文/張仕凱 上海開元骨科醫(yī)院骨科主治醫(yī)師

指導專家/付青格 長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科主任醫(yī)師，碩士研究生導師

案例故事：拖到脊椎弱不禁風

已至天命之年的趙先生仍舊感覺自己年富力強，他在企業(yè)中身居重要崗位，每天工作十來個小時都是家常便飯。他常說，延遲退休政策出不出臺，他至少還能奮斗十年。話雖如此，每日批閱文件、大會小會連軸開，讓他的腰已經(jīng)感到了“生命無法承受之重”，不時出現(xiàn)難以忍受的酸痛。對于這些身體上的異樣，趙先生總是選擇默默承受。一方面工作那么緊張，根本抽不出時間去治療調(diào)養(yǎng)；另一方面生性要強的他還盼望著在退休前更進一步，不想給上級留下身體不好的印象。

半年前，趙先生發(fā)現(xiàn)下肢發(fā)麻的情況越發(fā)頻繁，以往泡個熱水澡，做個按摩，睡一覺就能緩解的酸麻，現(xiàn)在往往要持續(xù)幾天甚至一兩個星期。妻子幾次催著趙先生去醫(yī)院就診，可他總以工作忙沒時間為由推脫。有一次妻子請好假、掛好號，專門陪趙先生去醫(yī)院，車都開到醫(yī)院附近了，一個緊急電話又把趙先生叫回去開會，氣得妻子發(fā)誓不再管他了。此時的腿部酸麻還沒有影響趙先生的工作節(jié)奏，反正上下班出門辦事都開車，一天都走不了幾步路。至于上廁所，趙先生也用少喝水的方式，減少來回行走的次數(shù)來克服。

最近的一天，趙先生突然發(fā)現(xiàn)腿部的感覺變得非常微弱，行走變得非常困難。這時他才急忙求妻子開車帶他去醫(yī)院，一番檢查過后，醫(yī)生說趙先生的腰椎間盤突出非常嚴重，對神經(jīng)根造成了嚴重壓迫，這就是導致下肢癥狀的原因。但此時手術(shù)治療難度非常大，預后也不理想，醫(yī)生說：“半年前出現(xiàn)癥狀你不來治療，半個月前癥狀嚴重也不治療，現(xiàn)在神經(jīng)根已經(jīng)嚴重受損，不手術(shù)的后果必然是下肢癱瘓，但手術(shù)又難度大、風險高。而且即便手術(shù)成功，也需要經(jīng)過長期的康復訓練，才能恢復正常行走?！贬t(yī)生讓趙先生夫妻好好考慮，有時坐輪椅生活也是一種選擇。面對這樣的診斷，趙先生感到非常懊悔。

腰椎間盤手術(shù)，晚做不如早做

相信大家都聽說過早診斷、早治療，但不知為何，到了腰椎手術(shù)時就顧慮重重。腰椎貫穿人體上下，是非常重要的一環(huán)，損傷會帶來嚴重問題。因此手術(shù)前，醫(yī)生會對患者癥狀進行評估，嚴格把握適應證。

根據(jù)腰椎間盤突出癥治療的相關(guān)專家共識，介入和微創(chuàng)治療的適應證為有神經(jīng)根受壓癥狀和體征陽性、CT和MRI檢查證實腰椎間盤突出、保守治療4~6周無效等。一般而言，突出的髓核組織過多，壓迫硬囊膜50%；椎間盤出現(xiàn)廣泛退行性病變，及椎間隙明顯狹窄；有馬尾神經(jīng)壓迫癥狀等的患者，可以進行手術(shù)。

腰椎間盤突出癥的原因在于髓核及腰椎間盤組織對周圍韌帶及神經(jīng)根的壓迫，導致腰部及下肢疼痛。手術(shù)就是通過各種方式縮減髓核及組織，解除其對周邊的壓迫，因此很多患者手術(shù)后就能感到癥狀明顯改善。通常，腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的預后與手術(shù)選擇的時機有相關(guān)性，如腰突癥病程時間較長，神經(jīng)受壓迫嚴重甚至受損，預后相對較差。因為通過手術(shù)解壓后，受損的神經(jīng)和肢體功能仍需要花很多時間進行康復。

因此，選擇適當?shù)氖中g(shù)時機，不要拖延，對避免嚴重的后遺癥來說非常重要。

手術(shù)分為開放及微創(chuàng)兩種

目前腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療大體可分為開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩種，其適應證有一定差別。開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，但相對而言手術(shù)視野更清晰，椎間盤組織的消減比較直觀。如果患者同時伴有椎體滑脫等結(jié)構(gòu)性問題，需要完全摘除腰椎間盤組織，放置融合器的，只能選擇開放手術(shù)方式。這種方式由于完全去除組織，通過融合器連接上下兩節(jié)椎體，這一位置腰突復發(fā)的概率則為零。另外，多節(jié)椎體出現(xiàn)癥狀的，有時也必須做開放手術(shù)。

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)包括消融手術(shù)和孔鏡椎核摘除等，其創(chuàng)傷小，患者恢復快，大部分術(shù)后當天可站立行走，第二天即可出院。椎間孔鏡髓核摘除術(shù)就是將原本開放的手術(shù)微創(chuàng)化，在孔鏡下進行，患者僅需局部麻醉；消融手術(shù)則有激光消融、臭氧消融、射頻消融等幾類，在臨床上都較常使用。

控制體重、不久坐，減少腰突癥復發(fā)

微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥包括血管損傷、神經(jīng)損傷和感染，但發(fā)生率較低，其中神經(jīng)根損傷罕見，局部麻醉下可以避免，換言之，絕大多數(shù)患者不用擔心手術(shù)本身會使癥狀更嚴重；術(shù)后復發(fā)也是很多患者擔心的，毋庸諱言，微創(chuàng)手術(shù)有時并不能完全摘除椎間盤，術(shù)后確實存在復發(fā)的可能，但如果嚴格把握適應證，特別排除有多節(jié)錐體問題和結(jié)構(gòu)性問題的患者，復發(fā)的概率并不高。

為減少復發(fā)，腰突癥患者術(shù)后要注意改變不健康的生活方式，減少相關(guān)誘發(fā)因素。首先，對于體重較大的患者，應注意減重，以減輕機體本身對腰椎的壓力。其次，要改變久坐的習慣，每隔半小時到1小時應站立活動幾分鐘；當坐著或站立時，應保持腰部挺直，避免彎腰駝背；使用符合人體曲線的座椅和床墊，幫助維持自然脊柱曲線；如果需要長時間站立，可以嘗試交替把重心放在雙腿上，減輕對腰椎的負荷。最后，要盡量避免負重及重體力勞動。此外，通過鍛煉和加強腰部和核心肌群，可以增強腰椎的穩(wěn)定性和支撐力。適當?shù)倪\動包括腹部和背部肌肉的鍛煉，如腹肌收緊、背部伸展和核心穩(wěn)定性訓練等。

醫(yī)生總結(jié)

60%~80%的人群曾出現(xiàn)過腰腿痛，復發(fā)率為60%~85%，其中35%為腰椎間盤突出癥，因此出現(xiàn)罹患腰突癥的概率很高。為了避免影響工作和生活，應及時診斷治療，每隔3個月到半年復查。應當手術(shù)干預時也不要遲疑，以免導致嚴重后果。