊重和保護(hù)患者群體的尊嚴(yán)和權(quán)利。

3.1 公正原則

公正原則即每個(gè)患者都具有平等、合理享受衛(wèi)生資源或享有公平分配的權(quán)利[24]。在罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集和應(yīng)用過(guò)程中,關(guān)注調(diào)查對(duì)象人群和地域的公平性,是保證罕見(jiàn)病研究公平開(kāi)展的重要前提。

3.1.1 罕見(jiàn)病的界定應(yīng)遵循公正原則

健康公平性是人類(lèi)社會(huì)的基本原則。根據(jù)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》精神,全民健康,一個(gè)也不能少,罕見(jiàn)病患者具有公平獲取資源配置、平等改善自身健康的權(quán)利[25]。但是現(xiàn)階段,我國(guó)對(duì)于罕見(jiàn)病的定義尚不清晰,兩批罕見(jiàn)病目錄涉及的207個(gè)病種,遠(yuǎn)達(dá)不到我國(guó)罕見(jiàn)病病種的范圍。未被納入目錄的罕見(jiàn)疾病患者,其社會(huì)保障、診療狀況、生存狀況及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等情況不能被及時(shí)關(guān)注。

3.1.2 罕見(jiàn)病救治的地域差異有待改善

醫(yī)療資源和診療水平的地區(qū)差異不僅會(huì)使患病人口集中向診療水平較高的地區(qū)流動(dòng),還會(huì)加重罕見(jiàn)病患者醫(yī)療保障的地區(qū)和城鄉(xiāng)之間的不平等、不公平[26]。從全國(guó)情況看,罕見(jiàn)病患者登記數(shù)量、罕見(jiàn)病研究情況、罕見(jiàn)病團(tuán)體數(shù)量、罕見(jiàn)病保障政策傾斜力度及罕見(jiàn)病患者擁有醫(yī)療資源的數(shù)量等指標(biāo)均呈東部?jī)?yōu)于西部、城鎮(zhèn)優(yōu)于農(nóng)村的趨勢(shì)。因此,罕見(jiàn)病研究過(guò)程中關(guān)注地域公平,一方面要關(guān)注罕見(jiàn)病診療水平發(fā)展的地域同步化;另一方面,要做到罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集體系地域間的一致性。

3.2 不傷害原則

對(duì)罕見(jiàn)病患者而言,不傷害原則是指在罕見(jiàn)病相關(guān)數(shù)據(jù)收集過(guò)程中不使患者的身心受到損傷,杜絕責(zé)任傷害、控制傷害程度、評(píng)估并選擇利大于弊的數(shù)據(jù)獲取方式[27]。

3.2.1 數(shù)據(jù)收集過(guò)程中的不傷害原則

罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)的收集過(guò)程,需要注意是否會(huì)對(duì)患者造成傷害的問(wèn)題。首先,收集的數(shù)據(jù)指標(biāo)通過(guò)什么樣的方式取得,在指標(biāo)獲得過(guò)程中是否會(huì)對(duì)患者的身心造成傷害,如在了解患者病情時(shí),能通過(guò)體格檢查或行為觀察獲得相關(guān)信息,不宜刻意讓患者做一些難以達(dá)到的動(dòng)作實(shí)現(xiàn);某些過(guò)于昂貴的檢查檢驗(yàn),應(yīng)綜合考慮患者的家庭經(jīng)濟(jì)情況及必要性,將患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降到最低。其次,在與患者交流過(guò)程中,涉及患者隱私及敏感話(huà)題是否會(huì)對(duì)患者及其家庭造成心理精神的傷害,例如,肌萎縮側(cè)索硬化癥患者發(fā)病年齡多在50～70歲,在詢(xún)問(wèn)患者家族發(fā)病情況時(shí),要注意措辭,避免對(duì)家族中年輕人造成心理壓力;要平等看待罕見(jiàn)病患者及其家屬群體,在交流過(guò)程中不能有過(guò)激或者過(guò)于憐憫的態(tài)度,容易對(duì)罕見(jiàn)病患者及家屬造成心理傷害?？傊?數(shù)據(jù)指標(biāo)的收集要遵循可獲得性和傷害最低原則。

3.2.2 對(duì)兒童的最低傷害原則

疾病相關(guān)藥物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn),通常是完成對(duì)成人的實(shí)驗(yàn)及研發(fā)之后,再開(kāi)展針對(duì)兒童的研發(fā),以保障兒童受試者的權(quán)益。罕見(jiàn)病相關(guān)實(shí)驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)知較差,兒童自身的身體承受能力較弱,因此在開(kāi)展研究設(shè)計(jì)的過(guò)程中,首先要遵循先成人后兒童的原則,同時(shí)在兒童臨床試驗(yàn)中,數(shù)據(jù)指標(biāo)的設(shè)定、實(shí)驗(yàn)劑量的把控,應(yīng)該更加謹(jǐn)慎。對(duì)于參加臨床試驗(yàn)的兒童,還要特別注重兒童的心理情緒變化,關(guān)注兒童的心理需求,如對(duì)家長(zhǎng)的依賴(lài)、對(duì)治療的恐懼等,要更多地付出關(guān)注和安慰,盡量將對(duì)兒童的身心傷害降到最低。

3.3 尊重原則

在公共衛(wèi)生領(lǐng)域,當(dāng)涉及開(kāi)展人群研究的內(nèi)容時(shí),尊重原則就是尊重人的尊嚴(yán)和隱私;在對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行運(yùn)用時(shí),尊重原則主要是獲得患者知情同意、尊重患者隱私、尊重知識(shí)產(chǎn)權(quán);以網(wǎng)絡(luò)為載體的大數(shù)據(jù)時(shí)代,對(duì)數(shù)據(jù)的運(yùn)用還要尊重網(wǎng)絡(luò)倫理的要求。

3.3.1 知情同意

如何獲得樣本數(shù)據(jù)提供者的知情同意,是研究數(shù)據(jù)獲得的基礎(chǔ)。知情同意包含兩方面內(nèi)容,首先是風(fēng)險(xiǎn)告知,其次是數(shù)據(jù)使用的知情同意。知情同意書(shū)要做到內(nèi)容完整、語(yǔ)言易懂,特別要考慮研究對(duì)象的年齡及文化程度。要充分告知已知和未知的風(fēng)險(xiǎn),特別是作為診療手段不夠明確和成熟的罕見(jiàn)病,要著重告知罕見(jiàn)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)知較差。罕見(jiàn)病患者中未成年人及精神、認(rèn)知障礙患者較多,需要其法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意,如果研究對(duì)象有部分行為能力,還應(yīng)得到研究對(duì)象的完全知情同意。肌萎縮側(cè)索硬化患者,病情波及聲帶時(shí),會(huì)造成言語(yǔ)障礙,對(duì)意識(shí)清晰言語(yǔ)障礙的這類(lèi)患者,知情同意書(shū)的簽訂還需通過(guò)特殊溝通征得患者本人同意。

3.3.2 隱私保護(hù)

罕見(jiàn)病患者一般存在家族遺傳,其遺傳信息涉及罕見(jiàn)病患者及其親屬的隱私權(quán),可能會(huì)導(dǎo)致社會(huì)的歧視或偏見(jiàn),因此在罕見(jiàn)病研究過(guò)程中,要嚴(yán)格遵守隱私保護(hù)原則,避免對(duì)患者的生活及身心造成不利影響。如馬方綜合征患者有特殊的身體特征,在將該類(lèi)患者作為案例進(jìn)行研究和報(bào)道時(shí),要做好隱私保護(hù)工作,不能暴露患者的樣貌及其他可識(shí)別的身份信息。數(shù)據(jù)采集及保存、數(shù)據(jù)提取與使用等過(guò)程均與隱私保護(hù)密切相關(guān),需要數(shù)據(jù)采集和使用者樹(shù)立高度的隱私保護(hù)意識(shí),采取有效的保護(hù)措施。

3.3.3 尊重知識(shí)產(chǎn)權(quán)

現(xiàn)階段,大部分罕見(jiàn)病的研究都來(lái)自歷史數(shù)據(jù)的積累,在對(duì)歷史數(shù)據(jù)提取分析過(guò)程中,要尊重?cái)?shù)據(jù)所有者的知識(shí)產(chǎn)權(quán),征得數(shù)據(jù)所有者或單位的同意后,再進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的分析。對(duì)罕見(jiàn)病研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)的文章或報(bào)道,對(duì)引用的文獻(xiàn)或咨詢(xún),需注明所引用和參考的數(shù)據(jù)來(lái)源,需要尊重知識(shí)產(chǎn)權(quán)[28]。

3.4 共享原則

罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)的共享主要指在最大限度保護(hù)患者的情況下,實(shí)現(xiàn)罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一,促進(jìn)罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)的整合、再利用,使有限的罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)發(fā)揮最大的價(jià)值,為推動(dòng)人類(lèi)健康做貢獻(xiàn)。

現(xiàn)階段,我國(guó)通過(guò)多種方式實(shí)現(xiàn)罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)的整合及共享,國(guó)家醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Hospital Quality Monitoring System,HQMS)中罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集模塊、北京協(xié)和醫(yī)院牽頭建立的國(guó)家罕見(jiàn)病注冊(cè)系統(tǒng)及國(guó)家衛(wèi)健委牽頭的罕見(jiàn)病診療直報(bào)系統(tǒng),一定程度上實(shí)現(xiàn)了罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)的整合,但由于現(xiàn)階段缺乏全面的數(shù)據(jù)共享機(jī)制和管理模式[29],罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)的共享范圍僅限于相關(guān)疾病合作團(tuán)隊(duì),范圍較小,不能發(fā)揮罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)的最大作用。

國(guó)外對(duì)數(shù)據(jù)共享的制度較多。2016年,歐洲健康數(shù)據(jù)聯(lián)盟倡議使用Go FAIR數(shù)據(jù)共享原則,原則中定義了數(shù)據(jù)資源、工具、詞匯和基礎(chǔ)設(shè)施應(yīng)具備的特征,以及第三方如何使用數(shù)據(jù)。例如,對(duì)高度敏感或帶有個(gè)人身份的數(shù)據(jù)明確規(guī)定了其訪問(wèn)數(shù)據(jù)過(guò)程的規(guī)則。2020年,澳大利亞、加拿大、英國(guó)及美國(guó)在世界經(jīng)濟(jì)論壇中共同提議了“打破健康數(shù)據(jù)障礙”項(xiàng)目,規(guī)范了數(shù)據(jù)使用原則,包括數(shù)據(jù)的收集、安全存儲(chǔ)、患者隱私、數(shù)據(jù)共享等原則。在數(shù)據(jù)共享方面,建立了不同數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化原則。以FAIR原則為基礎(chǔ),強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)的可查找性、可訪問(wèn)性、互操作性及可重復(fù)利用性[30]。2021年,全球基因組與健康聯(lián)盟(Global Alliance for Genomics and Health, GA4GH)發(fā)布了基因及醫(yī)療數(shù)據(jù)共享的國(guó)際政策與規(guī)則,包括數(shù)據(jù)的收集規(guī)則、關(guān)聯(lián)原則、數(shù)據(jù)的使用、機(jī)構(gòu)的注冊(cè)流程等[31]。

罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)共享方面,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院分別于2008年和2014年成立未診斷疾病項(xiàng)目(undiagnosed diseases program, UDP)和未診斷疾病網(wǎng)絡(luò)(undiagnosed diseases netword, UDN),用于收集罕見(jiàn)病生物樣本、相關(guān)臨床數(shù)據(jù)及罕見(jiàn)病家庭的相關(guān)信息。為了促進(jìn)協(xié)調(diào)溝通及數(shù)據(jù)共享,制定了數(shù)據(jù)收集的標(biāo)準(zhǔn)操作程序、生物樣本及相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化及患者基因表型的標(biāo)準(zhǔn)描述。與此同時(shí),還制定了保護(hù)患者隱私前提下進(jìn)行數(shù)據(jù)共享的可行性方案,即在不共享原始數(shù)據(jù)的情況下進(jìn)行多中心聯(lián)合分析建模,不保存數(shù)據(jù),只共享模型的實(shí)時(shí)副本[32]。

總之,罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)的共享,要建立完善的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南和共享機(jī)制,對(duì)于患者數(shù)據(jù)的保護(hù)和隱私問(wèn)題,去標(biāo)識(shí)化是平衡數(shù)據(jù)共享和保護(hù)的最優(yōu)選擇。中國(guó)罕見(jiàn)病的數(shù)據(jù)收集體系要加強(qiáng)與國(guó)際罕見(jiàn)病網(wǎng)絡(luò)的協(xié)作,促進(jìn)國(guó)內(nèi)外罕見(jiàn)病資源的共享,共同迎接全球罕見(jiàn)病挑戰(zhàn)。

3.5 法治化原則

罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)管理的法治化原則,是指罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集框架、平臺(tái)建設(shè)及數(shù)據(jù)應(yīng)用應(yīng)有相關(guān)政策和法規(guī)支持,以保證罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集及應(yīng)用的合法化,同時(shí)保護(hù)各方利益。

數(shù)據(jù)是保證罕見(jiàn)病研究開(kāi)展的基礎(chǔ),除傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)獲取及分析方式外,近年來(lái)人工智能機(jī)器學(xué)習(xí)在罕見(jiàn)病研究方面也有不同程度的開(kāi)展。在法律監(jiān)管方面,我國(guó)尚處于初級(jí)階段,通常以文件或通知的方式發(fā)布,在監(jiān)管力度及規(guī)范性方面層次較低。

英國(guó)通過(guò)發(fā)布《數(shù)據(jù)倫理框架》引導(dǎo)政府和公共部門(mén)合理使用數(shù)據(jù),鼓勵(lì)數(shù)據(jù)使用者有責(zé)任地創(chuàng)新。該框架總體原則包括透明度、問(wèn)責(zé)制、公平性等方面的內(nèi)容,規(guī)定了直接或間接使用數(shù)據(jù)的人,規(guī)定在數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、分析及共享過(guò)程中要遵循框架的核心要求,同時(shí)指出在數(shù)據(jù)使用過(guò)程中,要遵守法律和準(zhǔn)則、及時(shí)審查數(shù)據(jù)的質(zhì)量和局限性等[33]。歐盟委員會(huì)于2008年成立罕見(jiàn)病國(guó)家計(jì)劃開(kāi)發(fā)歐洲項(xiàng)目(EUROPLAN),以幫助各成員國(guó)建立各國(guó)的罕見(jiàn)病國(guó)家計(jì)劃,其中就包含罕見(jiàn)病的合理定義、編碼和目錄以及罕見(jiàn)病相關(guān)數(shù)據(jù)的收集等內(nèi)容。各國(guó)在制定相應(yīng)國(guó)家計(jì)劃的時(shí)數(shù)據(jù)收集及利用均制定了相應(yīng)的措施,以保證數(shù)據(jù)登記的可持續(xù)性及數(shù)據(jù)質(zhì)量[34]。

呼吁從國(guó)家層面建立罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集及管理機(jī)制的相關(guān)政策。通過(guò)國(guó)家層面的罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)登記平臺(tái),制定全國(guó)性罕見(jiàn)病調(diào)查制度,建立全面的國(guó)家級(jí)罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)庫(kù)[35]。同時(shí)建立罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)共享機(jī)制,既保證數(shù)據(jù)的安全性、患者的隱私權(quán),又要推進(jìn)罕見(jiàn)病相關(guān)研究的開(kāi)展。

綜上所述,隨著罕見(jiàn)病研究及管理工作的不斷推進(jìn),建立完善的罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)庫(kù)成為加快罕見(jiàn)病研究進(jìn)程的基礎(chǔ)。倫理學(xué)規(guī)范既是保障罕見(jiàn)病患者的權(quán)益的重要手段,也是指導(dǎo)罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集工作的道德準(zhǔn)則。在罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集過(guò)程中,應(yīng)嚴(yán)格遵守公正原則、不傷害原則、尊重原則、共享原則及法治化原則,為罕見(jiàn)病患者提供一定的權(quán)益保障,為其診療、用藥、政策保障等提供可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。