張 智，李甲志，黃 海*

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院肝膽外科 廣西 南寧 530100；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院移植科 廣西 南寧 530000）

相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟、腹腔鏡器械的革新及手術(shù)安全性不斷提高，腹腔鏡手術(shù)已在外科的各個(gè)領(lǐng)域得到認(rèn)可及廣泛應(yīng)用。然而，目前國內(nèi)腹腔鏡外科手術(shù)教學(xué)尚無規(guī)范的教學(xué)大綱，導(dǎo)致腹腔鏡技能操作規(guī)范化教學(xué)普遍相對薄弱。臨床上許多年輕外科醫(yī)生缺乏有效的技能培訓(xùn)，造成術(shù)中操作不熟練、不規(guī)范，難以跟上新時(shí)代微創(chuàng)外科發(fā)展的步伐。因此，改善現(xiàn)有的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)模式，提高腹腔鏡教學(xué)培訓(xùn)效率和質(zhì)量，對于腹腔鏡微創(chuàng)外科醫(yī)生培養(yǎng)具有重要意義，同時(shí)也是解決臨床醫(yī)療質(zhì)量和安全問題的關(guān)鍵所在。近年來，Peyton 教學(xué)法在國外醫(yī)學(xué)教學(xué)中取得了明顯成效[1]，但目前國內(nèi)未見有采用該方法進(jìn)行腹腔鏡操作技能教學(xué)的報(bào)道。本研究利用Peyton 教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，探討其在腹腔鏡基礎(chǔ)技能操作教學(xué)中應(yīng)用的有效性及科學(xué)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年1 月至2023 年2 月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院50 名實(shí)習(xí)生為研究對象。隨機(jī)數(shù)字表分為試驗(yàn)組和對照組，每組各25 人。試驗(yàn)組采用Peyton 四步教學(xué)法講授教學(xué)，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法講授教學(xué)。兩組學(xué)生性別、年齡、教學(xué)前理論成績差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 試驗(yàn)組與對照組學(xué)員一般情況比較

1.2 培訓(xùn)模擬器

采用LAPGAMED 腹腔鏡操作訓(xùn)練系統(tǒng)。該模擬器包括操作臺、電腦教學(xué)終端機(jī)、折疊模擬訓(xùn)練箱、影像系統(tǒng)等。其中，影像系統(tǒng)包括3D縫合模塊、器官吻合模塊、基礎(chǔ)訓(xùn)練模塊。

1.3 教學(xué)方法

1.3.1 對照組

培訓(xùn)前通知學(xué)員預(yù)習(xí)相關(guān)知識。帶教老師集中講授腹腔鏡操作理論知識：腹腔鏡外科優(yōu)點(diǎn)、腹腔鏡相關(guān)腹部解剖、手術(shù)方式、術(shù)中操作注意事項(xiàng)。課上觀看手術(shù)操作視頻。理論培訓(xùn)結(jié)束后，老師開始演示腹腔鏡相關(guān)技能操作技巧和細(xì)節(jié)。培訓(xùn)技能操作內(nèi)容包括4 個(gè)模塊：精準(zhǔn)夾豆（訓(xùn)練手眼協(xié)調(diào)能力），剪切紙片訓(xùn)練（訓(xùn)練雙手協(xié)助能力）、縫合（訓(xùn)練施夾、空間感，眼-手協(xié)調(diào)能力）、打結(jié)（訓(xùn)練抓-鉗夾，雙手協(xié)助能力）。隨后學(xué)員自行練習(xí)腹腔鏡相關(guān)操作，老師在旁檢查指導(dǎo)。

1.3.2 試驗(yàn)組

培訓(xùn)前通知學(xué)員預(yù)習(xí)相關(guān)知識，課程中采用經(jīng)典Peyton 四步教學(xué)法。①示范：教師以正常語速講解并進(jìn)行精準(zhǔn)夾豆、剪切紙片訓(xùn)練、縫合、打結(jié)的操作示范。示范操作過程中，教師不做任何過程性解釋。學(xué)生在旁觀看教師的操作并進(jìn)行學(xué)習(xí)和思考。②解構(gòu)：教師重復(fù)上述4 個(gè)模塊操作示范，并詳細(xì)描述和解釋每個(gè)操作模塊必要的子步驟，此過程不涉及學(xué)生提問。③理解：教師進(jìn)行第3 次操作，操作過程中，學(xué)生在旁對每個(gè)操作關(guān)鍵步驟進(jìn)行描述和解釋。此過程可充分發(fā)揮學(xué)生的自主能動(dòng)性，學(xué)生可以指導(dǎo)教師進(jìn)行操作，如發(fā)現(xiàn)學(xué)生理解有錯(cuò)誤，教師及時(shí)反饋及糾正。④演示、執(zhí)行：學(xué)生獨(dú)立完成精準(zhǔn)夾豆、剪切紙片訓(xùn)練、縫合、打結(jié)整個(gè)操作，教師在這個(gè)過程中注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，糾正不正確的操作。

1.4 教學(xué)成果考核與評估

本次培訓(xùn)通過理論及技能操作考試成績和問卷調(diào)查來評估兩種教學(xué)方式的教學(xué)效果。理論考試主要針對外科腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)理論知識，考試分值設(shè)定采取百分制計(jì)分。技能操作考試（5 min）包括：夾豆數(shù)量、剪切紙片數(shù)量、縫合打結(jié)的個(gè)數(shù)。問卷調(diào)查采用Likert 量表，內(nèi)部一致性信度Cronbach＇s 系數(shù)為0.6―0.8[2]。問卷調(diào)查內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)積極性、理論知識掌握程度、教學(xué)滿意度。問卷每個(gè)項(xiàng)目滿分5 分，分為“優(yōu)5 分”“良4 分”“一般3 分”“差2分”“很差1 分”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，試驗(yàn)組和對照組的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組與對照組學(xué)員一般情況比較

結(jié)果如表1 所示：兩組學(xué)員性別、年齡及教學(xué)前理論成績差異均無顯著性（P>0.05）。

2.2 試驗(yàn)組和對照組腹腔鏡技能操作比較

結(jié)果如表2 所示：5 分鐘內(nèi)試驗(yàn)組精準(zhǔn)夾豆、剪切紙片、縫合打結(jié)的成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 試驗(yàn)組和對照組腹腔鏡技能操作比較表

2.3 試驗(yàn)組和對照組教學(xué)效果比較

為評估對兩種教學(xué)方式對學(xué)員的教學(xué)效果，統(tǒng)一進(jìn)行外科腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)理論知識考試。和對照組相比，試驗(yàn)組的學(xué)習(xí)積極性、理論知識掌握程度、教學(xué)滿意度均顯著提高（P<0.05）。見表3。

表3 試驗(yàn)組和對照組問卷調(diào)查比較

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)外科理念已被各臨床外科普遍認(rèn)同和大力推廣。在21 世紀(jì)臨床外科教學(xué)中，外科醫(yī)生微創(chuàng)技能訓(xùn)練周期較長，難以滿足工作的需求。因此，有學(xué)者建議高等醫(yī)學(xué)院應(yīng)逐步將腹腔鏡技能培訓(xùn)納入本科醫(yī)學(xué)生的教學(xué)，這對提高年輕外科醫(yī)生腹腔鏡操作技能、縮短學(xué)習(xí)曲線具有重要意義[3]。目前國內(nèi)許多腹腔鏡教學(xué)培訓(xùn)中心采用“填鴨式”教學(xué)模式灌輸理論知識及技能操作，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高，導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線長，技能掌握速度緩慢[4]。

1998 年，Peyton 首次提出Peyton 四步教學(xué)法適用于醫(yī)學(xué)教育，該教學(xué)方法有以下優(yōu)點(diǎn)：

①角色互換激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性。

Peyton 教學(xué)方法通過角色互換，讓學(xué)生充當(dāng)教師角色進(jìn)行授課和思考問題，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的分析思維能力，鍛煉學(xué)生的語言表達(dá)能力[5]。

②解構(gòu)―理解步驟有利于醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)掌握臨床基本技能。

近年來，國外許多醫(yī)學(xué)教育學(xué)者認(rèn)為Peyton教學(xué)方法是一種有效的教學(xué)方式，在多個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域取得了讓人滿意的教學(xué)效果，值得在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用和推廣[6]。研究顯示，Peyton 教學(xué)方法可加深學(xué)生對心臟聽診各步驟的理解，提高培訓(xùn)效率[7]。Sturm 等[8]通過Peyton 教學(xué)方法培訓(xùn)帶旋轉(zhuǎn)功能的根管治療儀器獲得比傳統(tǒng)教學(xué)方法更好的教學(xué)效果。此外，在新冠肺炎流行期間，Peyton 教學(xué)方法結(jié)合視頻教學(xué)顯著提高護(hù)理人員穿脫防護(hù)服的培訓(xùn)效果[9]。Nourkami 等[10]在新生兒生命支持訓(xùn)練中再次證明Peyton教學(xué)方法提高臨床技能培訓(xùn)的效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法的。一項(xiàng)前瞻性研究采用Peyton 教學(xué)方法進(jìn)行縫合和打結(jié)外科基本技能的培訓(xùn)，良好的教學(xué)效果獲得了學(xué)員和輔導(dǎo)老師的高度認(rèn)可[11]。

經(jīng)典Peyton 四步教學(xué)法中的解構(gòu)―理解步驟是醫(yī)學(xué)生對自己的思維過程進(jìn)行再認(rèn)識的檢驗(yàn)，促進(jìn)長期記憶的形成，對臨床技能的學(xué)習(xí)掌握起到關(guān)鍵作用。本研究結(jié)果顯示，在培訓(xùn)對象基線水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況下，與傳統(tǒng)模式教學(xué)成果相對比，Peyton 教學(xué)方法能夠更好、更高效地提高學(xué)生的腹腔鏡精準(zhǔn)夾豆、剪切紙片、縫合打結(jié)的技能操作水平，且學(xué)習(xí)積極性、理論知識掌握、教學(xué)滿意度也獲得提高。本研究結(jié)果與Balafoutas 等[12]關(guān)于Peyton 教學(xué)方法在婦科住院醫(yī)師腹腔鏡技能培訓(xùn)的研究結(jié)論相似。

綜上所述，Peyton 教學(xué)模式在腹腔鏡操作技能培訓(xùn)中的應(yīng)用是有效的，并且有一定的科學(xué)性。此外，實(shí)際應(yīng)用中如能根據(jù)具體小組教學(xué)情況借助視頻和媒體，并進(jìn)行改良，有望取得更好的教學(xué)效果，這對青年外科醫(yī)生快速有效提高個(gè)人操作能力有重要意義。因此，在條件允許的情況下，Peyton 四步教學(xué)法可以在醫(yī)學(xué)院多個(gè)專業(yè)教學(xué)中積極推廣。