文/舒勤琴 同濟大學附屬上海市第四人民醫(yī)院急診監(jiān)護室護士長、主管護師

案例故事：生死命懸一線，祭出終極武器：ECMO

最近，李阿姨在“二陽”后出現(xiàn)感冒癥狀，她沒太重視，還熬夜搓了一晚麻將。三天后的凌晨，她自感胸痛憋悶，起床喝水后，突發(fā)意識喪失倒地。女兒判斷媽媽沒有了心跳呼吸后，立即呼叫120，同時持續(xù)為她實施心肺復蘇（CPR）。

10分鐘后，救護車到場，李阿姨首次心電圖為一條直線，立即予以氣管插管并接力CPR，約15分鐘后送達急診搶救室。心電圖提示頻發(fā)室速，經(jīng)檢查診斷為暴發(fā)性病毒性心肌炎，這是心肌炎中最危急的類型，罕見，但死亡率高達80%！如不及時救治，隨時有猝死的風險。

此時，李阿姨心功能急速衰竭，雖經(jīng)極力搶救，但心臟射血分數(shù)幾乎測不出（正常50%~70%），心源性休克進行性加重，各種維持生命體征的藥物已用達極限，仍難以維持血壓。心臟彩超顯示：心臟呈蠕動狀態(tài)，隨時有停跳的風險，可謂命懸一線！

急診重癥醫(yī)學科（EICU）迅速展開多學科專家會診，經(jīng)專家們分析評估后，向家屬提出了實施終極治療手段——ECMO。在這個生死攸關(guān)的當口，李阿姨的家屬能否作出正確或沒有遺憾的選擇？

作為李阿姨的家屬，當下唯一需要的是用理智確定接下來的解決辦法。李阿姨的女兒沒有一絲猶豫地簽了字，她說：“我選擇相信醫(yī)生。醫(yī)生的決策也許不是百分之百完美，既是患者的風險，也是醫(yī)生的風險，那么就賭一把吧”。

ECMO真的能逆轉(zhuǎn)生死嗎

在新冠肺炎疫情期間，ECMO技術(shù)作為重癥患者最后一根“救命稻草”，讓很多重癥患者得以生存。也讓我國新冠肺炎的治愈率在全世界都達到了頂尖水平。

E C MO 中文名叫“體外膜肺氧合”，也有人把它叫做“魔肺”。它其實就是一整套的人工心肺機。驅(qū)動泵相當于人體的心臟，氧合器相當于人體的肺，分別負責為血液循環(huán)提供動力和氣體交換的功能。簡單來說，E C MO利用人工心從人體中泵血，將靜脈血引到機器中，人工肺將氧氣加入血液中，同時去除二氧化碳，然后將充滿氧氣的血液再送回身體。

ECMO分為VV（靜脈到靜脈）和VA（靜脈到動脈）兩種模式：前者輔助呼吸，而后者將血液氧合以后泵回動脈，繞過心臟和肺。這就使得這兩個器官尤其是當心肺都“罷工”時，ECMO可以同時輔助呼吸與血液循環(huán)。因此，它也被稱為體外生命支持技術(shù)，其能夠在一定時間內(nèi)替代我們的心肺功能，讓心臟和肺得到充分休息。說白了，就是首先得想方設法讓你“活”下來，醫(yī)生的其他“十八般武藝”才有機會用得上。

哪些疾病適合做ECMO

那么哪些疾病適合做ECMO呢？過去，一些被判為回天乏術(shù)的疾病，如暴發(fā)性病毒性心肌炎，病毒性肺炎引起的大白肺、致死性哮喘等，在疾病最危重的階段，用EC MO輔助后等待幾天，致病因素解除了，心肺功能逐漸恢復了，生存率會比較高。比如心臟移植手術(shù)、大面積急性心肌梗死需要緊急做心臟支架等，ECMO可以為這類高危復雜手術(shù)保駕護航。

過去，心跳呼吸停止，心肺復蘇達到一定時長，便被宣告死亡。如今用上ECMO以后，能為這些原本100%會死亡的患者，挽回30%~40%的生存概率。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，ECMO救治嚴重心肺功能衰竭患者的院內(nèi)生存率約41.4%，看起來似乎并不樂觀，因為很多時候EC MO等于最后的機會，它的寶貴之處是為整個救治提供一個黃金時間窗，讓醫(yī)生有機會從“鬼門關(guān)”搶人，因此，這個比例其實還是極其震撼的。

ECMO沒有絕對的禁忌證，需要有經(jīng)驗的醫(yī)生全面評估臨床風險和患者獲益。一些ECMO預后不良相關(guān)的因素，被認為是相對禁忌證，包括：合并不可逆的疾病或重要臟器衰竭、存在抗凝禁忌、急性主動脈夾層、周圍大血管解剖畸形或者病變無法置管等。

這么“牛”的救命技術(shù)，普通百姓用得起嗎

由于國外在這方面發(fā)展得比較早，很多核心技術(shù)都被他們壟斷，導致費用高昂，設備稀缺。EC MO機器不是插上電就能用的，上機需要一套高技術(shù)耗材，價格在3~5萬。一般情況下，整個治療周期至少要準備15萬左右的費用。

除第一天的上機耗材，其余治療費大部分可以納入醫(yī)保范圍。2 02 3 年1月，首個國產(chǎn)E C MO設備及耗材獲批上市，這標志著中國成為世界上第四個可以獨立制造該設備的國家。國產(chǎn)化后的花費有望大幅下降，讓費用不再成為影響決策的一個重大因素，讓更多的患者能有機會按下生命的“重啟鍵”。

《成人體外心肺復蘇專家共識2023版》中推薦C PR 持續(xù)4 0 分鐘以內(nèi)實施E C MO，早期啟動ECMO可改善患者的臨床結(jié)局。所以是否決定使用ECMO還是需要綜合患者的病情及家庭情況來選擇，如果必須做，則越早越好。

ECMO雖是“利器”，但不是“神器”。危重患者的救治是一個體系，而不是某一項技術(shù)或某一兩個“神人”就能把命救回來，ECMO技術(shù)只是這個體系中的一部分，它為患者提供了生存的可能。開展ECMO的難度不在于設備的先進性，而在于操作的人，一旦使用ECMO，就需要醫(yī)護團隊對患者、機器進行24小時全天候的密切觀察。

總結(jié)：每一次ECMO都是一場愛與信任的雙向奔赴

ECMO是一把“雙刃劍”，成功上機只是第一步，在治療過程中，還有一關(guān)又一關(guān)的“坎”要過。如怎樣避免導管在體內(nèi)造成相關(guān)感染，如何合理使用抗凝保證血液循環(huán)中不形成血栓又不至引發(fā)出血，如何控制每天的血液流量等，都非?？简炚麄€醫(yī)護團隊的能力與經(jīng)驗。

每一次E C MO 都是一場愛與信任的雙向奔赴，患者家屬的理解和支持，是醫(yī)護最大的動力。當醫(yī)生提出使用ECMO，就意味著所有醫(yī)護下定了決心和患者共進退；也意味著整個醫(yī)療團隊，需要付出一百二十分的努力，最后搏一把，擔負起更大的責任！